Fédération Française de Psychiatrie
Psydoc-France

The evolution of opiates substitute in France

2nd National Drug Treatement Conference, London, 2004 

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   Dr. Dan VELEA


Retour à l'héroïne

OVERDOSE

L'overdose se caractérise par
:
Des troubles de conscience : un coma profond, aréactif, témoigne d'une hypoxie cérébrale qu'il faut traiter d'extrême urgence ou bien d'une association traumatique ou toxique (psychotropes) ;
Un myosis serré en « tête d'épingle » (pupilles ponctiformes) ; il manque en cas d'anoxie cérébrale prolongée ; Une dépression respiratoire (bradypnée < 14 cycles/min) pouvant conduire à l'arrêt cardiaque anoxique ;
OAP – œdème aigu pulmonaire – par surcharge pulmonaire ; se manifeste par une bradypnée extrême, salive rose aérée et à l’auscultation pulmonaire des râles montants ;
Hypotension, collapsus, choc cardiogénique par atteinte myocardique toxique, hypothermie, rhabdomyolyse ; 
Pneumopathie d'inhalation ;
Convulsions

Traitement de l’OD à l’héroïne : 
Le traitement consiste en mesures de réanimation et de remplissage et un traitement spécifique par antagoniste. 
Assurer la liberté des voies aériennes soit par une subluxation mandibulaire soit  par la pose d’une canule de Guedel ; 
Dans certaines situations (score de Glasgow < 9 ou patients ayant subi un traumatisme cranio-facial), il faut intuber le patient ; toujours rechercher une hypoglycémie qui pourrait expliquer le coma.

Score de GLASGOW

OUVERTURE DES YEUX

REPONSE VERBALE

MEILLEURE REPONSE MOTRICE

4. spontanée

5. orientée

6. obéit à l’ordre verbal

3. au bruit

4. confusesigne DTS

5. orientée le mouvement de flexion tend à faire disparaître la cause de la douleur

2. à la douleur

3. inapropriéemots compréhensible, mais conversation impossible

4. évitementpas de réponse orientée mais flexion des coudes

1. jamais

2. incompréhensiblegeignements, grognements

3. en flexiondécortication (flexion lente de l’avant-bras et du poignet avec extension des membres inférieures)

 

1. jamais

2. en extensiondécérébration (extension des bras, des poignets et des membres inférieurs avec au maximum opistotonus)

 

 

1. rien

On rajoute les valeurs pour calculer le score :
15 = examen neurologique normal
8 à 13 = somnolence, confusion, stupeur
3 à 7 = coma

   Oxygénation au masque ou après intubation

   Pose  de deux voies veineuses par cathlon 16 ou 18 – une voie de remplissage par G 5% et une voie garde-veine. Le remplissage en urgence peut s'effectuer avec des gélatines fluides modifiées ou des hydroxy-éthyl-amidons. Les médicaments utilisés habituellement sont la dobutamine et la dopamine. L'adrénaline est intéressante quand vasoplégie et défaillance myocardique sont associées ;

   La naloxone (Narcan®) a radicalement changé le pronostic des overdoses. C’est l’antagoniste pur, spécifique et compétitif des opiacés, dénué de tout effet agoniste (donc sans effet dépresseur respiratoire). Conduite du traitement : injection en IV lente, de 0,1mg par 0,1mg (jusqu'à 0,4mg) en surveillant la fréquence respiratoire afin d’obtenir une ventilation efficace (fréquence > 14 c/mn), mais pas un réveil du patient : risque d’agressivité et de refus de traitement. La conduite du traitement est strictement symptomatique et à apprécier en fonction de la fréquence respiratoire et de l’état de conscience du patient. En fonction de ces éléments, on injecte  par la suite 0,1mg-0,2mg toutes les minutes afin d’obtenir  et de maintenir une fréquence respiratoire de 12 à 14/mn. Le Narcan® ayant une demi-vie courte, il faudra éviter un réveil trop brutal du à une utilisation trop rapide ou trop massive pouvant même entraîner un syndrome de sevrage, avec une fuite du patient. L’effet rapide du Narcan® peut nous induire en erreur – l’arrêt trop précoce du traitement. Le risque de rémorphinisation par une libération prolongée des opiacés après l’arrêt du Narcan® se manifeste par une dépression respiratoire secondaire.

