Le développement de services d'écoute téléphonique destinés aux sujets suicidaires, généralement désignés comme "Centres de Prévention du Suicide" ou CPS ("Suicide Prevention Center") dans la littérature internationale, a été l'un des principaux axes des politiques de prévention du suicide mises en place au cours de la seconde moitié du XXème siècle en Amérique du Nord comme dans certains pays européens. A côté des nombreuses mesures destinées à réduire les facteurs de risque de suicide (dépression, accessibilité des moyens de suicide …), à protéger les populations considérées comme les plus à risque (patients hospitalisés en psychiatrie, populations carcérales …), ou à prévenir la récidive suicidaire par une prise en charge des suicidants, l'action des CPS est habituellement basée sur un modèle de crise du processus suicidaire. D'après ce modèle, les sujets suicidaires qui s'adressent aux CPS sont considérés comme étant dans un état de crise limité dans le temps : une intervention d'urgence qui aide la personne à surmonter cette période critique peut alors lui permettre de reprendre secondairement une vie normale (Lester, 1994 a).
Le développement des CPS s'est appuyé sur le modèle de deux centres pionniers créés au cours des années 1950 : celui du Centre Samaritain de Londres (créé en 1953 par Chad Varah) et celui du centre de prévention du suicide de Los Angeles (fondé en 1958 par Norman Farberow et Edwin Shneidman). Il existe aujourd'hui des CPS dans de très nombreuses villes à travers le monde, notamment aux Etats-Unis, au Canada et en Grande-Bretagne, mais aussi au Japon et dans plusieurs pays européens. Lester (1993) comptabilisait déjà 170 centres en 1970 aux Etats-Unis (dont 27 pour la seule Californie). En 1995, s'appuyant sur un rapport du "Befrienders International", le même auteur recensait 12 pays européens dotés de tels centres : l'Allemagne, la Belgique, le Danemark, l'Espagne, la France, la Grèce, l'Irlande, l'Italie, le Luxembourg, les Pays-Bas, le Portugal et le Royaume-Uni.
La question de l'évaluation du rôle des CPS peut être posée à différents niveaux, que nous envisagerons après une brève présentation de l'organisation de ces centres. De manière très schématique, on peut distinguer :
En dépit de l'important développement connu depuis près d'un demi-siècle par les CPS, leur évaluation n'a fait l'objet que d'un nombre restreint de travaux (Lester, 1994 a ; Mishara et Daigle, 1997). La plupart d'entre eux sont issus d'équipes anglaises ou nord américaines et ont été publiés au cours des années 1970-1980, ce qui permettait à Stein et Lambert de proposer, dès 1984, une large revue de la littérature sur le sujet. Il convient ici de souligner la quasi absence de travaux français parmi les publications européennes, ceci étant sans doute imputable, au moins partiellement, au fait que la plupart des services d'assistance téléphonique de notre pays ont adopté une position plus stricte en matière d'athéorisme, de neutralité, de non interventionnisme et de respect absolu de l'anonymat, que les services d'autres pays.
De façon générale, les CPS offrent un service de consultation téléphonique d'urgence, ouvert 24 heures sur 24, qui peut être complété par un service de renseignement et d'orientation sur les possibilités de prise en charge psychiatriques et sociales locales. Certains centres offrent des services supplémentaires : fonctionnement en réseau permettant à toute personne d'accéder à tout moment un centre ou à un autre ; locaux destinés à l'accueil des sujets suicidaires et leur proposant un soutien par des volontaires formés à cette pratique ; équipes mobiles susceptibles de rencontrer les personnes en détresse dans leur communauté ou dans des établissements de soins ; aide aux endeuillés à la suite d'un suicide ("postvention") ; formation des accueillants ; programmes de prévention du suicide destinés aux écoles. Bien que disposant parfois de psychiatres ou de psychologues consultants, les CPS sont essentiellement animés par des bénévoles.
