Introduction
Les premiers modèles théoriques du
courant comportementaliste appliqués aux comportements d’abus
sexuel étaient simplistes, linéaires et mono-causales. Le
comportement d’abus sexuel y découlait d’un seul facteur,
l’excitation sexuelle déviante. Le modèle théorique
a évolué durant les années ‘ 80 vers une
conception multifactorielle prenant en compte les différents facteurs biologiques,
psycho(patho)logiques et sociaux qui peuvent intervenir dans
l’acquisition et le maintien du comportement d’abus sexuel.
L’intégration du courant cognitiviste a
donné naissance au modèle thérapeutique de la
‘prévention de la récidive’ qui s’est
avéré très productif et prometteur quant à
l’efficacité clinique. L’objet d’étude du
cognitivisme est le système conscient, intellectuel et
idéïque qui englobe les perceptions de soi et des autres, les
représentations et interprétations du sujet. Certaines
cognitions, certaines idées qui constituent le système de
croyance du sujet sont injustifiées, inappropriées et peuvent
l’encourager à passer à l’acte d’abus sexuel.
Ce même système de croyance lui permet ensuite d’excuser,
d’expliquer et de rationaliser cet acte qu’il deviendra commun de
commettre.
Nous passerons brièvement en revue ce
modèle de la ‘prévention de la récidive’ pour
ensuite faire un inventaire des recherches effectuées concernant
l’efficacité thérapeutique de traitement
cognitivo-comportemental des abuseurs sexuels. Ensuite nous tirerons les
conclusions qui s’imposent en fonction des critères variables de
validité des recherches discutées.
Le
modele de la ‘prevention de la recidive’
La ‘prévention de la
récidive’ n’est pas une modalité théorique qui
rendrait compte de l’étiologie de la déviance sexuelle,
mais une approche thérapeutique qui a d’abord trouvé son
champ d’application dans le domaine des dépendances comme le
tabagisme, l’alcoolisme et la toxicomanie (Georges et Marlatt, 1989). .
Le modèle de base de a
été modifié et progressivement adapté au domaine
des ‘actes violents’ et des abus sexuels (Laws, 1989).
La prévention de la récidive est, dans
son fondement, un programme d’auto-contrôle dont le but est
d’éviter que ne se déclenche à nouveau le processus
qui mène un sujet à commettre un nouvel abus sexuel. Dans ce
cadre, elle recherche le maintien à long terme des changements du
comportement induit par une thérapie. Pour ce faire, elle intègre
les théories et techniques thérapeutiques émanant des
courants comportementalistes et cognitivistes qu’elle utilise pour
apprendre aux sujets différentes possibilités d’anticiper
et de traiter adéquatement le problème de la rechute.
La prévention de la récidive en tant
que modalité thérapeutique se réfère à une
série de facteurs conduisant le sujet à l’abus :
c’est « la chaîne des événements qui
conduisent à l’abus ». Cette chaîne des
événements, en tenant compte à la fois de l’abus
sexuel et de ses préambules, permet une vue d’ensemble du passage
à l’acte. Elle aide à déterminer la façon
dont l’abus a pris forme et les déficits auxquels il convient de
remédier. Ces déficits propres au sujet et sur lesquels le
travail se focalise peuvent être identifiés dans les
différentes étapes de la chaîne des
événements qui conduisent à l’abus.
L’abus sexuel comporte un
préambule qui se situe non seulement dans le passé lointain
(éducation, événements traumatisants,...), mais aussi dans
le passé proche (dans les heures et jours précédant
l’abus). De nombreux délinquants sexuels ne le conçoivent
pas ainsi : ils se décrivent comme soudainement pris par une impulsion
irrésistible dont ils n’ont plus le contrôle ou ils ne se
rappellent pas la façon dont ça a pu leur arriver. Cependant,
selon la chaîne des événements qui conduisent à
l’abus, ce comportement sexuel ne surgit pas du néant, mais se
situe dans une trajectoire qui relève d’apprentissages successifs.
