Les Professionnels

Le déploiement de la psychiatrie vers le champ de la santé mentale se fera avec les professionnels

 

Le constat

« Malaise en psychiatrie ! Malaise chez les psychiatres[1] » !

« La crise de la psychiatrie, c’est avant tout la crise des psychiatres ![2] »

« Quelle psychopathologie faut-il pour intégrer la nouvelle donne pharmacologique ? [3]» et nous ajoutons : la nouvelle donne sociale et psychothérapique?

 

Les principes d’organisation et les formations des professionnels ne correspondent plus aux évolutions sociales, ils sont vieillissants et sclérosés. Les formations initiales et/ou continues n’ont pas supprimé l’isolement des métiers de la santé mentale. La réalité médicale, psychologique et sociale de l’homme, l’évolution des concepts, des techniques, de l’expression des besoins posent avant tout le problème d’une redéfinition des formations, des métiers et des statuts puisqu’il paraît manifeste que les compétences des uns et des autres sont utilisées de manière inadéquate. « Le sujet est-il toujours l’objet de la psychiatrie ? » s’interroge à longueur d’ateliers un récent congrès de psychiatrie !

 

L’enfermement intégral dans le soin entraîne globalement une ignorance des dispositifs adjacents qui apparaissent trop souvent étrangers, exclus et rejetés comme autres dans ce travail et dans la dignité de ce qui est produit. Ce décloisonnement est aussi une obligation future de la santé mentale. On se heurte surtout à la timidité ou aux limites des professeurs français en ce qui concerne la dimension sociale. Mais un enseignement calqué sur la sociologie serait également incomplet.

 

Comment ne pas constater que la pensée psychiatrique française est ici en plein recul ? Comment ne pas constater que l’on ne veut plus, que l’on ne sait plus tendre la main aux professionnels des pays francophones (au moins) ? Comment ne pas constater que, sous prétexte que l’on a tant à faire aujourd’hui en France, on se replie dans un hexagonisme frileux, dans l’ignorance des évolutions de nos voisins européens dans ce domaine ? La conséquence est nette, l’enrichissement réciproque dû aux échanges et aux voyages professionnels se tarit.

 

Le manque de « pensée psychiatrique » en France, à commencer par le niveau universitaire, comme tout vide, aspire ce qui vient d’ailleurs. Cet ailleurs c’est l’Amérique du Nord (USA et Canada), ailleurs marqué par le business et l’argent, Amérique qu’on prend comme modèle alors que l’OMS a remis à sa place et les USA et le Canada. Ce sont toujours les mêmes qui se replient frileusement, les autres -et dans le monde entier c’est la même chose- se laissent activement corrompre.

1.    Des formations inadaptées aux évolutions sociales et aux pratiques

« Il s’est constitué au fil des années un large domaine théorico-pratique diversifié, où coexistent et se superposent, partiellement ou largement, les différents métiers de la santé mentale [4]». Aucun des acteurs actuellement sur le terrain n’est complètement formé, dans les cursus officiels, pour répondre à la réalité rappelée ci-dessus, ni les médecins, ni les psychologues, ni les travailleurs sociaux, ni les infirmiers…

Les maladies et souffrances psychiques font globalement appel à divers types de réponses sanitaires qui peuvent bien entendu se cumuler :

 

§       des réponses techniques dans le cadre d’une relation individuelle avec la personne souffrante. Ces techniques sont de différents niveaux et l’on peut grossièrement les diviser en trois grandes catégories :

1-    réponses utilisant les moyens pharmacologiques ou autres techniques issues des recherches neuro-biologiques ou génétiques, dont la prescription est de la compétence exclusive des médecins ;

2-    réponses utilisant les diverses techniques psychothérapiques (d’inspiration psychanalytique ou non) ;

3-    réponses associant les deux premières, également de la compétence exclusive des médecins ;

 

§       des réponses dans le cadre du travail en groupe, réponses faisant référence à diverses théories et modalités techniques en fonction des problèmes à traiter (thérapies familiales, psychodrames, post-traumatismes, comportementalisme…) ;

§       des réponses en direction et avec des intervenants partenaires dans les réseaux (sanitaires, médico-sociaux et sociaux) par des techniques de supervision, de groupes Balint, de formation, de réflexions institutionnelles…et des réponses plus globales par la participation des acteurs de la santé mentale aux instances de réflexion, de décision, d’organisation, de suivi et d’évaluation d’actions de dimension plus large de Santé Publique.

