Les propositions

Apprendre à travailler en réseau entre professionnels des différents champs

 

Il faut répéter le rôle essentiel de la formation.

 

Le travail en réseau suppose que les différents professionnels de chacune des filières (infirmiers, médecins, psychologues, éducateurs spécialisés, assistants de service social, enseignants...) se connaissent, apprennent à travailler ensemble, coordonnent leur action autour de projets communs. Il en est de même avec les bénévoles qui contribuent à certaines initiatives.

 

Cela va de pair avec la nécessité de former des professionnels aptes à saisir les mutations en cours, à intervenir dans des dispositifs sociaux nouveaux, à faire évoluer les pratiques. Il importe donc d'aider à la construction d'un langage commun et à la mise en synergie des savoirs, des expériences.

 

La transférabilité des compétences d’un secteur à un autre implique également de réfléchir aux ajustements nécessaires et possibles entre les pratiques. De ce point de vue, une organisation modulaire des formations qualifiantes, avec des troncs communs, mériterait d'être mise en chantier de manière plus active : à la fois par des collaborations pour les formations initiales entre les facultés de médecine d’une part, les centres de formations sociales et éducatives d’autre part. Des actions de formation continue pluri-professionnelles, comme cela se fait dans certaines régions pour l’application de la loi de lutte contre les exclusions sont des exemples à développer.

Ce chantier concerne non seulement les professionnels de la psychiatrie et de l'action sociale, mais aussi ceux de la médecine générale, de la justice, de la jeunesse et des sports, de l'Education nationale...

 

Rapprocher les cultures professionnelles

 

A l’inverse des inquiétudes exprimées par les professionnels de la psychiatrie et, de manière symétrique, par le secteur médico-social, on a vu se développer la crainte des effets non maîtrisables d’une  immigration institutionnelle de malades mentaux venant des intrusions du monde hospitalier (avec la crainte de devoir passer sous le contrôle de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation). Ceci d’autant que la psychiatrie a une très mauvaise image de marque.

Plus immédiatement, les frictions sont souvent fortes dans les institutions sociales et médico-sociales autour de la question du soin. Des témoignages en font la démonstration à propos d’un institut médico-éducatif : les conflits de pouvoir entre le personnel éducatif, le directeur et les psychiatres montrent bien, s'il en était besoin, les méfaits des replis sur les identités professionnelles de chacun[1].

 

Cette double inquiétude en miroir est fondée sur une méconnaissance réciproque très grave et tout à fait dommageable aux enfants, adolescents et adultes qui ont à la fois besoin de soins et d’un accompagnement éducatif et social. La réalité de chacun de ces deux mondes a heureusement beaucoup évolué. Encore faut-il que chaque camp accepte de découvrir l’autre, ce qui est la moindre des choses quand on s’occupe de personnes en difficulté... Dans certains cas les rencontres se développent rappelant ainsi, dans le quotidien, qu’il vaut mieux penser les modalités d’une prise en charge à partir de la personne dans sa globalité, plutôt que de procéder à l'inverse, en partant des clivages institutionnels.

Les leçons commencent a être tirées par la Protection judiciaire de la jeunesse et par les instituts de rééducation, en première ligne avec des populations « impossibles ». Le Samu social et le Réseau national souffrance psychique et précarité (RNSPP) aussi.

 

Mais le phénomène le plus intéressant est le mouvement de fond qui traverse toutes les structures, à savoir la recherche de partenariats formalisés par des conventions, de mises en réseau entre des équipes de secteur psychiatrique et des institutions sociales (CHRS notamment) et médico-sociales (IME, CAT, foyers, MAS...). Certes, l’évolution des pratiques ne se résume pas à la signature de conventions. Le travail en réseau suppose que les différents professionnels de chacune des filières (infirmiers, médecins, psychologues, éducateurs spécialisés, assistants de service social, enseignants, directions...) se connaissent, apprennent à travailler ensemble, coordonnent leur action autour de projets communs. S’il faut un cadre réglementaire pour pérenniser les collaborations et dépasser les seules empathies entre différents intervenants, il importe surtout que soit pensée la question de la coordination des actions, que les niveaux de travail en commun soient parlés et sans cesse interrogés, que la rencontre soit aussi celle de cultures différentes, donc que des formations transversales soient mises en place.

 

 

Cela suppose que l’on cesse parfois de considérer qu’une personne présentant des troubles mentaux est totalement identifiée à ces troubles. Un « psychotique », par exemple, est une personne présentant des troubles mentaux de la série psychotique, de même une personne « diabétique » ne peut se réduire à ses troubles insuliniques ou Beethoven à sa surdité.