Cette caractéristique soulève deux questions fondamentales sur leur fonctionnement :
Si la confidentialité des échanges fait très justement partie des principaux engagements des CPS, elle est souvent considérée - à tort - comme indissociable du respect de l'anonymat. Cette dernière exigence, adoptée par de nombreux CPS en France, limite considérablement la possibilité de procéder à certaines évaluations lorsqu'elle est systématiquement appliquée. Dans les CPS qui ne maintiennent l'anonymat qu'en cas de demande de l'usager, les résultats des études nécessitant l'identification de ce dernier semblent pouvoir être généralisés à l'ensemble de la population, même si les anonymes se distinguent des autres par un plus grand isolement et par un discours moins informatif (Nelson et al., 1975).
Les CPS, qui représentent un sous-ensemble des services d'assistance téléphoniques, voient certaines de leurs missions reprises par certaines structures à vocation plus large. Ils peuvent en outre différer entre eux sur de nombreux points.
Même si, dans l'esprit de leurs animateurs, les CPS n'ont pas comme but premier de réduire l'incidence du suicide en population générale, mais plus immédiatement d'apporter une aide aux personnes en situation de crise suicidaire, l'évaluation de leur impact sur la mortalité suicidaire en population générale n'est pas dépourvu d'intérêt, notamment pour les suicidologues et pour les pouvoirs publics qui, notamment en France, subventionnent nombre de ces structures.
Etant donné l'impossibilité de conduire des études contrôlées (on ne dispose en effet, ni de groupes de comparaison adéquats, ni de la possibilité d'un suivi prospectif des populations concernées), les études d'impact en population générale demeurent en outre le seul moyen permettant d'évaluer l'effet préventif des CPS sur le suicide. Ces études ne sont pourtant pas de réalisation simple. Elles sont même considérées, selon l'expression d'un relecteur de D. Lester (1993), comme un véritable "cauchemar méthodologique". Plusieurs motifs concourent à cette difficulté : la rareté statistique du phénomène suicidaire, qui nécessite l'étude de très vastes populations pour en apprécier les fluctuations ; la multiplicité des facteurs susceptibles de faire varier l'incidence du suicide, qu'il est pratiquement impossible de contrôler simultanément ; le faible impact sur l'incidence du suicide de chacun de ces facteurs, parmi lesquels l'action des CPS.
Dans la plus récente des revues de la littérature consacrée à ce sujet, Lester (1997) distingue deux types d'études :
- Premier type : les "études de variations des taux de suicide" évaluent les variations du suicide dans plusieurs territoires avant et après implantation de CPS et les comparent aux mêmes variations observées au sein de territoires dépourvus de CPS, tout en contrôlant certains facteurs de confusion (facteurs socio-démographiques, détoxification concomitante du gaz de ville, etc.) ;
- Deuxième type : les "études des taux de suicide sur un an" évaluent, dans un grand nombre de territoires et à l'aide d'analyses de régression, l'incidence du suicide sur un an en fonction de plusieurs variables, parmi lesquelles le nombre de CPS implantés.
- Troisième type : les "études de corrélation" évaluent les variations des taux de suicide dans un grand nombre de territoires et sur une période données (6 à 10 ans) en fonction de la densité des CPS sur ces territoires au début de cette période et d'autres paramètres éventuels.
Sur les quatorze études sélectionnées par Lester, la moitié (7/14) retrouvent des résultats significatifs en faveur d'un effet préventif des CPS tableau I :
Après cette analyse au cas par cas des études, Lester (1997) a effectué une méta-analyse sur les résultats des 13 études ayant fourni des données suffisantes, ces résultats étant convertis en coefficients de corrélation de Pearson comme mesure de l'effet de taille. La méta-analyse retrouve un effet préventif significatif des CPS pour 12 des 13 études, ainsi que sur l'ensemble des données après moyennage de ces dernières. L'auteur conclue sur le fait que de futures études devraient davantage se fonder sur le nombre d'intervenant dans le cadre d'un CPS, voire sur le nombre de contacts établis, plutôt que sur le nombre de CPS.
Outre ces résultats globaux, plusieurs résultats partiels méritent d'être soulignés. C'est notamment le fait que l'action préventive des CPS pourrait être plus manifeste dans certains sous-groupes que dans l'ensemble de la population. L'étude de Miller et al. (1984) montre ainsi que cette action s'exerce principalement chez les adolescentes et les jeunes femmes de moins de 25 ans de race blanche, qui sont en fait les principales utilisatrices des CPS. L'étude de Lester (1991) a d'autre part montré que la multiplication des Centres Samaritain en Grande-Bretagne avait eu sur le taux de suicide un impact positif et indépendant de l'effet lié à la détoxification du gaz de ville.