 

 

 

1.1      Les psychiatres

Les psychiatres sont, à l’heure actuelle, formés de manière inégale et sans doute incomplète .

 

En pratique publique, un problème majeur saute aux yeux : l’absence de formation à l’animation et la gestion d’équipe pluridisciplinaire. Où le psychiatre a-t-il appris à animer une équipe ? Nulle part ! La psychiatrie publique souffre, sur ce point, d’une double médiocrité :

 

§       l’absence de formation des psychiatres et donc leur insuffisance dans ce domaine, la notion de soins indirects est négligée, si ce n’est écartée, par les responsables.

§       la même chose en ce qui concerne l’encadrement infirmier du fait des inégalités criantes dans les écoles de cadre,

§       le télescopage catastrophique de ces deux pouvoirs sans connaissance ni volonté de dynamique institutionnelle sur le dos des utilisateurs et des personnels « non-chefs ».

 

Mais d’autres manques existent dans la formation initiale : des notions de base de santé publique, des bases solides dans les trois dimensions biologique, psychologique et sociale, l’une n’étant pas privilégiée par rapport aux autres.

 

1.2      Les psychologues cliniciens

Ils devraient être, par leur formation de base, compétents pour appliquer les techniques psychothérapiques. Toutefois, les stages compris dans leur formation de base sont très inégalement organisés, laissant trop souvent les étudiants seuls pour les trouver et s’y faire admettre. Cette mauvaise organisation allant de pair avec une inégalité des contenus et de la validation de ces stages. Leur formation initiale manque souvent aussi d’une préparation au travail en équipe et à l’exercice hospitalier.

Quant à la formation continue en 1/3 temps, si cette formule est exceptionnelle et respectable, il serait certainement juste que des contrôles soient effectués quant à la réalité des formations suivies.

1.3      Les infirmiers

Les infirmiers DE sont à ce jour, inégalement formés selon les IFSI, sur le plan de la santé mentale.

Ils assurent, en soins à temps plein ou en ambulatoire, un travail spécifique dans le cadre de suivis individuels ou de groupe, basés sur des techniques d'entretiens (accueil, accompagnement vie quotidienne, soutien et suivi à visée thérapeutique et psychothérapique.)

Mais force est de constater que :

§       la réforme des études en 1993 a considérablement diminué le volume horaire de formation en psychiatrie : actuellement 400h pour 4715h de formation

§       le réaménagement en cours des contenus de la formation initiale prévoit de diminuer les stages en psychiatrie (ainsi qu’en médecine et chirurgie)

§       le peu de connaissance et de reconnaissance de leurs pratiques professionnelles

§       l’augmentation significative des demandes faites aux infirmiers, qu'il devient de plus en plus difficile d'assumer avec la qualité requise

§       le manque d'attractivité de plus en plus flagrant de la psychiatrie pour les jeunes infirmiers. En moyenne moins de 1 étudiant sur 30 choisit cette voie à la fin de ses études.

§       la pénurie d'infirmiers constatée dans certains services de psychiatrie, qui s'aggrave de plus en plus, suivant en cela la tendance générale française et européenne.

