Modalités de sevrage des dépendances associées.
Excitants : amphétamines, cocaïne

Dr Marc Auriacombe
Bordeaux

PLAN
1. Introduction : Délimitation du problème
2. Traitement du sevrage des stimulants (amphétamines et cocaïne).
2.1 Le syndrome de sevrage des stimulants : clinique
2.2 Stimulants : Traitement du syndrome de sevrage au sens strict
2.3 Maintien de l'abstinence aux stimulants
3. Sevrage de la cocaïne chez le sujet dépendant des opiacés.
3.1 Cas particulier du traitement de la dépendance des stimulants chez un sujet dépendant des opiacés en sevrage
3.2 Cas particulier du traitement de la dépendance des stimulants chez un sujet dépendant des opiacés mis sous traitement de substitution (méthadone, buprénorphine).
3.3 Cas particulier du traitement de la dépendance des stimulants survenue secondairement chez un sujet dépendant des opiacés en cours de traitement de substitution
4. References

1. Introduction : Délimitation du problème

Le sevrage au sens strict concerne la survenue d'un syndrome spécifique lors de l'arrêt d'une exposition répétée à une substance pouvant donner lieu à toxicomanie. Il révèle les mécanismes pharmacologiques adaptatifs de l'exposition répétée à une substance psychoactive. Le traitement du sevrage consiste à traiter médicalement ces manifestations. Une fois le sujet sevré, c'est à dire non-exposé à la drogue et sans syndrome de sevrage, autrement dit abstinent, l'objectif de la prise en charge de la dépendance est le maintien de cet état d'abstinence. Cette phase peu faire appel à trois grandes catégories de techniques thérapeutiques : relationnelle (psychothérapies), environnementale (sociothérapies) et pharmacologique (pharmacothérapies).

Si la dernière technique mentionnée (pharmacothérapie) a été souvent négligée comme technique thérapeutique de maintien de l'abstinence, il n'en demeure pas moins que toute la difficulté du traitement de la dépendance à une substance consiste à trouver, pour un sujet donné à un moment donné, la combinaison optimale des techniques ci-dessus qui permettent l'anticipation d'une réponse thérapeutique raisonnable pour le sujet.

Avec l'utilisation des techniques pharmacologiques de maintien de l'abstinence, la phase de sevrage au sens strict peut se confondre avec la phase de maintien de l'abstinence.

Nous avons deux aspects à examiner : 1) les manifestations cliniques du sevrage et leur traitement ; et 2) les techniques pharmacologiques de maintien de l'abstinence. Dans le cas d'un sujet dépendant des opiacés et des stimulants (cocaïne, amphétamines) ces deux aspects sont à examiner pour chacune des substances, ainsi que leurs interactions éventuelles.

Les techniques relationnelles et environnementales de maintien de l'abstinence sont communes aux différentes substances. Nous ne les mentionnerons donc pas ici en détail car elles sont examinées par ailleurs dans le cadre de cette conférence de consensus.

Le sevrage des opiacés (sorte de syndrome grippal avec mydriase), son traitement et les techniques de maintien de l'abstinence des opiacées sont également détaillés ailleurs dans le cadre de cette conférence de consensus.

Nous nous centrerons sur le cas du sevrage des stimulants (cocaïne et amphétamines) dans le cas d'un sujet dépendant des opiacés.

