Objectifs individuels
et de Santé Publique des sevrages

Professeur Alain BOISSONNAS

Hôpital Cochin-Paris

PLAN

1- LES MOTIVATIONS
2- LES OBJECTIFS
2- 1- Objectifs individuels

2-1-1- Objectifs individuels à court terme
2-1-2- Objectifs individuels à long terme
2-2- Objectifs de santé publique
2-2-1- Objectifs médicaux de santé publique
2-2-2- Objectifs sociaux de santé publique

Introduction

Traiter du sevrage (conçu comme l’arrêt des opiacés) des toxicomanes en 1998 peut paraître démodé. En effet, sur 805 toxicomanes hospitalisés à l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris en novembre 1996, la demande de soins portait davantage sur la délivrance de produits de substitution (40%) que sur la réalisation d’un sevrage 25%. Il en était de même pour les toxicomanes, vus en consultation, pour lesquels une demande de sevrage venait en troisième position (20%) derrière une demande de soutien psycho-socio-éducatif (32%) et le traitement d’une affection somatique (22%) (1-3).
Dans l’unité de sevrage du service de médecine interne de l’hôpital Cochin nous avons observé une diminution de 10% des demandes de sevrage entre 1996 et 1997.

Actuellement, si les demandes de sevrage sont plus rares, les objectifs immédiats poursuivis sont plus clairs. En effet, la majorité des toxicomanes qui demandent un sevrage sont sous substitution et souhaitent son arrêt.
Dans notre unité, l’arrêt des opiacés de substitution a représenté plus de 40% des sevrages en 1997 contre 15-20% les années précédentes.

Par ailleurs se profilent de nouvelles demandes, plus complexes, de sevrages sélectifs ou partiels chez un nombre croissant de toxicomanes qui consomment plusieurs opiacés en même temps (héroïne et méthadone ou héroïne et buprénorphine ou héroïne et sulfate de morphine). Les opiacés sont associés à des prises importantes et non contrôlées de benzodiazépines, de cocaïne et d’alcool.
Certains demandent à ne garder qu’un seul opiacé et à être sevrés des benzodiazépines et de l’alcool. Pour d’autres le projet réaliste ne réside que dans un réajustement des doses après une escalade rapide et menaçante.

Si l’on s’en tient au point de vue du toxicomane « classique » et de plus en plus rare qui fait une demande de sevrage d’héroïne, ses objectifs sont avant tout individuels et immédiats, même s’ils sont divers et variables dans le temps.

La plupart des publications concernant le sevrage des toxicomanes analysent essentiellement les techniques de sevrage, leur efficacité pour le traitement des symptômes du manque et parfois le taux d’abstinence obtenu à la fin du sevrage ou à plus long terme (4-12). Même si elles font appel à des opiacés de substitution pendant une durée variable, elles ne font pas mention d’objectifs de santé publique.

Ainsi le libellé de la question est ambigu car il laisse entendre que lorsqu’un toxicomane demande un sevrage, il a en tête des objectifs de santé publique. Or il ne vise que des objectifs personnels. Sur plus de 750 toxicomanes hospitalisés en médecine interne pour sevrage en dix ans, nous n’en avons jamais entendu demander un sevrage pour éviter de transmettre ou d’attraper le VIH ou l’hépatite C. Quelques uns l’ont toutefois demandé pour améliorer leur suivi médical. D’autres, peu nombreux, ont souhaité être hospitalisés, non pour se sevrer de l’opiacé mais pour arrêter les injections. Ils gagnaient ainsi l’impression de sortir du gouffre toxicomaniaque pour passer à une toxicomanie contrôlée.

Par contre, lorsque, pendant longtemps, la seule réponse des médecins et de la société aux demandes de traitement formulées par un toxicomane résidait dans la cure de désintoxication avec pour seul objectif acceptable l’abstinence, les objectifs des intervenants étaient avant tout des objectifs sociaux et de santé publique : réduction de mortalité et de morbidité liée à la drogue, diminution de la délinquance, restauration des liens familiaux...

1- Les motivations

La possibilité de réaliser un sevrage alors que d’autres choix existent (substitution) renforce la liberté de choix et l’autonomie des toxicomanes.
La demande de sevrage, qu’elle soit formulée dans un contexte d’urgence, de traitement immédiat, de pression familiale, au cours d’une hospitalisation pour une pathologie somatique, devant un syndrome de manque ou à l'inverse, qu'elle soit plus structurée, répond à un certain nombre de motivations. Ces motivations sont censées avoir une influence sur le déroulement du sevrage et le devenir des toxicomanes. Murphy et col. ont analysé par questionnaire à réponses fermées les motivations de sevrage de 165 héroïnomanes (médiane de la durée de la toxicomanie 6 ans et 9 mois) recrutés dans des communautés thérapeutiques, hospitalisés ou suivis en ambulatoires. Ils ont été interrogés dans les deux premiers jours du sevrage. Trois facteurs principaux de motivation ont été recensés : motivation privée, contraintes externes et effets négatifs de l’héroïne. Les facteurs personnels et familiaux ayant primauté sur les facteurs économiques ou juridiques (13). Il n’y avait pas de motivation de santé publique.