 

Cela suppose que l’on cesse de penser a priori l’avenir des personnes et que, au contraire, on leurs permette d’élaborer, avec notre aide, des projets de vie « sans tabou ni exclusive ». La psychose, par exemple, est aussi une potentialité de l’être humain, un mode d’être au monde. Beaucoup de patients « résistent » à la réinsertion par le travail.  L’insertion n’est pas que dans le travail mais aussi par la possibilité de trouver une place dans la société.

 

Cela doit permettre aux personnes concernées par l’accession à l’autonomie maximale possible, d’utiliser leur dynamisme propre avec l’objectif de passer d’un système d’assistance à un système favorisant l’autonomie, sans négliger un possible partenariat à travers des aides personnalisées. Les bénéfices qu’elles en tirent sont le plus souvent surprenants, même si l’on veut n’en rester qu’à une évaluation strictement sanitaire.

 

Quelques réflexions très provisoires

 

§       Passer d’une prise en charge financière à la structure à une prise en charge financière à la personne qu’il s’agit de solvabiliser.

 

§       Des actions plurisectorielles devront être organisées au niveau du territoire pertinent ou bassin de santé (RTSM) et la coordination devra être faite aux niveaux départemental et régional. Le soin et l’insertion doivent être organisé au niveau du bassin de santé ou territoire pertinent.

 

§       Un dispositif qui vise à créer un « guichet unique [2]» en associant un « pilote » pour faciliter les démarches de la personne en situation de handicap, le tout financé par l’Etat, paraît une initiative très intéressante si du moins les usagers de la santé mentale y ont accès, d'où l'intérêt de la notion de handicap psychique.

§       Il est indispensable de faire évoluer la réglementation sanitaire et sociale la situation actuelle étant souvent kafkaïenne pour les adolescents et les jeunes adultes. La pédopsychiatrie prend en charge jusqu’à 16 ans et la majorité est à 18 ans. La C.D.E.S traite les dossiers jusqu’à 20 ans et le RMI n’est possible qu’à partir de 25 ans. Quel minimum garanti de ressources pour un jeune de 20 ans qui ne relève pas de l’AAH et qui est en rupture familiale ? En l’état actuel des CLI, et des CJM, tous n’en bénéficient pas, loin s’en faut.

 

§       Il ne peut suffire de compter sur les initiatives et la bonne volonté de tels ou tels. Leur participation dans les RTSM (évoqués plus haut), dans les instances départementales et régionales (par exemple dans les ARS comme le sujet est actuellement en débat), leurs responsabilités respectives, doivent être précisées.

 

§       Il est essentiel d’appliquer l’obligation d’embauche de 6% de travailleurs handicapés pour l’intégration des personnes dans les entreprises publiques et privées. Plutôt qu’un forfait, en cas de manquement à cette obligation, un système progressif d’amendes dissuasives serait certainement plus incitatif. Il faut, là aussi, prévoir de vrais mécanismes d’accompagnement du travailleur et de son employeur, afin que la charge ne paraisse pas trop lourde, et surtout sans fin, à ce dernier ! Il serait certainement judicieux de lui garantir une période d’essai prolongée et un « contrat » régulièrement actualisé, précisant les obligations et les droits de chacune des parties.

§       Apprendre à « passer la main » aux professionnels du champ médico-social.
Il y a, dans les unités d’hospitalisation de chaque secteurs, nombre de personnes dont la pathologie mentale ne nécessite plus uniquement des soins mais également une prise en charge médico-sociale ou sociale qui ne peut être apportée là où ils sont.

 

Pour ces personnes il faut envisager une admission dans des structures médico-sociales ou sociales, de dimension humaine, pour des populations non homogènes (existantes, comme les maisons des 2^ème et 8^ème secteurs de psychiatrie de l’Essonne en partenariat avec l’APAJH financées par l’Etat, la sécurité sociale et le Conseil Général, ou à créer selon les réalités locales, départementales et régionales) où les soignants auront leur rôle, où les divers professionnels du champ médico-social seront également actifs, de manière coordonnée et complémentaire. Des allers et retours doivent être envisageables sans que la personne perde de ce fait le bénéfice de son inscription dans ces structures.

 

Certaines des structures médico-sociales perdent, en ce moment, leur personnel soignant en psychiatrie, ce qui contribue à augmenter la charge du service public, et laisse sans soin suffisant des patients. Des positions divergentes s’expriment quant à la place du soin dans ces établissements. Rappelons que 7000 psychiatres, travaillant en moyenne 2 à 3 demi-journées par semaine, soit environ 2000 équivalents temps plein, prennent en charge 100 000 personnes dans ces structures.

