RAPPEL : Le concept de crise suicidaire est lié à celui plus général de Crise défini par Caplan en 1964 comme : " une crise survient lorsqu’un sujet est confronté à un obstacle contre les buts importants de sa vie et trouve à ce moment cela insurmontable en regard des techniques qu’il a à sa disposition pour résoudre les problèmes ".
1 - La Crise Suicidaire correspond à une situation clinique sous tendue par des causes et des raisons qui concernent le sujet, , son fonctionnement psychique, son éducation, et ses relations sociales.
D’après Peterson et Bongar (25), on peut proposer un modèle de travail épidémiologique en considérant que les idéations suicidaires autant que les tentatives de suicide représente un état de crise suicidaire
On peut identifier des aspects différents de crises suicidaires :
-des idéations suicidaires non suivies de TS ou de suicide accomplis
-une durée de la crise " avant, pendant et après "
-un acte suicidaire (TS ou suicide accompli)
Le concept de Crise suicidaire renvoie aux idées de risques suicidaire, de comportement suicidaire, de sujet suicidaire, d’inclinaisons suicidaires
2 - Le concept de Crise suicidaire appartient au registre de la prévention secondaire
3 - L’étude de la Crise suicidaire conduit à la formation d’équipes d’accueil au sein d’unités spécifique de crise aux comportements suicidaires
Les facteurs de risque chez l’enfant et les jeunes sont : les propos suicidaires, les tentatives de suicides, les absences scolaires et autre fugue, la fatigabilité, les agressions, les comportements tyranniques, l’isolement, l’abus de substance, les passage à l’acte et les comportement asociaux. Au niveau familial, on peut retrouver des risques comme ceux d’histoire familiale de suicide ou de tentative de suicide, ( le décès d’un membre de la famille ;(1) les tendances auto destructrices, la consommation d’alcool ou de drogue, une maladie mentale, des agressions et des comportement émotionnels inadéquats. Une attention particulière doit être portée immigrants. (2)
Les enfants et les jeunes qui ont été adoptés sont particulièrement à risque de crise suicidaire compte tenu de leurs antécédents de troubles dans leur vie. ( 3 )
Parmi les facteurs prédictif de symptômes suicidaires chez le jeune adolescent (moyenne d’âge 12 ans), on retrouve la dépression maternelle qui empêche l’enfant d’exprimer leur propre détresse directement de crainte de réactiver la dépression de leur mère ou d’augmenter son hostilité ou parce qu’il sait qu’il n’obtiendra pas de soutient émotionnel ou matériel. La seule solution pour échapper à leur problème est l’autodestruction. (4)
Les tentatives de suicide de l’enfant (moins de 14 ans ) sont précipités par des motifs apparemment aussi futiles que des réprimandes des conflits, des échecs scolaires. Les circonstances sont : la dépression et le désespoir dans les 6 mois qui précèdent, des troubles du sommeil, une irritabilité accrue, des comportement coléreux ou impulsifs dans les jours ou semaines qui précédent. Au niveau familial, on retrouve des parents déprimés, une famille nombreuse, des violences intra familiales, et pus tôt, des maltraitances et rejets maternels en période périnatales. (38 ).