2- Les objectifs

2-1 - Objectifs individuels

2-1-1- Objectifs individuels à court terme

Lorsqu’un toxicomane demande un sevrage, le plus souvent dans l’urgence, il attend une aide pour le guérir immédiatement, non de la maladie responsable de sa dépendance, mais du symptôme visible qu’est la prise de drogue (14). Plus concrètement, le toxicomane attend du sevrage qu’il lui permette d’arrêter la drogue en traitant les manifestations physiques du syndrome de manque.
Il en est de même lorsque la demande vient de la famille pour qui également « cure de désintoxication = disparition des problèmes » (14).

Il y a donc d’emblée un risque de décalage entre la demande du toxicomane pour qui les priorités sont de ne pas souffrir et de ne pas craindre la peur du manque et la réponse proposée par les soignants, la famille et la société pour lesquels l’objectif est la guérison de la toxicomanie par l’abstinence (15).
C’est méconnaître la chronicité de la dépendance de faire croire que la cure de désintoxication va guérir le toxicomane.
Ce décalage reste d’autant plus notable que le « succès » d’un sevrage, même s’il n’est évalué que sur le seul critère du maintien de l’abstinence, peut être extrêmement différent selon les objectifs réalisables par le toxicomane. Abstinence totale et définitive pour certains, prises occasionnelles « gérables » ou abstinence limitée aux produits illicites pour d’autres.

Bien souvent, le toxicomane cherche avant tout à transmettre une demande acceptable par le soignant. Aussi, avant d’entreprendre un sevrage, est-il essentiel que les objectifs recherchés soient précisés et communs au toxicomanes et aux soignants. Ils sont multiples, pas toujours clairement formulés et surtout évolutifs dans le temps en fonction des expériences antérieures, de pressions familiales ou judiciaires, de problèmes économiques.

Les objectifs peuvent être médicaux ou sociaux.

2-1-1-1- Objectifs médicaux

Comme l’ont souligné de nombreux auteurs, l’objectif individuel immédiat du sevrage est le traitement des symptômes du manque (16) dans les meilleures conditions pour éviter le recours à d’autres produits (opiacés de substitution, benzodiazépines, alcool) qui certes calment le manque mais entraînent une dépendance beaucoup plus difficile à contrôler.

Quelle que soit la procédure utilisée pour le sevrage : ambulatoire ou hospitalier, avec ou sans opiacé, durant 5, 10 ou 21 jours, sevrage rapide sous anesthésie générale avec utilisation de naltrexone (17), l’obtention de l’abstinence pendant la durée de la procédure de sevrage et la rétention dans le programme de traitement varient tous les deux de 50% (10, 18, 19) à 70% (série personnelle et 8, 20-22). Les facteurs essentiels d’échec tiennent plus à l’importance de l’anxiété avant le sevrage et à la crainte du manque et de vivre sans drogue (23), qu’à la l’âge, au sexe, à la durée de la toxicomanie ou à la quantité d’héroïne consommée (24).

Cependant nous avons pu démontrer que si 90% des toxicomanes à l’héroïne n’éprouvaient plus de symptômes de manque évalués sur l’échelle de Handelsman au terme de 8 jours d’hospitalisation pour sevrage, 25 à 30% n’étaient pas sevrés au huitième jour lorsqu’ils prenaient de la codéine ou de la buprénorphine. Cela pose le problème de la prise en charge financière d’hospitalisations plus longues que celle prévue par la loi du 31/12/70.

2-1-1-2- Objectifs sociaux

Les objectifs peuvent être sociaux et traduire un désarroi profond à prendre en considération en urgence tels la recherche désespérée d’une aide, le besoin d’un temps de répit dans la galère lui permettant de souffler, de se reposer, de se couper du milieu de la drogue, de sortir d’une misère sociale ou physique (25). D’autres sont motivés par des contraintes externes comme se plier à une décision de justice.
Après plusieurs tentatives peut apparaître un réel désir de changer, d’établir une relation nouvelle avec le monde (6).