2. Traitement du sevrage des stimulants (amphétamines et cocaïne)

D'un point de vue pharmacologique, les amphétamines augmentent lalibération de dopamine et provoque une stimulation indirecte des récepteurs dopaminergiques. La cocaïne inihibe la recapture de la dopamine au niveau des terminaisons neuronales présynaptiques et conduit comme les amphétamines à une augmentation des concentrations synaptiques du neurotransmetteur. Cette action des amphétamines et de la cocaïne sur le système dopaminergique et plus paticulièrement leur effet sur les neurones dopaminergiques du mésencéphale qui projettent sur le noyau accumbens est à l'origine de leurs effets addictifs. Cependant, la cocaïne possède par rapport aux amphétamines une action plus rapide, plus intense, et plus courte ; ses propriétés renforçantes sont donc plus importantes. En France, les amphétamines sont beaucoup plus accessibles que la cocaïne expliquant ainsi le fait qu'elles constituent le psychostimulant le plus utilisé, notamment par extraction à partir d'une préparation galénique particulière (Orthénal). On peut considérer ces deux subtances comme similaires quand à leurs effets et conséquences chez l'homme.

2.1 Le syndrome de sevrage des stimulants : clinique

Il existe un syndrome de sevrage des stimulants, bien que certains auteurs aient pu longtemps penser le contraire. Cependant, il est assez différent du syndrome de sevrage des opiacés. En effet il est essentiellement fait de symptômes d'expression psychologique : dysphorie, fatigue, anhédonie, dysomnies. En fait il peut constituer un véritable syndrome dépressif. Il survient en quelques jours après l'arrêt et peu durer plusieurs semaines. Il est estimé qu'il serait dû à un déficit en dopamine.

2.2 Stimulants : Traitement du syndrome de sevrage au sens strict

Chez la plupart des sujets, les manifestations du syndrome de sevrage sont modérées à faibles et passent inaperçue. Le sujet est fatigué pendant quelques jours, et " récupère " par le repos simple. Rarement, les manifestations sont sévères, constituant un état dépressif grave avec idées suicidaires et nécessitent l'hospitalisation.

Ainsi, souvent aucun traitement pharmacologique ne s'avère nécessaire. Cependant, pour les cas plus symptomatiques et aussi parce que des manifestations même minimes mais persistantes de sevrage sont un facteur possible de rechutes précoces, plusieurs agents ayant un effet dopaminergique ont été essayés (tableau). De tous ces agents seul l'amantadine a montré un possible effet. Mais cet effet n'est apparu qu'en comparaison d'un autre agent pharmacologique (bromocriptine). Dans les études avec placebo, l'amantadine n'a pas démontré d'effet.

2.3 Maintien de l'abstinence aux stimulants

Comme pour toutes les substances pouvant donner lieu à dépendance, la majorité des sujets sevrés de cocaïne, rechutent dans les trois mois. Dans ce cadre de la prévention des rechutes, de nombreux agents pharmacologiques ont été essayés, en combinaison avec les techniques relationnelles et environnementales. Ils sont présentés dans le tableaux. A ce jour aucun de ces agents n'a démontré d'efficacité en comparaison d'un placebo. Les antidépresseurs ont été particulièrement étudiés, principalement la desipramine. Il semble se dégager une tendance pour que les patients qui prennent la désipramine consomment moins de cocaïne par rapport au placebo, mais cet effet statistique n'a pas de répercussion clinique raisonnable.

Au total il n'existe pas à l'heure actuelle de technique pharmacologique utile pour le traitement du sevrage des stimulants. Cela rend cette dépendance plus difficile a traiter que la dépendance aux opiacés pour laquelle nous avons trois techniques thérapeutiques possibles et non pas uniquement deux.

Une conséquence de l'impuissance des techniques pharmacologiques dans le traitement du sevrage de la cocaïne a été le développement des recherches sur les techniques relationnelles et environnementale. Ces recherches ont mis en évidence que l'utilisation intensive et adaptée de techniques thérapeutiques relationnelles et environnementales augmentaient la rétention et le taux de sujets abstinents. Cependant, ces effets ne sont vraisemblablement pas spécifiques aux stimulants, mais généraux à toutes les dépendances aux substances.