Une attention particulière doit être portée au Equivalents suicidaires : les accidents domestiques à répétition, les prise de risque systématique, les refus de soins, les automutilations, les comportements bizarres. Ces enfants vivraient des situations répétées de stress familiaux (pathologie psychiatrique, précarité, foyer désuni, déménagements itératifs)
Plus fréquentes sont les expressions verbalisées de menaces de geste suicidaire et d’ idées de mort ou de disparition. (38)
Chez l’ Adolescent :
- A la différence des adultes, les adolescents qui ont des comportement suicidaires, font plus de tentatives, ont un ratio tentatives / suicides plus haut, et des taux plus bas de suicide " accomplis " à court ou moyen terme après la prise en charge psychiatrique . (5)
- Le risque le plus grand est représenté par la répétition des idées de planification : Il s’agit de repérer la décision de méthode de suicide, dans quelles mesures les moyens de suicide sont accessibles, et si la date, l’heures et le lieu sont déjà envisagés. Les sentiments ressentis sont confus et le patient est isolé ou dans un vécu de solitude . L’adolescent a le sentiment d’être incompris . (6) et la moitié des jeunes admettent que lors de leur crises suicidaires ils se seraient dirigés vers un ami plutôt que vers un conseiller traditionnel (7). On eut également repérer également des changements récents scolaires (37)
- La gravité des idées de suicide dépend de la chronicité autant que de l’intentionnalité. La récurrence des idées suicidaires représente un facteur de risque de passage à l’acte : si " seulement " 8% des garçon et 13% des filles pensent souvent au suicide, 41% d’entre ont déjà fait une TS alors que seulement 1% de ceux qui n’ont jamais eu de telles idées sont passés à l’acte. (8)
- Une étude par questionnaires des facteurs précipitants et les événement de la vie intervenant dans les tentatives de suicide sévères révèle que les difficultés interpersonnelles dans l’année précédente sont retrouvées comme facteur précipitant dans un quart des cas et représentent un risque significatif. Ces difficultés concernent des disputent avec le familles des amis, des camarades d’écoles. Un deuxième événement de vie associés au risque de tentative de suicide sont les difficultés légales retrouvées une fois sur quatre dans l’année précédant la tentative de suicide. Les problèmes professionnels sont représentés comme facteurs précipitant et événements de vie et on retrouve également des problèmes financiers en particulier les dettes (9)
- Par rapport aux adolescents non suicidaires, les récidivistes et ceux aux antécédent de TS ont plus de symptomatologie dépressive et de traits anxieux . Les jeunes aux antécédent de tentatives de suicide non-récentes, présentent plus de traits de colère que les autres. Les patients qui font des tentatives de suicide répétées ou qui ont des antécédents de tentatives sont en plus grande situation de détresse que les non suicidant. Les primo suicidant ont un degré de détresse intermédiaire. Chez l’adolescent, les difficultés non résolues, qui engendrent la dépression et l’anxiété chronique conduisent à des situations de crises suicidaires (10)
- Pour les chiffres, ce qui caractérise plus particulièrement les adolescents en crise suicidaire sont les antécédents de tentative de suicide (22 %) ,les idéation suicidaire dans le mois précédent (25%). Ceux qui font une tentative ont plus que les non suicidants d’idéation suicidaire (64 %), ont des antécédents familiaux de comportements suicidaires (50%), consomment fréquemment des drogues (10%), font des fugues (30%), appartiennent à un gang (6%), détruisent des biens (5%) (11)
- Chez les adolescents , les facteurs de risque de tentative de suicide sont : le sexe féminin, les comportement suicidaires dans la famille ou les connaissances, des tentatives de suicide antérieures, une perception d’un mauvais état de santé. L’association de troubles de l’humeur et de désordre anxieux se retrouve dans un tiers des cas. On retrouve également comme facteurs de risque une intégration sociale pauvre . (13)
- Les maltraitances durant l’enfance augmente le risque de comportement suicidaire chez l’adolescent et le jeune adulte. Parmi ces maltraitance, on relève : la violence physique , la négligence relationnelle et surtout les abus sexuels. (12)
- Après une crise suicidaire aiguë, une attitude de rupture de soins est à haut risque et représente une autre manifestation de difficulté à faire face, logiquement associé à une importantes démission, une négativisme et des traits de personnalité passifs-aggressifs. (15)
- Les adolescentEs qui ont des troubles des conduites alimentaires ont un risque 3 fois plus élevé de geste suicidaire. (14)
Chez les adultes, les situations à risques sont les situations de crises relationnelles et de stress psychosocial au travail. Les problèmes conjugaux représentent la situation relationnelle à risque majeur.