A chaque étape de cette trajectoire, le sujet abuseur peut être
aidé à percevoir des signaux d’alarme qui sont
d’ordre comportemental (ce qu’il fait), affectif (ce qu’il
ressent à chaque moment) ou cognitif (ce qu’il se dit à
soi-même et justifie la poursuite dans la chaîne). Par le traitement il apprendra à
reconnaître les situations à haut risque et à intervenir
efficacement afin d’éviter que ne se déclenche à
nouveau le processus qui le conduit au comportement d’abus sexuel. De
cette manière, la responsabilité de l’acte est
restituée à son auteur : il peut reconnaître le
processus qui le conduit à l’abus sexuel, apprendre à
repérer les signaux d’alarme et arriver à maitriser la
situation.
Ce modèle de
prévention de la récidive présuppose que l’abuseur
choisit de modifier son comportement et échoue lorsque le sujet choisit
délibérément pour l’abus sexuel. En
conséquence le modèle a été re-conceptualisé
d’une façon intéressante par Ward et Hudson (Laws, 2001).
Nous limiterons cette discussion à une description succinte de la
chaîne de l’abus telle qu’elle est utilisée dans le
Centre Hospitalier Universitaire d’Anvers (fig.1).
Ø
Le
déséquilibre du style de vie est le premier élément de la
chaîne des événements qui conduisent à l’abus.
La vie d’un abuseur sexuel peut, antérieurement à
l’abus, être équilibrée pendant un certain temps,
c’est à dire qu’il existe un équilibre entre des
éléments qui favorisent son bien-être et d’autres qui
l’entravent. Cependant, à un moment donné, la balance peut
pencher du côté négatif aidée en ceci par des
éléments qui entravent le bien-être.
Ø
Un événement
critique (incident
externe désagréable, situation conflictuelle, état
émotionnel négatif) est souvent le deuxième
élément observé dans la chaîne des
événements et il amplifie subitement les problèmes
existants.
Ø
L’envie
de se laisser aller
ou de s’offrir du bon temps apparaît chez un sujet en
réaction au sentiment de ‘privation’ (en anglais, deprivation) ou à un sentiment
d’incapacité. Ce sentiment s’accompagne souvent de
cognitions telles que : « je ne me sens pas bien ; maintenant
c’en est assez, il faut aussi que je puisse en profiter ». Le
sujet part alors à la recherche de quelque chose qui puisse le soulager
afin de retrouver un équilibre plus favorable et d’éliminer
son sentiment de vécu négatif de privation.
Ø
Apparaît
ensuite le besoin de satisfaction immédiate. L’abuseur, qui cherche
à satisfaire ses besoins et à retrouver son
équilibre, choisit rarement
une solution qui aborde le problème et le résout. Au contraire,
il recherche une solution rapide ou une compensation sans aborder efficacement
le problème qui se pose et reste ainsi non résolu. Il faut
cependant remarquer que la solution adoptée n’est pas
nécessairement un des événements qui conduiront à
l’abus sexuel. Dans le cas de la délinquance sexuelle, le besoin de
satisfaction immédiate peut être défini comme
l’expérience d’une ‘envie sexuelle’, d’un
‘désir ardent’ (craving) et d’une tendance (impulsion - urge) à assouvir cette envie par
un passage à l’acte sexuel. A mesure que le sentiment de privation augmente, l’envie sexuelle se
fait plus pressante et puissante. Il est également possible que les
fantasmes jouent un rôle dans ce phénomène en
renforçant le besoin de satisfaction immédiate du sujet.
Ø
L’étape
précédente de la chaîne de l’abus, le besoin de
satisfaction immédiate, peut conduire à elle seule à
l’abus lorsqu’on a affaire à un individu impulsif incapable
apparemment de contrôler son comportement sexuel. Cependant, à
partir du moment où un individu décide de résister
à son comportement sexuel abusif, il est possible que la voie qui
mène à l’abus soit sensiblement plus longue. En effet, le
sujet éprouve l’ envie de se laisser aller à un
comportement sexuel abusif, mais en même temps il tente de résister.
S’il ne possède pas assez de ressources pour gérer ce
conflit, il est probable qu’il planifie un abus sexuel de façon
voilée (cachée = covert), sous la forme de décisions apparemment non
pertinentes (insignifiantes,
peu importantes).
En effet, si ces décisions, basées sur des ‘distorsions
cognitives’, n’ont en apparence rien à voir avec un
comportement délictueux, elles augmentent toutefois la
probabilité de récidive de l’individu.