3. Sevrage de la cocaïne chez le sujet dépendant des opiacés.

Bien que l'usage des stimulants et de la cocaïne reste minoritaire par rapport à l'usage de l'héroïne en France et en Europe, contrairement aux Etats Unis, cet usage semble augmenter. Il n'est pas rare de rencontrer un sujet dépendant des opiacés qui soit également consommateur de stimulants. Souvent, il s'agit d'un simple usager de stimulants, qui consomme à l'occasion. Il n'est pas dépendant et relève d'action de prévention et non de sevrage. Parfois, le sujet est dépendant des opiacés, et également dépendant des stimulants. Il est alors nécessaire de prendre cette double dépendance en considération. Plusieurs situations peuvent se rencontrer.

3.1 Cas particulier du traitement de la dépendance des stimulants chez un sujet dépendant des opiacés en sevrage

Il s'agit d'un sujet en sevrage au sens strict des opiacés, qui est également dépendant de la cocaïne. Le traitement est identique au sujet non dépendant des stimulants. En effet, comme indiqué plus haut, le syndrome de sevrage des stimulant est le plus souvent faible à modéré symptomatiquement et n'a pas de traitement pharmacologique spécifique.

3.2 Cas particulier du traitement de la dépendance des stimulants chez un sujet dépendant des opiacés mis sous traitement de substitution (méthadone, buprénorphine).

Dans ce cas, il faut d'emblée se préoccuper d'une prise en charge spécifique de la dépendance des stimulants. Des études préliminaires chez l'animale et l'homme ont pu faire penser que la buprénorphine serait un agent plus efficace du fait d'un effet " anti-cocaïne " propre qui n'existe pas en comparaison avec la méthadone. Cependant cet avantage potentiel de la buprénorphine n'a pu être mis en évidence dans le cadre d'étude en double aveugle.

3.3 Cas particulier du traitement de la dépendance des stimulants survenue secondairement chez un sujet dépendant des opiacés en cours de traitement de substitution

L'utilisation des technique relationnelle et environnementale dont fait parti l'hospitalisation pour obtention de l'abstinence effective de stimulant est primordial. Cependant l'obtention et le maintien de l'abstinence, comme indiqué plus haut est difficile, d'ou l'importance des actions de prévention.

Quels sont les facteurs prédicteurs/de risques d'usage de stimulants chez les sujets en traitement par méthadone ?

La cocaïne peu augmenter l'effet euphorisant de la méthadone, elle peut aussi atténuer des manifestions de sevrage opiacés. La dépression est un facteur favorisant la recherche d'euphorie. Elle doit donc être très activement recherchée chez les personnes traitée par méthadone où elle est souvent sous évaluée et sous traités. De même des manifestations de sevrage opiacés, même minimes, notamment dans les quelques heures avant la prise de méthadone doivent être activement recherchées. Dans le doute il semblerait plus judicieux d'augmenter le dosage de méthadone plutôt que de s'abstenir de cette action.

4. Conclusion

L'usage des stimulants va croissant, ce qui fait penser que le nombre de personnes dépendantes nécessitant un traitement pour devenir abstinentes de façon stable va croître. Malheureusement des trois techniques thérapeutiques potentielles (relationnelle, environnementale, pharmacologique) à notre disposition pour la prise en charge d'un sujet dépendant, seul deux (relationnelle, environnementale) sont effectives pour le sevrage de la cocaïne et des amphétamines ce qui rend cette dépendance plus difficile à traiter que la dépendance aux opiacés pour laquelle les trois techniques thérapeutiques sont pleinement disponibles. Un sujet dépendant des opiacés peut également être dépendant des stimulants lors de sa première prise en charge, ou développer secondairement une dépendance aux stimulants au décours de la prise en charge de sa dépendance aux opiacés. Dans le premier cas il faut d'emblée s'appuyier sur les techniques relationnelles et environnementales pour obtenir et maintenir l'abstinence. Pour le deuxième cas l'optimisation du traitement pharmacologique de la dépendance aux opiacés est un élément de prévention de la survenue d'une dépendance ultérieure aux stimulants.

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Dr Marc Auriacombe Bordeaux