Les groupes particulièrement à risques sont : les toxicomanes, les alcoolo dépendant, les patients atteints du SIDA, les victimes de violence ou d’atteintes narcissiques, les immigrants . (1)
- Le motif principal mentionné par les patients pour expliquer pourquoi ils ont fait une tentative de suicide est une état aigu psychique insupportable. Les problèmes qui ont une influence sur l’acte sont principalement les problème inter personnels et à un moindre degré les problème de santé. (16).
L’intentionnalité suicidaire qui décrit la fréquence, la durée, l’acceptation de la volonté de mourir est corrélée avec les sentiment de désespoir. Cependant, les thèmes qui reflètent la préoccupation avec une méthode auto agressive sont corrélés avec le désespoir de façon variable : nettement chez le déprimé, moins chez les patients atteints de troubles de la personnalité, de désordres anxieux, de dépendance aux substances psycho-actives . En définitive, le facteur primordial d’intentionnalité suicidaire est la distorsion cognitive du patient et non le désespoir . (17)
- parmi les facteurs prédictifs de comportement suicidaire à répétition, on note : le divorce, le vécu seul ou seul avec des enfant, une position socioéconomique moins privilégiée. (18)
-Chez l’adulte jeunes (moyenne d’âge de 20 ans ), on retrouve plus d’idéation suicidaire et de comportement suicidaires ) chez la femme que chez l’homme et lorsque, enfant, l’éducation a été donnée par un seul parent. Les difficultés qui accompagnent l’enfance dans un foyer non traditionnel incluent la solitude, l’isolement social, les difficultés financières, les troubles émotionnels peuvent conduirent des comportement moins adaptés pour savoir faire face. Quand ils sont exposés à des situations stressantes, comme au lycée, ces sujet ne peuvent venir à bout des difficultés et deviennent désespérés, ce qui augmente le risque de comportement suicidaire . (19)
- Au sein de la psychose maniaco-dépressive, les idéations et comportements suicidaires sont quatre fois plus fréquent chez les patients en phase maniaque lorsqu’ils ont des antécédents de tentative de suicide, d’abus d’alcool et lorsqu’ils prennent un traitement antidépresseur depuis quelques mois. (21)
- Les patients qui ont cumulent les diagnostics de maladie mentale et de déficit intellectuel présentent, parmi d’autres comportements pathologiques, des crises suicidaires. (22)
- Les patients présentant une personnalité " Border Line " sont plus exposés au risque de crise suicidaire (23)
- Chez les patients aux antécédents psychiatriques, les facteurs de risque d’idéations suicidaires sont l’apparition d’un syndrome dépressif, le désespoir mais également le souhait de changer de thérapeute. ( 24)
- Les crises suicidaires récidivantes sont retrouvés chez des patients plus âgés, chez qui les diagnostics de schizophrénie ou de désordres de la personnalité ont été portés. Ces récidivistes sont traités plus souvent que les non récidivistes par antipsychotiques et antiparkinsoniens, ont des antécédents d‘hospitalisation psychiatrique, vivent seuls, et avant tout ont déjà fait une tentative de suicide. (25)
- Chez le patients alcoolo-dépendant, c’est également l’association dépression-anxiété qui est liée au risque d’idéation et de comportement suicidaire plus que l’alcoolisme lui même (26)
L’étude des sentiments suicidaires au sein de l’environnement professionnel révèle qu’un environnement négatif conduit au surmenage, à la dépression qui sont liées à la " suicidalité " qui peut se définir par :
" -ressentir que la vie ne mérite plus d’être vécue,
- souhaité être mort
- pensées de suicide,
- considérer le suicide sérieusement,
- faire une tentative de suicide " ( 27)
( 28)
Chez le sujet âgé, l’inactivité, la diminution de leurs ressources intellectuelles et, émotionnelles, et sociales représentent des facteurs de risques. La dépression fréquente chez le sujet âgé et le veuvages constituent des situations à risque. Les autres situations à risque sont médicales : les douleurs chroniques, les stades terminaux et les fin de vie. (2)