Ø
Le
sujet peut ensuite aboutir dans une situation à haut risque où sont réunis les
trois facteurs suivants: 1/ présence effective d’une victime
potentielle, 2/ l’abus est pratiquement possible dans le contexte ou la
situation présente, 3/ le risque que le sujet perde le contrôle de
ses actes est présent dans ce cas précis (la perte étant
déterminée par un certain nombre de facteurs propre au sujet).
Ø
Lorsque,
dans les situations à haut risque, l’individu n’arrive pas
à se comporter de façon adéquate, trois
conséquences sont possibles. 1/ Il faut s’attendre à ce
que, chez un sujet qui se trouve dans une situation à haut risque, le
besoin de satisfaction immédiate grandisse. Cela signifie que il éprouve une excitation, une
envie sexuelle (désir) plus forte et que cette envie sexuelle vise
vraisemblablement la victime qui se trouve présente dans cette situation
à haut risque. 2/ Si le
sujet n’arrive pas à se comporter de façon adéquate
par rapport à cette situation à haut risque, sent qu’il
commence à perdre le contrôle, il peut considérer
qu’il a échoué. Par conséquent, un sentiment
d’efficience personnelle diminué peut apparaître: « Je
n’y arrive pas, je ne suis capable de rien faire, je n’arriverai
jamais à rien dans la vie ». Comme il a été
signalé plus tôt dans la chaîne des événements
qui conduisent à l’abus, un sentiment de privation donne lieu
à un désir de se laisser aller et de soulager
immédiatement ses besoins. Se trouvant déjà dans une
situation à haut risque, il est fort probable que son désir
s’oriente vers un comportement de risque accru d’abus sexuel.
Le sujet se trouve donc dans un cercle
vicieux : son besoin de satisfaction immédiate donne lieu à un
sentiment d’efficience personnelle diminué, ce qui augmente encore
le besoin de satisfaction immédiate, et ainsi de suite. 3/ Enfin, il est
également probable qu’une situation à haut risque
intensifie les attentes positives de l’individu par rapport à un comportement
d’abus sexuel. Plus spécifiquement, cela implique que l’individu ne
considère plus essentiellement les conséquences négatives
à long terme, mais qu’il se laisse tenter par les
conséquences positives à court terme.
Ø
Chez
les abuseurs sexuels, un faux pas (chute) est défini comme une récidive
partielle, où le sujet répète un comportement d’abus
sans toutefois passer réellement à l’acte. Il peut
éventuellement penser commettre un abus, fantasmer sur celui-ci, penser
au plaisir que lui ont procuré les abus précédents, mais,
dans le cas du pédophile par exemple, il se retient de passer vraiment
à l’acte en se masturbant en regardant, par exemple, des photos
d’enfants. Ainsi, sans passer véritablement à l’acte,
le pédophile s’adonne pourtant à des pratiques
déviantes. On considère souvent un faux pas (chute) comme une
récidive commise à un niveau fantasmatique.
Ø
L’effet
de transgression ou
de violation de la règle d’abstinence vient immédiatement
après la chute. Ces termes renvoient à un ensemble de facteurs
cognitifs et affectifs qui succèdent à la chute et qui
déterminent si elle sera suivie à son tour par la
récidive.
Ø
La
chaîne des évènements qui conduisent à l’abus
débouche sur la rechute c’est à dire un nouvel abus sexuel.
Sur cette structure de base que constitue la
chaîne des évènements qui conduisent à l’abus
sexuel se greffent des modules thérapeutiques comprenant des techniques
d’intervention psychothérapeutiques propres aux thérapies
comportementales et cognitives. Les modules spécifiques pour abuseurs
sexuels sont les suivants.
Ø
Les interventions pour
augmenter la motivation des sujets soignés dans un cadre de contrainte
plus ou moins forte.
Ø
Le traitement
systématique des ‘distorsions cognitives’. On entend par distorsions cognitives, ces opinions ou
affirmations du sujet à propos de la victime, à propos de
l’interaction avec la victime, à propos des faits, qui ne
correspondent pas à la vérité et qui servent à
justifier ou rationaliser, complètement ou en partie, son comportement
ou qui minimalisent sa participation.
Ø
Le module de traitement
de l’excitation sexuelle
comprend un volet pharmacologique et un volet psychothérapeutique.