 

§       Renoncer à la gestion du médico-social par les établissements de santé.

L’article 51 de l’ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée rend possible la création et la gestion par les établissements de santé de services ou établissements sociaux et médico-sociaux. Cette possibilité était déjà ouverte par la loi du 18 janvier 1994, mais pour le seul domaine de l'hébergement des personnes âgées.

 

C'est une manière, certes, de rapprocher les deux secteurs et d’aider à la reconversion de structures hospitalières. Des garanties ont été données pour que les établissements sociaux ou médico-sociaux ainsi créés et gérés par les hôpitaux relèvent bien des procédures prévues par la loi n° 75-535 du 30 juin 1975, comme le précise une circulaire du 20 février  1997. Mais la formule a l’inconvénient majeur de se situer dans une logique inverse à celle de la mise en réseau. Elle maintient une conception hospitalocentriste et évite d’avoir à traiter avec les institutions environnantes, notamment avec le secteur associatif[3].

 

§       Favoriser l’intégration dans le milieu ordinaire. Certaines personnes, bien entendu, devront toute leur vie bénéficier de programmes plus ou moins importants de soins et d’assistance et rester dans un milieu protégé. Toutes devraient pouvoir entrer ou essayer d’entrer dans des processus d’insertion ou de soin qui mèneraient potentiellement au milieu ordinaire (aussi bien sur le plan social, associatif et culturel que professionnel). L’insertion par l’économique, en vue de l’accès au travail en milieu ordinaire, est ignorée sinon réfutée et refusée par nombre de professionnels de la psychiatrie.

Serait nécessaire, dans ce domaine, la création de fonctions, de type « thérapistes en réhabilitation psycho-sociale » (Italie), intervenant en santé mentale communautaire, la mise à disposition d’ergothérapeutes et d’éducateurs techniques dans les structures sociales qui accueillent les patients pour la remise à l’emploi.

 

§       Le soutien des pouvoirs publics, dans le cadre des RTSM, est indispensable au développement de structures d’accès au travail en milieu ordinaire. Les financements des entreprises d’insertion, comparables aux coopératives créées à Trieste, devraient être revus, diversifiés, augmentés et pérennisés.

 

§       Pour les enfants il est souhaitable que la PMI poursuive son travail avec les enfants jusqu’à la fin de l’école primaire et ensuite passe le relais à l’Education Nationale qui, elle devrait prendre en compte beaucoup plus la santé qu’elle ne le fait actuellement. A tous ces âges les équipes de santé mentale (enfants et adultes) devraient être partenaires.

 

§       Mise à disposition de travailleurs sociaux et de soignants de santé mentale, en équipes identifiées de santé mentale,  dans les circonscriptions sociales et autres structures sociales et médico-sociales, par convention, qui, de ce fait, participeraient aux actions de santé mentale. Un mouvement identique de la part des acteurs du champ social est à organiser corrélativement. Nous devons répondre aux demandes des travailleurs sociaux : soutiens de la part des professionnels de la santé mentale, supervisions, échanges sur les pratiques.

§       Revoir le dispositif d’accès aux soins des personnes en situation d’exclusion.  Le réseau à faire fonctionner dans ce cas n’est pas, , « une enveloppe coercitive, une unité de surveillance. C’est le résultat d’un travail de constitution de liens qui favorisent la communication inter-institutionnelle et autorisent le sujet et citoyen à s’éloigner de l’institution mère pour s’autonomiser loin de son omnipotence nourricière. Ces personnes ont besoin de psy, mais dans un cadre autre que celui qui leur apparaît une caricature et ils n’ont pas toujours tort »[4].

Le fonctionnement de l'équipe "Diogène" à Lille, est un exemple de ce que l'on peut organiser pour la grande précarité en associant, sur un territoire pertinent, tous les secteurs et toutes les institutions sociales d'aide aux précaires. Dans les secteurs plus ruraux, où la misère est tout aussi présente mais selon des expressions différentes, le travail en réseau que fait l’équipe de psychiatrie de Dax est à citer.

 

A l’opposé la précarité à Paris, et dans la petite couronne, se présente avec des caractéristiques démesurées qui nécessitent, pour l’accès aux soins en santé mentale et pour lutter contre ce que certains appellent « l’innomable » des conditions de vie de ces personnes, un dispositif de grande ampleur. Le rejet de la part du système sanitaire en général est un comportement quotidien. La carence en solutions d’hébergement crée des situations explosives. Il nous paraît complètement inadapté la création récente d’un poste infirmier pour chacun des CHS concernés soit environ 5 alors qu’il s’agirait plutôt que les quelques 150 équipes de psychiatrie, de Paris et de la petite couronne (adultes et infanto-juvénile),  mettent chacune à disposition un mi-temps infirmier pour ce travail dont la coordination serait à penser au niveau intercommunal. L’ampleur du problème nécessite un effort de cette ampleur. 