Evaluer l'efficience des CPS présuppose que ces derniers aient fixé des objectifs explicites à leur intervention et des procédures de fonctionnement destinées à la guider. Dans un certain nombre de cas, ces procédures se réfèrent à des modèles théoriques qui nécessiteraient eux-même d'être évalués pour être validés dans cette situation particulière qu'est l'aide téléphonique aux sujets suicidaires.
Dans un souci didactique, les différents axes d'évaluation peuvent être rassemblés autour de quelques objectifs généraux :
Pour beaucoup d'auteurs, la principale limite à l'action des CPS tient à son caractère "passif", qui exige à la fois que le sujet suicidaire connaisse l'existence d'un centre et qu'il possède assez de motivation pour le contacter. Les CPS ne peuvent donc exercer un rôle préventif qu'à la condition d'être connus par les sujets à haut risque suicidaire (et donc par l'ensemble de la communauté) et d'attirer spécifiquement ce dernier type de population. L'objectif de certaines enquêtes a donc été d'évaluer si les individus composant la communauté connaissent l'existence du centre et si le profil des appelants correspond à celui des groupes cibles (Lester, 1989, cité par Lester, 1994 a).
Certains auteurs constestent ce dernier point et estiment que la faible incidence des CPS sur la mortalité suicidaire tient au fait que les sujets souffrant d'un trouble psychiatrique caractérisé, qui représentent la très grande majorité des suicidés, entrent rarement en contact avec ces structures (Rihmer, 1996). L'étude de Greer et Weinstein (1979) semble aller dans le même sens en montrant que les patients psychiatriques suicidaires utilisateurs de CPS présentent un moindre potentiel suicidaire que les non utilisateurs. A partir d'une méta-analyse de la littérature, Dew et al. (1987) ont toutefois montré que les CPS attirent réellement des sujets à haut risque : leurs usagers ont un risque de suicide 2 à 109 fois supérieur à celui de la population générale (7 études analysées), tandis que les suicidés ont été 2,5 à 10 fois plus souvent utilisateurs de ces centres au cours de l'année précédant l'acte que les sujets de la population générale (6 études analysées).
La caractérisation des appelants fait partie de l'évaluation de routine de la plupart des CPS structurés. Sont habituellement recensés l'âge, le sexe, l'origine ethnique, le statut marital ou familial, les raisons alléguées pour expliquer l'intention suicidaire, la méthode de suicide éventuellement retenue, le niveau de risque suicidaire évlué par l'accueillant et, le cas échéant, l'orientation proposée par ce dernier (conseiller, psychiatre, planning familial, centre de toxicomanie, etc.). Ces données permettent aux CPS de mieux connaitre leur population et les différents sous-groupes d'appelants. Les adolescents (12-19 ans) se distinguent ainsi des jeunes adultes (20-26 ans) et des adultes (= 27 ans) par une tendance à rattacher plus fréquemment leurs idées suicidaires à des problèmes interpersonnels (les deux groupes adultes invoquant plus fréquemment la dépression), par une moindre fréquence d'orientation (33 % vs 45 % et 44 %) et par une moindre planification de leur projet suicidaire (de Anda et Smith, 1993). Les sujets âgés (= 65 ans) apparaissent faiblement utilisateurs des CPS, alors même que le risque suicidaire est chez eux plus élevé que chez les plus jeunes (Atkinson, 1971).
De nombreux indices peuvent servir à contrôler le fonctionnement des centres. Il peut s'agir :
- du taux de dossiers correctement remplis (Kolker et Katz, 1971) ;
- du temps requis pour joindre un accueillant à différentes périodes de la semaine (McGee et al., 1972) ;
- du pourcentage de personnes suicidaires qui, après avoir été invitées à le faire, reprennent effectivement contact avec le CPS ou qui se présentent au rendez-vous pris avec un autre service de consultation (Sudak et al., 1977 ; Mishara et Daigle, 1997).
A la suite d'une enquête réalisée auprès d'accueillants de Ljubljana (Yougoslavie) et de Los Angeles sur les qualités jugées les plus essentielles à leur mission, les deux groupes ont cité la motivation au travail et la qualité d'écoute comme les plus importantes (Tekavcic-Grad et al., 1988).