Ø
Le module de l’entraînement
à l’empathie part de
l’hypothèse (non prouvée) qu’un accroissement des
sentiments d’empathie chez l’abuseur diminue les chances de
récidive sexuelle. L’empathie est difficile à
définir mais se compose de plusieurs éléments : la
capacité de percevoir selon la perspective de quelqu’un
d’autre, la capacité de réagir émotionnellement en
fonction d’autrui, la capacité d’exprimer de la
compassion et l’attachement
aux autres.
Ø
Un module de psycho-éducation
sexuelle.
Le
programme de traitement comprend également des modules
thématiques non spécifiques en ce qui concerne l’abus
sexuel mais inclus à la demande selon les exigences du cas
particulier : l’entraînement aux habilités sociales,
l’entraînement au gain d’assurance de soi, un module pour
conduites toxicomaniaques, l’entraînement à la
régulation de l’agressivité…
Réduction de rechute par le traitement
cognitif et comportemental (TC&C)
Le souci de démontrer scientifiquement
l’efficacité du traitement psychothérapeutique fait partie
de l’idéologie même du courant cognitiviste et
comportementaliste. De nombreuses recherches publiées dans la
littérature tentent de répondre à cette question, mais la
qualité méthodologique de ces études est fort variable. Il
va de soi que le modèle idéal, à savoir une allocation
aléatoire des agresseurs sexuels soit au groupe expérimental de
tc&c soit au groupe contrôle de non-traitement, pose de multiples
problèmes tant sur le plan méthodologique
qu’éthique. L’analyse des difficultés propres
à l’évaluation des interventions
psychothérapeutiques dans le cas particulier des agresseurs sexuels
dépasse toutefois le cadre de cette contribution – voir à
ce sujet Quinsey et al . 1993). Il y a le problème du choix des groupes
de contrôle adéquats, de la durée du suivi et des années
à risque, de la définition de la notion de rechute (sexuelle,
violence, non sexuelle), de la comptabilisation des rechutes (arrestations,
condamnations ou informations informelles).
Nous prendrons comme point de départ deux
chapitres de livres publiés récemment : Marshall, Anderson
et Fernandez (1999), et Rice, Harris et Quinsey (2001). Ces auteurs sont des autorités reconnues dans
le domaine concerné et ils ont des points de vues contrastés
voire opposés. Ensuite nous passerons en revue quatre
intéressantes meta-analyses : Hall (1995), Hanson et Bussière
(1998), Alexander (1999) et ATSA (1999).
Les critères minimaux de sélection des
recherches retenues sont les suivants : 1/ traitement comportemental ou
cognitif et comportemental (ambulatoire ou résidentiel
pénitentiaire avec généralement un suivi), 2/ un minimum
absolu de 10 patients (pas d’études de cas), 3/ un groupe
contrôle non-traité acceptable, 4/ informations sur la
récidive sexuelle durant la période de suivi.
Marshall et al. retient quatre recherche
publiées où le taux de récidive sexuelle du groupe de
tc&c n’était guère inférieur à celui du
groupe contrôle non-traité (table 1).
Rice
et al. (1991) ont
évalué des patients d’une unité psychiatrique de
haute sécurité traité par une combinaison de techniques
aversives du comportement sexuel déviant avec des séances
d’entraînement aux habilités sociales et des séances
d’éducation sexuelle. Le groupe contrôle était
constitué de patients non-traités pour raison administrative. Le
résultat négatif peut s’expliquer par le programme de
traitement obsolète par rapport aux pratiques actuelles et
l’absence de suivi thérapeutique en fin de traitement. La
même remarque de traitement obsolète s’applique à
l’étude de Hanson et al. (1993) concernant l’évaluation
rétrospective de 197 abuseurs d’enfants relâchés
d’une prison provinciale de l’Ontario entre 1958 et 1974.
Par contre, le programme SOTEP (Sex Offender
Treatment and Evaluation Project) de Marques et al. (2000) à l’Hôpital Atascadero en
Californie est un grand essai comparatif randomisé. Un total de 392
abuseurs d’enfants ou violeurs ont été recrutés
entre 1985 et 1994 et aléatoirement assigné à un groupe de
tc&c ou un groupe de non-traitement.