Dans tous les cas, le toxicomane a envie que l’on s’occupe de lui, il a besoin d’être materné surtout dans un cadre sécurisant. A l’hôpital, il apprécie d’être reconnu comme n’importe quel autre malade. Si le toxicomane parvient à respecter son contrat de sevrage, il se prouve à lui même qu’il peut vivre un temps sans drogue. Ce succès renforce parfois son impression de toute puissance mais aussi de dignité, de confiance en soi « je n’ai pas été si malade, j’ai réussi » et malheureusement peut aussi favoriser la rechute.

2-1-2- Objectifs individuels à long terme

BR> A long terme l’objectif individuel recherché par le sevrage est le maintien de l’abstinence. Le sevrage est-il un bon moyen de l’obtenir ?

Chapple et coll. ont rapporté le devenir à cinq ans de 108 toxicomanes aux opiacés. A un an, 10 étaient abstinents ; à cinq ans 17 étaient morts et 25 étaient abstinents. Mais les auteurs ne précisaient pas les traitements reçus par les toxicomanes (26). Une étude danoise auprès de 97 toxicomanes masculins aux opiacés, ayant une durée de toxicomanie moyenne de 3 ans avait montré qu’au bout de trois ans de suivi, 19% étaient abstinents et 9% étaient décédés (27).

Pour les sevrages ambulatoires, le taux d’abstinence à 6 ou 12 mois plafonne aux alentours de 6% (28, 29).

Pour les sevrages hospitaliers, les taux d’abstinence sont très différents selon les études et la durée du suivi : 7% à un an (21), 30% à 6 mois avec naltrexone (30).

A Marmottan, il est rapporté 15 à 20% d’abstinence à 6 mois, le taux étant d’autant plus élevé que le nombre de séjour pour sevrage à été élevé (14).

Il apparaît ainsi que le sevrage ne permet pas, à lui seul et dans la majorité des cas, d’espérer le maintien de l’abstinence. Faut-il pour autant y renoncer ou dissuader de l’entreprendre un toxicomane qui en fait le demande ?

2-2- Objectifs de santé publique

Autrefois, le sevrage était pour les toxicomanes à l’héroïne la première occasion d’entrer en contact avec un médecin, un moment privilégié pour établir un lien susceptible de permettre son introduction dans un circuit de soins. Depuis la mise à disposition plus facile des produits de substitution le sevrage constitue non plus la première mais bien souvent la dernière démarche vers la réintégration de l’individu dans la communauté.

Dans la littérature, les objectifs de santé publique, dominés par la réduction des risques, sont évalués parmi des toxicomanes qui reçoivent un traitement de substitution habituellement très prolongé utilisant la méthadone ou la buprénorphine. Aucune information sur la réduction des risques ne concerne des toxicomanes ayant effectué un sevrage. Au contraire, le sevrage apparaît plutôt comme exposant aux risques.
Ainsi, une étude menée récemment auprès de 634 toxicomanes recrutés dans divers centres de traitement d’Edimbourg à montré que les prises de risque d’injection sont associées à un certain nombre de facteurs dont une expérience récente de sevrage de la méthadone (31).

Les objectifs de santé publique sont médicaux ou sociaux.

2-2-1-Objectifs médicaux de santé publique

2-2-1-1- Intervenir le plus précocement possible

auprès des « jeunes toxicomanes non encore injecteurs» soit pour essayer de limiter l’escalade, soit surtout pour apporter des moyens d’information sur l’hygiène et les prises de risque sans obligation de sevrage et encore moins d’abstinence. Une relation significative entre l’emprunt du matériel d’injection et un âge inférieur à 25 ans ou une toxicomanie intra veineuse datant de moins de trois ans a été démontrée (31). De même l’incidence de l’infection par le VIH est significativement associée au plus jeune âge des toxicomanes et à une toxicomanie intra veineuse récente (31, 32).

Cependant, l’orientation d’un toxicomane vers la voie intra veineuse, fumée ou sniffée dépendrait moins de choix individuels que de facteurs environnementaux et culturels (33).

2-2-1-2- proposer un test de dépistage du VIH et des hépatites B et C ;
2-2-1-3- proposer une vaccination contre l’hépatite B ;

2-2-1-4- favoriser l’entrée dans un processus de soins

pour améliorer le suivi médical (en particulier obstétrical) d’une pathologie somatique (16) ;

2-2-1-5- permettre de rendre plus performante l’observance des autres traitements éventuellement nécessaires ;

2-2-1-6- diminuer la mortalité

(de 21/1000 à 13/1000 en moyenne d’après la conférence de consensus du National Institute of Health des 17-19 Novembre 1997 (34)).

2-2-1-7- diminuer la prévalence de l’infection par le VIH (35, 36).