Les façons de mesurer certaines de ces qualités requises (l'empathie, la sincérité, la considération, le réalisme et l'ouverture sur soi) ont été décrites par Knikerbocker et McGee (1971 - cités par Lester, 1994) et plusieurs centres ont ainsi pu procéder à une évaluation formelle de leurs accueillants (Garrett et al., 1993, cité par Lester, 1994).
Pour tenter d'expliquer le haut niveau de démission observé chez les écoutants, Mahoney et Pechura (1980), ainsi que Mishara et Giroux (1993), ont recherché les principaux déterminants du stress ressenti par ces derniers et montré que le manque d'expérience dans la fonction, un haut niveau d'urgence de l'appel et la difficulté à faire face à la situation étaient le plus souvent en cause. Ces données ont permis aux auteurs de faire des recommandations sur la sélection et la formation des accueillants.
L'incidence de la formation peut elle-même faire l'objet d'évaluations spécifiques. Elkins et Cohen (1982) ont ainsi montré que le niveau de compétence des écoutants était, après 5 mois d'exercice, davantage déterminé par leur formation initiale que par les acquis de leur expérience.
Les enquêtes de satisfaction réalisées auprès des usagers ont été la méthode la plus souvent employée pour juger de la qualité des interventions téléphoniques. Se référant à 10 études publiées entre 1971 et 1987, Mishara et Daigle (1997) soulignent que si ces enquêtes ont des résultats constamment favorables, leur faible taux de réponse (40 à 80 %) lié à la nature habituellement confidentielle des appels implique la possibilité d'un fort biais de recrutement. D'après l'étude de Tekavcic-Grad (1987), les usagers ont une évaluation plus positive de l'action des accueillants que ces derniers, qui ont pourtant tendance à surévaluer leur efficacité par rapport à d'autres indicateurs (Stein et Lambert, 1984).
A côté de ces enquêtes de satisfaction, certaines études ont cherché à évaluer le respect des procédures jugées les plus essentielles et/ou à décrire les procédures utilisées par les accueillants afin de les confronter au modèle d'intervention servant de référence. De telles études supposent une forte réflexion et un consensus préalables sur les modèles théoriques qui doivent guider l'intervention des accueillants.
Or, dans de nombreux centres, notamment en France, la consultation d'urgence fait appel au seul bon sens de l'accueillant, enrichi de son expérience personnelle et de ses confrontations aux autres écoutants. D'autres centres, notamment aux Etats-Unis, s'appuient en revanche sur des modèles de fonctionnement structurés, qui nécessitent une formation spécifique (Lester, 1994). La référence habituelle de tels modèles est l'approche centrée sur le sujet de Carl Rodgers, également connue sous le nom de "l'écoute active". Selon cette méthode, l'intervenant cherche à explorer les problèmes et l'état d'esprit de la personne en crise, en se fondant sur sa propre réaction empathique. Dans un second temps, il doit évaluer les ressources du sujet, identifier les solutions qui s'offrent à lui et l'aider dans le choix de la solution et sa mise en application. D'autres approches peuvent également être utilisées, notamment l'analyse transactionnelle qui vise à reporter le contrôle des conduites du sujet de son moi infantile, porteur du désespoir, vers son moi adulte.
Les interventions modélisées peuvent se prêter à diverses évaluations. Celles-ci ont toutefois été beaucoup moins développées dans le domaine de l'intervention téléphonique d'urgence auprès des sujets suicidaires que dans le cadre de la psychothérapie classique.
L'évaluation peut consister en un contrôle du respect du code de procédures et/ou en une description des procédures utilisées (avec, souvent, l'objectif secondaire de les confronter au modèle théorique qui sert de référence). Fowler et McGee (1973) recherchent ainsi si les accueillants ont rempli trois objectifs jugés "essentiels" au cours de leur intervention téléphonique : rendre sécurisante la communication avec l'appelant, évaluer sa situation et développer un plan d'action. De même, Walfish et al. (1976) ont développé un système de tâches orientées qui vise à explorer les ressources internes et externes de l'appelant, son attitude vis-à-vis d'un contrat ou d'un plan d'actions, à évaluer le contexte clinique de l'appel et à apprécier la "faisabilité" du plan d'action. Cherchant à catégoriser les réponses des accueillants, D'Augelli et al. (1978) classent celles-ci en trois catégories : réponses de continuité, réponses directives et réponses auto-référentielles, et concluent au caractère trop directif des répondant d'un centre d'assistance téléphonique universitaire.