Après 5 années de risque les 167 sujets
ayant complété le traitement avaient un taux de rechute sexuel
plus faible (10.8%) que les 225 sujets contrôles également
volontaires au traitement (13.8%). Un troisième groupe de 220
contrôles non-volontaires au traitement avaient un taux de rechute de
13.2%. Cette tendance en faveur du traitement s’est confirmée au
cours de l’étude mais sans atteindre le seuil de signification
statistique. Ceux qui ont abandonné le traitement
(‘drop-outs’) présentent le taux de rechute le plus
élevé (18.9%).
L’étude
rétrospective des Canadiens Quinsey et al. (1998) concerne des détenus traités entre
1976 et 1989 et
relâchés avant 1992. Le groupe tc&c (n=213) présente un
taux de rechute sexuelle de 33%, chiffre plus élevé que celui des
groupes contrôles choisis : 9% pour le groupe de 183 détenus
pour lesquels on a jugé le traitement non nécessaire, 17% de
rechute pour les 52 qui ont refusé l’offre de tc&c, et
11% pour lesquels le traitement
était inadapté (non connaissance de la langue, quotient
intellectuel…).
Cette
recherche pose le difficile problème du choix du groupe de
contrôle adéquat car Looman et al. (2000) ont repris le même groupe de 213 agresseurs
sexuels de l’étude de Quinsey et al. (1998) mais en le comparant
avec un groupe contrôle plus recherché et sophistiqué
(‘matched pair control’). Pour chaque agresseur traité ils
ont cherché un agresseur non traité du même âge,
ayant commis leur agression sexuelle dans la même année et
présentant un nombre semblable de condamnations antérieures. Ils arrivent à la conclusion
intéressante et inverse de Quinsey et al. ; le taux de
récidive sexuelle du groupe tc&c est de 23.6% et celui des
‘matched controls’ non traités de 51.7% (table 2).
L’effet positif du traitement est hautement significatif.
Outre la réévaluation éminemment
encourageante par Looman et al. (2000) de l’étude de Quinsey et al. (1998) nous relevons 8 autres
recherches rencontrant les critères méthodologiques
mentionnés (table 2). Marshall reprend dans sa revue de la
littérature ses deux recherches
des années ’80, l’une concernant des abuseurs d’enfants (Marshall
et al. 1988) et l’autre des
exhibitionnistes (Marshall et al. 1991). Le tc&c était prodigué en ambulatoire et le groupe
contrôle concernait des sujets habitant à une distance trop
éloignée que pour suivre le traitement expérimental. Les
auteurs ont eu accès à des documents non officiels concernant les
récidives et ceux ci donnaient un taux de récidive plus du double
du chiffre officiel.
Les résultats de Marshall et al. sont
nettement en faveur du traitement, même si des critiques ont
été formulées par le groupe de Quinsey quant à la
validité de la mesure du taux de rechute sexuelle (Quinsey et al, 1993
et Rice et al. 2001). Ces auteurs sont très exigeants au point de vue méthodologique
en ne retenant comme scientifiquement valable que des recherches comparatives
randomisées. En plaçant la barre si haut, ils ne peuvent que
retenir peu ou prou d’études et en conséquence constater
que scientifiquement tout reste à prouver dans le domaine de
l’efficacité du traitement des agresseurs sexuels. Cette
conclusion défaitiste ne tient pas compte des problèmes
éthiques soulevés par une recherche comparative randomisée
dans le domaine de l’agression sexuelle. Notons que les chercheurs des méta-analyses que nous
verrons plus loin reprennent ces recherches de Marshall et al. dans leurs
analyses statistiques, estimant à juste titre qu’elles
présentent un niveau d’élaboration statistique
satisfaisant.
Rice, Harris et Quinsey (2001) tirent toutefois des
conclusions intéressantes de leur analyse critique de la
littérature des programmes de traitement pénitentiaires. Les
caractéristiques des programmes de traitement ‘prometteurs’
quant à la réduction du taux de récidive sont : un
entraînement pratique mettant l’accent sur les aptitudes
d’auto-gestion et de résolution des problèmes ; le
développement d’attitudes pro-sociales et anti-criminelles ;
une approche directive mais non-punitive ; mettre l’accent sur la
modification des antécédents au comportement criminel ; une
supervision dans la communauté afin d’évaluer ou
d’enseigner les aptitudes nécessaires ; une clientèle
à risque moyennement élevé.