§       la diminution progressive des « anciens » infirmiers psychiatriques, due aux départs naturels, limitant ainsi le compagnonnage et le tutorat qu'ils pouvaient mettre en place pour résoudre une partie des difficultés constatées

§       les difficultés d’adaptation actuelles en psychiatrie des jeunes infirmiers DE

De fait, de nombreux membres de la profession revendiquent la mise en place d’une spécialisation en santé mentale pour les infirmiers :

§       évoquant une recommandation européenne des 15 et 16 avril 86 qui demandait la promulgation d'une directive européenne visant à la mise en place d'une spécialisation pour les soins infirmiers en psychiatrie ;

§       affirmant que « tous les pays de l'UE qui avaient une spécialisation et l'ont abandonnée le regrettent et tous ceux qui n’en ont pas en souhaitent la mise en place. »

1.4      Les travailleurs sociaux

 

Si la pénurie commence à toucher les infirmiers elle est, par contre, chronique en ce qui concerne les travailleurs sociaux. Leur participation aux actions en santé mentale les a toujours placés, auprès des usagers, à l’interface entre le travail sanitaire et le travail social. Ils ont été parmi les acteurs importants qui ont permis à de très nombreuses personnes exclues dans les anciens asiles de sortir de ces lieux en récupérant leurs droits.

Ils sont maintenant dans une phase de diversification de leur corps professionnel (il n’y a plus seulement des assistants sociaux mais aussi des éducateurs spécialisés, des animateurs, des éducateurs techniques, des aides médico-psychologique, etc) et devant la nécessité d’une réflexion sur leurs formations, la redéfinition de leurs objectifs, de leurs rôles respectifs et de leurs fonctions dans le cadre de l’évolution de la psychiatrie vers le champ de la santé mentale.

Ils sont une partie importante de l’avenir de cette évolution de la même façon qu’ils l’ont été pour le passage de l’asile vers la psychiatrie de secteur dans les années 70-80.

 

Toutefois, les travailleurs sociaux sont incomplètement préparés au cours de leur formation initiale à la dimension santé publique de leur exercice professionnel.

 

1.5      Les médecins généralistes.

Ils sont bien souvent en première ligne et on sait qu’une part importante de leur clientèle relève de soins faisant appel à des médicaments psychotropes et/ou à des techniques psychothérapiques. Leur formation initiale les prépare très peu et mal pour ces traitements.

 

 

De ce fait il n’est pas surprenant que les prescriptions de psychotropes des généralistes soient souvent surdimensionnées, et que leur exercice de la psychothérapie soit peu qualifié.

 

1.6      Les personnels de direction

Aucune formation spécifique aux enjeux posés par l’organisation des soins psychiatriques ni à la santé mentale n’existe dans le cursus de formation des personnels de direction. Cette carence explique en partie la gestion forcément hospitalo-centriques des établissement de santé mentale ayant vocation au contraire, à fonctionner en réseau ouvert sur la cité.

 

 

2.           Une pratique de recherche inféodée et non coordonnée

 

Lorsque l’on regarde l’évolution des pratiques dans des pays comparables au notre, force est de constater qu’insensiblement les psychiatres s’orientent majoritairement vers une spécialisation dans la sphère « médicale » et dans une fonction d’experts. Ceci est également le cas en France mais, pour l’instant, dans une moindre mesure. Cette évolution, qui serait liée au libéralisme et au managed care, est soutenue par des décideurs. Il convient, selon nous, que le médecin (et en particulier le psychiatre) reste un soignant, un thérapeute et un psychothérapeute pour ce qui concerne les psychiatres. Pour la pratique publique, nous l’avons dit, le psychiatre doit animer une équipe travaillant dans la proximité des lieux de vie des patients.

 

 

Pour être bref : les tentations permanentes auxquelles sont soumis les praticiens, toutes disciplines confondues (car il n’y a pas de spécificité psychiatrique dans cette matière), en transforment quelques-uns et risquent d'en transformer de nombreux autres, en toute discrétion, en corrompus passifs.

Les pouvoirs publics se sont, depuis longtemps, désengagés du financement de la recherche en santé mentale. Ainsi, aucune unité INSERM ou CNRS n’est actuellement dédiée à ce thème. Seules quelques thématique ciblée se retrouvent, plus ou moins saupoudrées dans diverses unités (ex : le suicide ou l’Alzheimer).