L'ensemble de ces études ne permettent toutefois pas d'apprécier si l'objectif initial des écoutants - réduire la souffrance psychique et la suicidalité des appelants - a été atteint. Elles ne permettent pas non plus de comparer l'efficacité des différentes stratégies d'intervention en terme de réduction de ces paramètres.
Certains aspects de la souffrance psychique comme la suicidalité pouvant être assimilés à des facteurs de risque suicidaires, leur réduction peut s'apparenter à un indice de diminution de ce risque. L'évaluation de ces modifications, qui occupe ainsi une position intermédiaire entre les évaluation d'efficacité et les évaluation d'efficience, repose habituellement sur une mesure de la variation des paramètres considérés entre le début et la fin de l'entretien.
Se fondant sur un enregistrement magnétophonique des conversations, Knickerbocker et McGee (1973 - cités par Mishara et Daigle, 1997) concluent ainsi à une amélioration globale entre le début et la fin des échanges en terme d'anxiété, de dépression et de capacité à l'auto-exploration des appelants. De même, Echterling et Hartsough (1983) observent une amélioration significative au cours de l'intervention dans le domaine affectif, comportemental et cognitif.
De nos jours, l'utilisation de tels enregistrements magnétophoniques ne pouvant plus être envisagée pour des raisons éthiques et parfois légales, l'évaluation repose habituellement sur l'expertise d'un tiers qui écoute l'entretien à l'insu des correspondants, mais avec leur accord préalable. Mishara et Daigle (1997) ont ainsi analysé 617 appels téléphoniques provenant de 263 sujets suicidaires (dont 25 % d'appelants chroniques et 60 % d'appelants en contact avec un service de santé mentale) à destination de deux CPS de Québec. Ils ont évalué le niveau de dépression des appelants par l'Echelle de Dépression en 5 points de Brasington, ainsi que le niveau d'urgence suicidaire par L'Echelle d'Urgence Suicidaire en 9 points de Morissette, en début et en fin d'entretien, et réparti les 66 953 réponses fournies par les 110 accueillants volontaires selon les 20 catégories d'intervention constituant une "check-list" : deux types de réponses ont ainsi pu être identifiés, l'un se référant à un "Style Rodgerien", l'autre à un "Style directif". Cette étude a montré une réduction de l'humeur dépressive entre le début et la fin de l'appel chez 14 % des appelants et une réduction des scores reflétant une urgence suicidaire chez 27 % d'entre eux. De plus, 68 % des appelants se sont engagés dans un contrat (ne pas tenter de se suicider, s'engager des activités visant à réduire le risque suicidaire) qui, après rappel téléphonique de l'appelant ou du CPS, a été considéré comme respecté dans 54 % des cas. Les auteurs ont enfin montré que, dans un contexte d'interventions relativement "directives", une proportion plus importante de réponses "Rodgeriennes" non directives était associée à une réduction significativement plus importante de la dépression. De même, une fois exclus les appelants chroniques, une utilisation plus élevée de réponses de type "Rodgerien" était liée à une plus forte réduction du niveau d'urgence suicidaire et à un plus grand nombre de contrats passés.
Les appelants chroniques sont des usagers très frustrants pour les accueillants, l'aide qui leur est apportée ne conduisant à aucune amélioration durable apparente. Considérés comme peu accessibles aux interventions téléphoniques, ils ne font en général l'objet d'aucun programme spécifique de prise en charge, si l'on excepte la mise en place de procédures visant à restreindre leur accès aux services (Hall et Schlosar, 1995). D'après Sawyer et Jameton (1979) une proportion importante de ces sujets (47 %) peut toutefois être adressée vers des structures de soins relais, Mishara et Daigle (1997) montrant par ailleurs que certains styles d'intervention peuvent se révéler ponctuellement plus efficaces que d'autres sur cette population.