Pour cet objectif, il convient de garder à l’esprit que, même si le nombre et la fréquence des injections sont notablement réduits chez les toxicomanes sous méthadone (37-39), l’efficacité réelle de la substitution dans la réduction des risques est controversée (40).
En effet, d’un côté Baker et coll ont comparé trois groupes de toxicomanes intra veineux . Le premier (95 sujets) suivait un protocole de substitution par la méthadone, le second (52 sujets) avait suivi un programme et le troisième (113 sujets) n’avait jamais été engagé dans un programme de substitution.
Un score élevé de comportements d’injection à risque était associé avec le fait de ne pas être dans le programme méthadone, avoir une forte consommation d’héroïne et des relations sexuelles avec un(e) toxicomane intra veineux (41)

Cependant, il ne faut pas oublier que :

- selon les pays, 1 à 10% seulement des toxicomanes reçoivent un traitement de substitution (35) ;
- 20 à 60% des toxicomanes sous méthadone poursuivent les injections intra veineuses (31, 36, 37) ;
- 15 à 30% des toxicomanes sous méthadone continuent d’échanger le matériel d’injection (37, 42) ;
- la réduction des risques liés à l’injection n’est pas maintenue après la sortie du programme méthadone (41) ;
- les comportements sexuels à risque ne sont pas modifiés chez les toxicomanes sous méthadone (41) ;
- plus que la substitution, la disponibilité de seringues constitue un élément déterminant de la réduction des risques liés à l’injection (43). On est loin du sevrage...

2- 2- 2- Objectifs sociaux de santé publique

2-2-2-1- réduction des actes de délinquance (40% de toxicomanes ont fait de la prison, souvent avant le début de leur toxicomanie) ;
2-2-2-2- retrouver une vie de famille et une activité professionnelle ;
2-2-2-3- obtenir une couverture sociale ;
2-2-2-4- limiter le développement d’une économie parallèle dont on ne peut nier qu’elle maintienne en vie certains quartiers.

Les informations disponibles sur ces objectifs sont partielles ou anciennes et concernent le plus souvent des toxicomanes traités dans des programmes de maintenance avec la méthadone.
Même dans ces conditions, les résultats sont contradictoires . Dole et col. et Schut et col. ont rapporté une chute de la criminalité après instauration de la méthadone (44, 45). Mais Wiepert et col., sur un groupe de 450 hommes et 120 femmes dépendants des opiacés traités jusqu'à 8 ans, observaient une augmentation des actes délinquants de 24% avant traitement à 40% pendant le traitement. L’augmentation était plus sensible chez les femmes, chez lesquelles à été retrouvée une relation inverse entre le maintien dans le programme et la délinquance. Mais seulement un toxicomane sur deux était resté dans le programme le temps de l’étude. Par ailleurs, il convient de souligner que 32% des hommes et 12% des femmes avaient été poursuivis avant le début de leur toxicomanie (46).

Cependant, la toxicomanie n’étant qu’un symptôme masquant une psychopathologie parfois grave, les nombreux toxicomanes fonctionnant sur un mode psychopathique caractérisé par l’absence de repères, d’internalisation de la loi, de l’interdit, pourront continuer à avoir un comportement délictueux indépendamment de l’arrêt de la prise du produit.

Un monde sans drogue est une illusion. Par contre donner aux usagers de drogue désireux de l’arrêter et à ceux qui ne le peuvent pas les moyens de vivre avec la drogue au moindre risque constitue une priorité morale. Le sevrage est un des moyens. Est-il le seul ou le plus efficace ? Comme l’a souligné D.S. Lipton, il faut distinguer le sevrage comme méthode de traitement de l’addiction et le sevrage comme procédé médical pragmatique et humain. Dans le premier cas, il n’a pas démontré son intérêt, sauf comme première étape d’un long parcours visant à canaliser l’héroïnomane vers un processus thérapeutique. Dans le deuxième cas, il reste une méthode avantageuse pour le toxicomane et un outil pratique pour la communauté (47).

Quelle que soit l’issue du sevrage, il est bon que le toxicomane soit conscient que chaque jour sans drogue est un peu de liberté retrouvée, un jour sans prise de risque et sans acte délictueux. Aux soignants, à sa famille et à tous ceux qui lui veulent vraiment du bien et se mobilisent pour l’aider de l’en persuader.

Il faut aussi considérer l’importance symbolique pour le toxicomane de pouvoir vaincre le défi représenté par le contrat de sevrage. Ce défi, à l’opposé de celui représenté par les conduites ordaliques, lui permet de commencer à panser ses blessures narcissiques.

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(y compris la réduction des risques liés à l’usage).

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Objectifs individuels et de Santé Publique des sevrages