Le sujets âgés ayant des antécédent d’hospitalisation en psychiatrie, qui ont des antécédent de dysthymie qui ont un retard psychomoteur et qui sont encore relativement " jeunes " ont plus d’idéations suicidaires. On retrouve chez ces patients des sentiment de faute, de culpabilité, d’inutilité. ( 29)
L’analyse par autopsies psychologiques des différence de comportement selon l’âge de lors de la crise suicidaire, révèle que l’intentionnalité suicidaire est plus intense chez le sujet âgé et l’utilisation de moyens moins violents. La planification et la détermination d’acte auto-destructeur sont plus importantes chez le sujet âgé. Cependant, ils sont moins bien repérés car ont moins d’antécédents de tentative de suicide, expriment moins leur intentionnalité et sont moins bien écoutés. ( 30)
- des troubles du caractère tout au long de la vie, peuvent conduire au suicide lorsque ces patients devenu âgés vivent alors une crise d’identité provoquée par l’atteinte narcissique que représente la vieillesse, (autopsies psychologiques institutionnelles ) ( 31)
Lors d’une consultation d’un sujet âgé qui se plaint de trouble somatique divers , il est important de repérer des éléments en faveur d’un risque suicidaire :
- les idées de suicide exprimées de façon directe ou indirecte
- un calme apparent après une période d’agitation ou de mal-être (prise de décision )
- organisation de funérailles, dispositions testamentaires
-sentiment d’inutilité, désir de fuir, de dormir, de rejoindre un être cher disparu, un refus de s’alimenter, des auto-mutilations
- une dépression, ou un syndrome maniaco-dépressif
les circonstances favorisantes sont :
- un stress majeur dont un deuil (veuvage notamment )
- un entourage absent, inexistant ou peu compréhensif
- perte de l’estime de soi…
- l’abus d’alcool . (37)
Sur le plan social et éducationnel, les crises suicidaires surviennent par défaut d’éducation du sujet quand aux possibilités de gestion et réduction des crises, de techniques de résolution des conflits, de recours à ses ressources psychiques et l’orientation vers des solutions alternatives, ainsi que par défaut de repérage ou l’absence de professionnels capables d’engager un dialogue et proposer un soutient. (2) L’étude globale des raisons ayant conduit le sujet à la tentative de suicide et les sentiments caractérisant l’état émotionnel immédiatement avant la TS permet de repérer les raisons les plus fréquemment reconnues qui sont :
Les quatre première items concernent les raisons intra personnelles reflétant l’état d’esprit habituel du patient et sa situation psychosociale.
Les deux derniers items reflètent les souhaits ou intentions de communiquer avec les autres.
Les patients relate une perte de contrôle, une impulsivité lors d’une crise émotionnelle. Le patients notent également une anxiété et un état de panique ainsi que les sentiments de désespoir et d’impuissance, de solitude et d’incomplétude. ( 32)
A-L’analyse auprès des patients tous âge confondus de la crise suicidaire et de son évolution vers la tentative de suicide permet de trouver DES EXPLICATIONS
A - intra personnels (+++) : les plus fréquents, en particulier chez les plus jeunes. Ces motivations s’expriment comme :
" - la situation est tellement insupportable qu’il n’est pas possible de penser à une autre alternative.
- les pensées sont si insupportables qu’il n’est pas possible de les endurer plus longtemps.
- on veut mourir.
-il semble que l’on ait perdu le contrôle de soit même et qu’on ne sait pas pourquoi on fait cela.
-on veut fuir quelques temps une situation inacceptable.
-on veut dormir quelques temps. "
" -on veut que les autres sachent combien on est désespéré
-on veut rendre les choses plus facile pour les autres.