La place des services d'assistance téléphonique dans une politique de prévention du suicide n'est aujourd'hui plus discutée, les bénévoles qui animent ces structures jouant en outre un rôle non négligeable dans la sensibilisation du grand public et des politiques à ce problème. Ce constat rend d'autant plus nécessaire le développement de l'évaluation en ce domaine.
L'évaluation de l'efficacité des CPS, en terme de réduction de la mortalité suicidaire, implique d'importants moyens et la mise au point de nouvelles approches statistiques. Elle ne peut être envisagée que par des équipes de recherche spécialisées, dans un cadre national voire international.
Les CPS ont toutefois à effectuer, à leur propre niveau et notamment en France, d'importants efforts d'auto-évaluation, ce à quoi ne les prédispose guère le caractère bénévole de leur encadrement. Cette évaluation, qui peut être envisagée à de très nombreux niveaux, nécessite en effet un solide support méthodologique dont sont dépourvus la plupart de ces centres. Outre la perspective de valider leur action, la mise en place d'un projet d'évaluation offre aux centres l'avantage de les conduire à mieux définir leurs objectifs et leurs procédures. Elle peut également conduire à une réflexion sur certains choix, tels que le respect absolu de l'anonymat, dont la levée (conditionnée à l'accord du patient) peut permettre de mieux assurer certaines interventions sans pour autant constituer une rupture de la confidentialité (Mishara et Daigle, 1997). En dépit de son intérêt, l'évaluation ne doit toutefois pas devenir une fin en soi et conduire à privilégier systématiquement les structures les plus performantes en ce domaine. L'avenir est sans doute au développement de tout un éventail de services allant du modèle classique tel qu'il existe aujourd'hui en France, jusqu'aux modèles structurés correspondant à aux expériences anglaises et nord-américaines.
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Tableau I : Etudes évaluant les effets des Centres de Prévention du Suicide sur le taux de suicide général (d'après Lester, 1997)
|
Etudes |
Période |
Région |
Mesure |
Effet préventif significatif |
|
Etudes écologiques Etudes écologiques : changements dans les taux de suicide |
||||
|
Bagley 1968 / Lester 1980 Jennings et al. 1978 Lester 1990 Lester 1974 Miller et al. 1984 |
1957-1964 1957-1973 1958-1967 1960-1969 1968-1972 |
Villes anglaises Circonscriptions anglaises Villes anglaises Villes des Etats-Unis Comtés de centres urbains des Etats-Unis |
Oui (dans l'une des deux analyses) Non Non Non Oui (pour les femmes blanches de 0 à 24 ans) |
|
|
Etudes écologiques sur un an |
||||
|
Bridge et al. 1977 Medoff 1984 |
1970-1971
1979 |
200 comtés, Caroline du nord Etats des Etats-Unis |
Présence d'un centre Durée d'existence du centre Densité des centres par aires |
Non Non Oui |
|
Etudes écologiques : études de corrélation |
||||
|
Lester 1993
Leenaars et Lester 1995 |
1970-1980
1985-1991 |
48 villes des Etats-Unis
10/12 provinces du Canada |
Nombre de centres Densité de centres par tête Densité de centres par aires Nombre de centres Densité de centres par tête Densité de centres par aires |
Oui (pour certains groupes) Oui (pour certains groupes) Oui (pour certains groupes) Non Non Non |
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Etudes chronologiques |
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Etudes |
Période |
Région |
Variables contrôlées |
Effet préventif significatif |
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Weiner 1969 Lester 1994 Huang et Lester 1995 Lester et al. 1996 Riehl et al. 1988 |
1955-1967 1960-1975
1965-1985 1970-1989
1945 + |
4 villes des Etats-Unis Angleterre Taïwan Japon 25 villes allemandes |
Aucune % de monoxyde de carbone dans le gaz de ville Taux de mariage, fécondité, divorce Taux de fécondité, divorce, non emploi ou absence de contrôle Aucune |
Non Oui (pour les suicides par gaz domestique et par phlébotomie) Oui (dans l'analyse de régression) Oui (pour les taux de suicide masculins, dans 2 analyses sur 4) Non (augmentation significative dans 3 des 25 villes) |
Dernière mise à jour : dimanche 29 octobre 2000 19:36:11 Monique Thurin
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