Ces
mêmes auteurs mentionnent les caractéristiques des programmes de
traitement qui sont apparemment inefficaces voire contre-productifs : une
attitude de confrontation sans développer les aptitudes
nécessaires ; une approche non-directive ; mettre
l’accent sur des facteurs sans relation avec la
criminogénèse (par exemple travailler l’estime se soi sans
modifier le comportement pro-criminel) ; l’utilisation de
thérapies verbales sophistiquées ; une clientèle
à faible risque.
Steele (1995) rapporte les résultats d’un programme de traitement
pénitentiaire du Minnesota
(TSOP, Transitional Sex Offender Program) en comparant 303 agresseurs sexuels
ayant complété leur programme de traitement avec un groupe
contrôle de 125 (N total=428) agresseurs qui n’ont pas
complété le programme (non coopération ou non respect des
règles institutionnelles). Avec un suivi de 1-11 ans, le taux de
récidive global des agresseurs sexuels est de 9.57% pour les
traités et de 16% pour les contrôles. Les violeurs traités ont rechutés dans 14.5%
des cas, contre 27.3% pour les contrôles. Parmi les abuseurs d’enfants,
les chiffres sont respectivement de 8.6% pour les traités et de 20.8%
pour les autres. Le Minnesota a le taux le plus faible des EU pour
l’incarcération des agresseurs sexuels et la population
étudiée concerne des crimes et agressions sexuelles
sévères.
McGrath et al. (1998)
a examiné le taux de rechute de 111 abuseurs suivi dans la
communauté.
Des
71 abuseurs ayant terminé un traitement spécialisé un seul
commit une nouvelle offense durant la période de suivi de 5ans. Ceux qui
refusèrent le traitement ont récidivé dans 10.5% des cas,
et ceux qui suivirent un
traitement non spécialisé ont rechuté dans 15.6% des cas.
Bakker et al. (1998)
ont suivi 238 abuseurs d’enfants traités durant 2 années
après leur séjour en prison, en parallèle avec un groupe
contrôle non traité de 283 abuseurs. Le taux de récidive
était nettement plus bas pour le groupe traité (8%) que pour le
groupe contrôle (21%).
Proulx et al. (1998) ont
comparé des abuseurs sexuels ayant terminé leur programme de
traitement avec ceux qui ont décroché en cours de traitement. Les
résultats sont édifiants tant pour le groupe
d’abuseurs d’enfants que pour un second groupe de violeurs. On
relève un taux de rechute de 5.7% pour les 63 abuseurs d’enfants
ayant terminé le traitement contre un taux de 33.3% pour les 39 qui ont
décroché en cours de traitement. Les résultats pour les
violeurs vont dans le même sens : 38.5% de rechutes pour les 46
sujets traités intégralement contre 70.8% de rechutes pour les 24
violeurs qui ont décroché du traitement. Une observation
intéressante concerne le moment des rechutes durant la période de
suivi de 4 ans. Les abuseurs d’enfants traités ne rechutaient
qu’après un délai de 2ans, tandis que les
‘décrocheurs’ du traitement récidivaient rapidement
après leur retour dans la communauté. Ces derniers atteignaient
leur taux maximum de rechute déjà à la fin de la
première année de risque.
La recherche de Nicholaichuk et al. (2000), effectuée dans un centre psychiatrique
régional du système pénitentiaire canadien, confirme
l’effet positif du traitement d’un groupe (n=296) d’abuseurs
sexuels traité (6.1% de rechutes sexuelles violentes) en comparaison
avec un groupe de contrôle (N=283)
non traité (20.5% de rechutes sexuelles violentes). Ces
résultats positifs concernent aussi bien le taux de rechute sexuelle
total, 14.5% (traités) versus 33.2% (non traités) que les sous
groupes d’abuseurs d’enfants (18.4% versus 61.9%) et de violeurs
(14.3% versus 42%).
Les sujets concernés par la recherche sont
considérés comme à haut risque et le groupe contrôle
a été soigneusement choisi.
Les données de Worling et al. (1998) sont intéressantes car elles concernent des
adolescents traités et non traités. Les 58 sujets traités
montraient un taux de rechute nettement inférieur (5%) à celui
des adolescents non traités (18%) et ce tant pour la délinquance
sexuelle que non sexuelle.