 

La question reste cependant de l’insuffisance des réponses sociales, et dans l’adaptabilité des systèmes. A l’intérieur des dispositifs RMI le volet  sanitaire est le maillon faible. Le récent dispositif ASI (Accompagnement Social Individualisé), qui veut apporter une prise en charge globale (sociale et sanitaire) pour une personne pendant 6 mois, est peut-être un début de réponse adaptée.

 

§       Conventionner un nombre suffisant de logements sociaux avec les organismes du logement social, les municipalités, les préfectures (qui ont chacune un quota disponible en la matière). Sur l’ensemble du territoire national les estimations disponibles évaluent les besoins à environ 3000 logements par an pendant 5 à 10 ans.

 

§       Mettre en place une commission nationale de lutte contre la stigmatisation des personnes qui ont des troubles mentaux. C’est très important pour permettre d’actionner une série de lois et d’orientations politiques déspécifiées qui existent déjà. Elle proposerait des campagnes médiatiques sur ce thème.

La santé mentale restera dans sa boîte noire si elle ne dispose pas de processus de déstigmatisation auprès du grand public, des élus, des corps constitués, de la presse. C’est un énorme chantier, en jachère, car il n’existe pas (comme au Canada et au Royaume Uni, par exemple) d’organismes susceptibles de diffuser à la fois des informations fiables sur les troubles psychiques et les ressources de l’offre mis à disposition des citoyens. La santé mentale devrait être l’un des thèmes permanents du CFES.

 

La lutte contre la stigmatisation passe par la professionnalisation de la communication sur la santé mentale, vers le grand public. Les difficultés pour la mettre en œuvre sont connues : absence de « discours commun unitaire de base » entre les professionnels et perception, par le grand public, d’une cacophonie inaudible ; paresse, pour ne pas parler d’ insuffisance qui nécessiterait peut-être une formation particulière sur la santé publique, chez de nombreux journalistes qui associent, systématiquement et sans réflexion, violence et « suivi en psychiatrie » ; incapacité des professionnels à positiver les informations sur les soins laissant ainsi la place vacante pour les messages publicitaires de l’industrie pharmaceutique ; image floue des évolutions en cours et déficit de débat sur les concepts de réseaux et les articulations sanitaire et social ; absence de discours politique sur la santé mentale depuis de longues années.

 

 

§       Développer le conventionnement des réseaux

Puisque l’on a l’impression, confuse et souvent fausse, que la psychiatrie sectorisée fonctionne déjà en réseau, la création de réseaux entre les champs sanitaires, médico-sociaux et sociaux conventionnés, coordonnées, programmées et évaluées par les tutelles et par les ARH  au niveau des territoires pertinents ou bassins de santé (RTSM), des départements et des régions doit être explicitée et encouragée. Nous rappelons que les secteurs ne doivent pas y être dominants.

Actuellement les conventions officiellement signées par le champ psychiatrique sont très peu nombreuses sur l’ensemble du territoire national.

Ces conventions doivent en premier lieu éviter le risque de la reconstitution de « ghettos » pour les plus faibles.

Elles doivent répondre aux besoins sociaux diversifiés des personnes. Certains doivent pouvoir accéder, dans des institutions ou à domicile, aux prestations (accompagnement, soins, activités…) ouvertes à tous les handicapés sans ségrégation. En fait, selon les besoins des personnes, les orientations correspondent aux divers établissements listés dans le chapitre II, section I, art. 9 du projet de loi portant réforme de la loi de 1975, en insistant spécialement sur les « appartements de coordination thérapeutique ».

Les conventions doivent précisément établir les objectifs, les moyens mis à disposition par les équipes professionnelles concernées, la durée de fonctionnement, les responsabilités de chacun et enfin prévoir régulièrement des évaluations quantitatives et qualitatives des actions envisagées.

Les divers professionnels, participant à l’action définie par la convention, doivent y être nommément désignés ainsi que leur rôle et le temps qu’ils doivent y consacrer.

Elles doivent aussi favoriser la mise en place d’actions innovantes, expérimentales dont l’initiative peut trouver son origine dans l’un ou l’autre champ mais toujours fonctionner avec des partenariats clairement identifiés.