- on veut obtenir l’aide de quelqu’un
-on veut que les autres paient la façon qu’ils ont eu de me traiter
-on veut savoir si quelqu’un vraiment tient à moi
-on veut rendre quelqu’un coupable
-on veut persuader quelqu’un de changer ses idées
-on veut montrer à quelqu’un combien on l’aime "
-se sentir seul
-les problèmes avec le partenaire
-les problèmes avec les parents
-problèmes pour maintenir ou créer des relation amicales ou sociales
-les rejets par un amoureux
-les problèmes avec les enfants
La pathologie mentale et les symptômes psychiatriques
Les addictions (alcool, drogues, jeux de hasard et d’argent)
Les désagrément ou maladie physique
Le non emploi
50% des patients considèrent que personne ne pourrait faire quelque chose pour les aider et 50% n’ accepterait l’aide de personne. Ceux qui n’acceptent pas l’aide ne diffèrent pas ni en âge, ni en sexe ni sur leurs choix de motifs mais diffèrent par leurs problèmes : les patients qui ont des problèmes inter-personnel (avec leurs parents, leur amoureux, la solitude ) accepteraient plus que les autres de l’aide.
A la différence des motifs, les raisons et les problèmes causaux exprimés par les patients sont d’ordre inter personnel et en particulier relationnel (cf. supra 3.A.) ( 33 )
Parmi les patients présentant ou ayant présenté un crise suicidaire, on peut repérer une attitude de " refus d’aide " ou refus d’accepter ou d’accéder à des ressources d’aides adéquates, qui serait à rapprocher d’une manifestation de pessimisme, de désespoir et de cynisme en regard de l’efficacité d’un traitement ou d’une intervention. continue. Ce refus d’aide est plus souvent rencontré lors de la crise suicidaire chez les patients chez lesquels on diagnostique plus souvent que les autres des troubles obsessionnels compulsifs . Ces patients en rupture de soins ( inobservants ) souffriraient plus que les autre de stress prolongé et de pauvre adaptations à faire face et leur réponse thérapeutique est moins bonne. Chez les patients en crise suicidaires, qu’ils soient en refus ou non des soins, on peut retrouver une hypersensibilité interpersonnelle qui représente un risque très important car ils sont exposés préférentiellement à l’ humiliation et à la blessure émotionnelle. (15)
La menace suicidaire est une situation de crise au cabinet du praticien . L’évaluation en consultation du risque repose sur le repérage de signes de gravité : des scénarios de mort, la dégradation de troubles fonctionnels jusque là utilisé comme moyen d’expression en raison d’une faillite de la mentalisation, un syndrome dépressif, le sexe masculin, les antécédent de geste suicidaires, la consommation d’alcool ou de psychotropes, l’âge de l’adolescence et une maturité tardive, l’absence d’entourage significatif, le retrait des activités sociales habituelles .(34)
En consultation, il est possible d’utiliser une Echelle d’évaluation du risque suicidaire selon Ducher, dont les items côtés de 0 à 10 sont, par ordre croissant de gravité : " Pas d’idées de mort (0-1), Idées de mort (2-3), Idées de suicide (4-5), Désir passif de mourir (6-7), Volonté active de mourir (8-9), Début de passage à l’acte (10 ) (37)
- De façon circonstancielle, des crises suicidaires et de suicides ont été décrites par mimétisme, entraînement ou par conviction. Au sein des sectes et sur ordre du leader lorsque le groupe se sent menacé ( Guyana / Wacco / Temple solaire ), au sein de groupes religieux traditionnels comme geste d’opposition politique ( sacrifice de moines bouddhistes dans les années 70 ) (35)
- Classiquement et selon la théorie de Durkheim, les périodes de guerre verraient une diminution du nombre des suicides (2 )
- Rappelons que les situation de crises économiques à l’origine de difficulté de travail (faible embauche, restructuration, licenciement) avec ses conséquences économiques et sociales favorisent les idées et geste suicidaire (2), (35)
- Un effet " Werther " ( D.Phillips,1974 ) a minima a pu être retrouvé récemment chez des jeunes adultes lors du décès de vedette médiatique dont le registre expressif était teinté d’incitation à la toxicomanie et au suicide. (36)
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Dernière mise à jour : dimanche 29 octobre 2000 19:36:11 Monique Thurin
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