Meta-analyses
des traitements cognitifs et comportementaux (TC&C)
Nous avons connaissance de trois meta-analyses
récentes susceptibles d’éclairer la question de
l’efficacité du traitement des abuseurs sexuels : Hall
(1995), Alexander (1999) et ATSA (1999). L’article de Hanson et
Bussière (1998) sera également passé en revue car
s’il a principalement pour objet l’analyse des facteurs
prédictifs de rechutes, il prend en compte le traitement comme variable.
Ces meta-analyses concernent en principe tous les traitements publiés,
tant psychothérapeutiques qu’hormonaux, et pas seulement le
tc&c. Ce dernier est toutefois nettement majoritaire dans ces meta-analyses
et sauf mention contraire nous limiterons la discussion aux tc&c.
Sur un total de 92 études publiées,
Hall (1995) en retient 12 (n=1313
sujets) qui satisfont aux critères suivants : au moins 10
participants, un groupe de comparaison ou de contrôle et des
données explicites sur les rechutes. La moitié des études
concernent des patients traités dans la communauté et
l’autre moitié l’est sous forme résidentielle. Le
traitement comportemental ou c&c représente 9 études sur les
12. Le taux de rechute est de 19% pour les sujets traités (tout
traitement compris) et de 27% pour le groupe de comparaison. L’effet
thérapeutique est le plus significatif pour le tc&c et le traitement
hormonal. Les études limitées au traitement comportemental
donnent des résultats moins favorables. L’effet positif du traitement
est plus manifeste lorsque le durée du suivi est de 5 ans ou plus. Il
est également plus prononcé
(‘medium effect size’) en cas de traitement ambulatoire
(dans communauté) par rapport au traitement résidentiel (‘small
effect size’).
Hanson et al. (1998) ont retenu 61 études permettant
d’identifier les facteurs liés à la récidive des
abuseurs sexuels. Le taux moyen de rechute était relativement faible,
13.4% pour un total de 23.393 sujets. Concernant l’effet prédictif
d’un traitement psychothérapeutique leurs conclusions majeures
sont les suivantes : 1/ les abuseurs sexuels qui décrochent et
ne sont pas capables de terminer le traitement entrepris constituent un risque
accru de rechute tant sexuelle que générale (délinquance
non sexuelle), 2/ une présentation
clinique négative (déni ou manque de motivation)
n’est pas prédictif de rechute sexuelle mais bien de rechute dans
la délinquance générale. Il se peut donc que le traitement
soit effectif, mais également que les abuseurs à haut risque présentant
une personnalité antisociale abandonnent plus fréquemment le
traitement entrepris. Les auteurs restent prudents dans leurs conclusions tout
en affirmant ‘Les résultats de la présente revue
suggèrent toutefois que les programmes de traitement peuvent contribuer à la
sécurité de la communauté grâce à leur
capacité de contrôler le risque’. Il est établi que les abuseurs qui
coopèrent au programme de traitement rechutent moins que ceux qui
rejettent l’intervention.
Alexander (1999) inclut dans sa meta-analyse un plus grand nombre de recherches que Hall
et al. (1995), à savoir 79 études avec un total de 10.988 sujets.
Les résultats des sujets traités selon le modèle de la
‘prévention de la récidive’ (tc&c) sont nettement
supérieurs aux autres modalités de traitement en fonction des
critères les plus sévères : 1/ un taux de rechute de
7.2% et donc inférieur au critère retenu de <11%, 2/ un nombre
de sujets de 713 et donc supérieur au critère d’un minimum
de 100 sujets, 3/ une différence d’au moins 10% entre le taux de
récidive des sujets traités (7.2%) et des non traités (17.6%). Le sous-groupe de violeurs
présente un taux de rechute de 8.3% dans le groupe traité et de
23.7% dans le groupe non traité. Pour le sous-groupe des abuseurs d’enfants
les chiffres sont respectivement de 8.1% (traité) et de 25.8% (non traité).