 

Ce désengagement entraîne des conséquences en cascade beaucoup plus préoccupantes encore. En effet les plus engagés dans ces travaux de recherche sont obligés de se tourner vers l’industrie pour les financer. D’où, et c’est dans la nature des choses, des orientations biaisées dans le sens des intérêts à court (parfois à moyen terme) des firmes multinationales qui sont passées maîtres pour l’élaboration de stratégies commerciales subtiles. Tant dans ce domaine que dans d’autres, elles sont, actionnaires obligent, à la recherche de profits à court terme.

 

Pour progresser dans cette hiérarchie il faut publier des recherches. Le lien est donc très étroit et permanent. Qui plus est, ceux qui dirigent la recherche sont, en France, ceux qui contrôlent l’enseignement. Ceux qui dirigent l’enseignement influent sur les grandes orientations de cet enseignement.

 

Et c’est ainsi que les psychiatres qui sortent actuellement de l’Université (tendance accentuée par le numerus clausus) ont une formation incomplète, en tout cas n’ont pas de formation sérieuse sur les théories et les pratiques psychothérapiques (sauf les « brèves » moins coûteuses pour les assurances)  ni sur la santé publique, ni sur les pratiques en secteur, ni sur l’animation d’équipe, car cela n’intéresse pas l’industrie pharmaceutique.

 

Toutefois il faut noter qu'une réflexion est en cours (au sein du CNUP et de la FFP) pour revoir le contenu de la formation initiale des futurs psychiatres.

 

De même, certaines firmes pharmaceutiques développent des programmes de soins et insertion et des conseils aux usagers. Quelques-uns de ces programmes sont ambitieux et les recherches sont financées sans référence apparente aux produits fabriqués. De plus, l’industrie pharmaceutique participe fortement à l’organisation des Enseignements Post-Universitaire. Un parrainage et un partenariat honnêtes, dans lequel la part publique ne devrait plus être négligeable sont toujours possibles, mais ils nécessiteraient un encadrement plus strict visé par des organismes publics indépendants.

 

3.           Une multitude de statuts pour les praticiens hospitaliers

 

L’ordonnance instituant la multitude des statuts de praticiens travaillant dans la fonction publique hospitalière ne correspond plus aux besoins de notre temps et peut même être considérée comme un frein important pour l’évolution du système.

4.           Une répartition professionnelle inadaptée aux besoins des populations

 

La situation sur ce plan n’est pas l’apanage de la psychiatrie et y remédier doit être considéré comme une urgence nationale.

 

4.1  Les psychiatres

Nous l’avons déjà souligné : les inégalités de répartition sont flagrantes (cf. Première partie de ce rapport : « La démographie médicale »).

 

Pour la psychiatrie il faut, se rappelant que la France est le 2^ème pays au monde en nombre de psychiatres par habitant (actuellement près de 13 000 psychiatres en France), le paradoxe est frappant.

Une norme ancienne (avant que les missions de la psychiatrie publique sectorisée ne connaissent l’inflation de ces dernières années) définissait les besoins, en psychiatrie générale, à environ 1 psychiatre pour 10.000 habitants, soit 6000. Si l’on ajoute les psychiatres s’occupant particulièrement des enfants et adolescents, on obtient un effectif d’environ 8.000 praticiens pour la psychiatrie publique. Nous sommes actuellement bien en dessous de l’effectif global des psychiatres en France mais cela manifeste le déficit en psychiatres publics qui ne sont qu’un peu moins de 5.000 et dont la raréfaction est prévisible si rien ne change.

 

En effet, chaque année ne sont formés que 176 nouveaux psychiatres, ce qui ne permet pas le renouvellement des effectifs globaux existants. Ces jeunes psychiatres restent, pendant leur formation, essentiellement dans les services universitaires et se dirigent très majoritairement, à la fin de leurs études, vers la pratique « libérale », s’installant le plus souvent à proximité des universités, dans les zones fortement  urbanisées.

 

4.2. Les infirmiers

Le déficit démographique touche, au niveau européen, et ce de façon de plus en plus importante, les infirmiers. Certains pays européens ont d’ores et déjà programmé des « importations » massives d’infirmiers venant soit d’Espagne, soit de Pologne, soit encore d’Asie, pour combler rapidement ces déficits prévisibles.