   En cas d’hospitalisation il faut maintenir une voie veineuse : Glucose 500, Vit B1-B6 : 250 mg et injection du Narcan® : 5 ampoules en 5 à 8 heures, débit réglé en fonction de la fréquence respiratoire.

Les convulsions doivent être traitées rapidement ; les benzodiazépines sont le plus souvent efficaces : diazépam (Valium®), 10 à 20 mg en injection intraveineuse lente chez l'adulte, 0,2 à 0,5 mg/kg chez l'enfant, clonazépam (Rivotril®), 1 mg en injection intraveineuse lente à renouveler chez l'adulte, ou en perfusion continue jusqu'à l'arrêt des crises ; le thiopental (Nesdonal®), barbiturique d'action rapide, peut être également utilisé : dose de charge de 3 à 5 mg/kg (250 à 500 mg en pratique chez l'adulte) en injection intraveineuse très lente (en surveillant la fréquence cardiaque et la pression artérielle), suivie d'une perfusion continue de 2 à 3 g par 24 heures à la seringue électrique. L'utilisation des barbituriques impose une intubation préalable. L'efficacité du traitement des convulsions doit être confirmée par un EEG montrant la disparition des crises électriques.

Formes particulières d’overdoses :

L'overdose à la méthadone se caractérise, du fait de la cinétique du produit, par un temps de latence de plusieurs heures entre l’ingestion du produit et l’apparition des premiers symptômes. La demi-vie longue de la méthadone (24 à 36h) nécessitera une prescription et un suivi de plus longue durée que dans le cas de surdose par héroïne. L’effet cumulatif entre la prise d’héroïne et de méthadone est difficilement gérable.

L’overdose par dextropropoxyphène  (Antalvic
®) existe et se caractérise par un tableau clinique particulier où les convulsions sont fréquentes de même que le risque de collapsus cardio-vasculaire.

On note également que le risque de convulsions est très présent dans les overdoses par « brown-sugar »  (association héroïne + strychnine) et répondent bien à un traitement par diazépam (Valium
®).

Un cas complètement particulier est représenté par l’ingestion des sachets d’héroïne par crainte des poursuites légales. Dans certaines situations les sachets peuvent se rompre, avec  un risque augmenté d’OD. Dans ces cas il faut pratiquer d’urgence un lavage gastrique et une radiographie : abdomen sans préparation à la recherche d'un portage intradigestif. Ce risque doit faire proscrire toute manœuvre susceptible de rompre l'emballage. Chez les  porteurs intradigestifs il faut prescrire un laxatif doux.

Naloxone (Narcan®)
C'est l'antagoniste pur, spécifique et compétitif, des opiacés, dénué de tout effet agoniste (donc sans effet dépresseur respiratoire) : il antagonise les effets dépresseurs des opiacés mais n'a aucune action sur certains de leurs effets stimulants (excitation, convulsions).

Indications :

Aide au diagnostic étiologique des comas toxiques : 0,4 mg en IV lent à répéter à intervalle de 3 min ; un coma profond résistant  à 5 ampoules de Narcan® (2 mg) n'est pas opiacé

Traitement de la dépression respiratoire des intoxications aiguës par les opiacés : injection en IV lent, 0,1 mg par 0,1 mg pour obtenir une ventilation efficace (fréquence respiratoire > 14 c/min), mais pas un réveil (risque d'agressivité et de refus des soins). On doit préférer chaque fois que possible l'oxygénation et l'assistance respiratoire

Dépressions néo-natales d'origine morphinique

Contre-indications :

Hypersensibilité connue à la naloxone.

Présentation :

Ampoule de 0,4 mg à diluer dans 10 ml d'eau pour préparation injectable

Effets secondaires :

Nausées, vomissements à fortes doses

  Chez les sujets atteints d'affections cardio-vasculaires : risque de tachycardie, hypertension artérielle, trouble de l'excitabilité cardiaque, OAP

Possibilité de sevrage aigu chez les sujets en état de dépendance aux opiacés