L’Association for the Treatment of Sexual
Abusers (ATSA, 1999) conduit une
meta-analyse de 34 recherches qui ont lieu en Amérique du Nord et dont
certaines sont toujours en cours ou n’ont pas été
publiées . Le tc&c représente 27 études tandis que les
autres 11 sont des traitements psychothérapeutiques variés (7
d’inspiration psychodynamique, 2 systémique et 2 non
spécifié). Malgré des insuffisances méthodologiques
de certaines études incluses (Rice et al. 2001) des tendances et des
conclusions peuvent être dégagées avec des degrés
variables de certitude. Une tendance positive de réduction de la rechute
sexuelle après traitement (tc&c) est présente dans 65% des
études (N=15) contre 26% (N=6) pour une tendance négative ou
neutre. Ces chiffres sont nettement meilleurs que ceux obtenus pour les autres
modalités de psychothérapies. Les résultats
présentent une grande variabilité d’une étude
à l’autre, mais la supériorité du traitement
cognitif et comportemental est une constante. Il apparaît
également que l’inclusion dans le programme de traitement du
modèle de ‘prévention de la récidive’ est
essentiel au succès du traitement. Les programmes,
généralement plus anciens, se limitant à des techniques
comportementales ne donnent pas les mêmes résultats positifs.
Contrairement à l’hypothèse de départ, il
n’est pas prouvé que le refus du traitement est un facteur
établi de risque de récidive sexuelle. Par contre ceux qui
décrochent du programme thérapeutique en cours de route ont un
mauvais prognostic de rechute et certains psychopathes (au sens de Hare)
semblent présenter des taux de rechutes plus élevés
après traitement. Les travaux de Harris, Rice et Cormier (1994) montrent
également un taux de rechute plus élevé parmi les patients
psychopathes selon la définition de Hare et ces auteurs se posent des
questions sur l’opportunité des programmes thérapeutiques
basés sur les techniques comportementales et cognitives chez ce type de
patients.
Conclusions
L’efficacité du traitement cognitif et
comportemental selon les critères scientifiques les plus
sévères, celle d’une recherche comparative et
randomisée, n’a pas été prouvée mais la
question de la faisabilité d’une telle recherche du point de vue
éthique reste posée. Considérant l’ensemble des
recherches effectuées il nous semble intellectuellement raisonnable et
justifié de retenir pour acquis les conclusions suivantes
1.
Des programmes de
traitements cognitifs et comportementaux spécifiques pour abuseurs
sexuels centré sur le modèle de la ‘prévention de la
récidive’ ont été mis au point ces 20
dernières années dans divers centres Nord Américains et
Européens. Il existe un consensus certain parmi les thérapeutes
quant à la structure de base du modèle thérapeutique
même si dans son application concrète sur le terrain des différences
inévitables (culturelles) existent. Le modèle de base est soumis
à révision dans la littérature et en constante
évolution avec un souci de justification scientifique.
2.
Les abuseurs sexuels
ayant complété un programme de traitement cognitif et comportemental
(résidentiel ou ambulatoire) présentent, en tant que groupe, un
taux de rechute sexuelle inférieur à celui d’un groupe
contrôle comparable. Il convient de distinguer le rechute dans le domaine
sexuel de la rechute dans la délinquance globale qui ne présente
pas nécessairement la même amélioration.
3.
Les abuseurs sexuels
qui décrochent d’un programme de traitement cognitif et
comportemental sans le terminer constituent un risque établi de rechute
dans la délinquance sexuelle.
4.
Le traitement cognitif
et comportemental est de loin le plus étudié dans les recherches
concernant l’efficacité du traitement et sa
supériorité dans le domaine du traitement de l’abus sexuel
n’a jamais été infirmée.
A un degré
d’évidence moindre, car soit contesté dans la littérature
soit nécessitant des recherches complémentaires, nous pouvons
retenir avec une certaine prudence les conclusions suivantes qui doivent
être confirmées voire infirmées.
1.
Le traitement
résidentiel pénitentiaire de haute qualité est efficace,
même avec des sujets à haut risque, mais il est probable
qu’un traitement de haute qualité avec des sujets traités
en ambulatoire dans la communauté est encore plus efficace avec un
meilleur rapport qualité- prix.
2.
Le fait de refuser le
traitement proposé (imposé) ne constitue pas scientifiquement un
risque établi de rechute dans la délinquance sexuelle.
3.
Certains psychopathes
(score élevé sur l’échelle de Hare) semblent
rechuter plus volontiers ou efficacement après le traitement. Les
résultats sont bons avec des sujets à haut risque mais avec un
score de psychopathie bas. Il convient de faire des recherches sur des
contre-indications éventuelles du traitement.
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[1] *Prof. de psychiatrie, **psychiatre, ***psychologue : ‘Universitair Forensisch Centrum’, Université d’Anvers (Belgique)