CHAPITRE 5 : ASPECTS DEONTOLOGIQUES, ETHIQUES,
ADMINISTRATIFS, JUDICIAIRES ET PRATIQUES DE LA MISE EN ŒUVRE DES TRAITEMENTS (questions 24-29)
(Catherine Polge)
Question 24
– QUEL EST LE CADRE LEGAL DU
TRAITEMENT DES AUTEURS D’AGRESSIONS SEXUELLES EN DEHORS ET DURANT LA
JUDICIAIRISATION ?
(La plupart des travaux analysés sont des avis
d’experts ou des revues de littérature non explicites)
A - En France
I - Un rapport du Ministère de la Justice a fait le
point en 1995 [1] sur la loi du 18 Janvier 1994
Couverture de tous les soins
médico-psychologiques en milieu pénitentiaire. La prise en charge
de la santé mentale en milieu carcéral implique certains
secteurs de psychiatrie générale, les secteurs de psychiatrie en
milieu pénitentiaire avec les SMPR, qui doivent être
renforcés et voir leur nombre augmenté et enfin les secteurs de
psychiatrie infanto-juvénile.
En maison d’arrêt il convient de
repérer précocément les troubles psychiques chez tous les
entrants. Chez les auteurs d’infractions sexuelles, cette période
est reconnue comme propice car fondée sur la levée du déni.
La Mission Balier et le projet de recherche-action « Recherche
d’éléments organisateurs et prédicteurs de la
conduite d’agressions sexuelles » conviennent
qu’il faut s’engager dès le 1er entretien dans
une relation thérapeutique. En centrale et centre de
détention : « entretenir l’activité
psychique susceptible d’empêcher un fonctionnement pulsionnel
pur » : suivi psychiatrique, groupes de parole, ateliers.
L’avantage
de la solution française est de disposer d’équipes
hospitalières que leur statut distingue de l’administration
pénitentiaire, permettant de dispenser les soins de manière
souple et évitant de regrouper les auteurs d’agressions sexuelles.
La loi du 1er
Février 1994 institue par ailleurs une peine incompressible en
particulier pour meurtre ou assassinat Cf Code pénal (CP), Art. 222-23
à 32 et 227-25 à 27 [2].
II – La loi de 1998
Cf CP, loi 98-468 du 17 Juin 1998
[2] ; Code de Procédure Pénale (CPP) loi n° 2000-516 du
15 juin 2000 [3] et décret n°99-571 du 7 Juillet 1999 [3]
La loi de 1998 prévoit un suivi socio-judiciaire qui
peut comprendre une injonction de soins, lorsqu’une expertise
psychiatrique permet de décider que le sujet est susceptible
d’être soigné. Ce traitement ne peut être entrepris
sans le consentement du malade. Le Juge d’Application des Peines (JAP)
indique au condamné le médecin coordonnateur qu’il a
désigné. Le condamné doit le rencontrer dans un
délai d’un mois. Cf CPP, Art R-61 [3]. En cas
d’inobservation, une peine d’emprisonnement est prévue. Si
le condamné ne consent pas, la proposition de soins est
réitérée tous les 6 mois. L’injonction de soins
assortie d’une peine d’emprisonnement ferme peut permettre de
commencer un traitement pendant l’emprisonnement. Le suivi
socio-judiciaire seul commence à la fin de la détention.
Durée
maximale du suivi : 10 ans pour les délits, 20 ans pour les crimes.
En correctionnelle le suivi socio-judiciaire peut être ordonné
comme peine principale.
MA Houyvet. [4] : le juge
d’instruction n’est saisi que pour les affaires de violences
sexuelles les plus graves. Si la personne n’est pas laissée en liberté,
elles est incarcérée en maison d’arrêt ou
placée sous contrôle judiciaire. Le juge d’instruction peut
imposer une obligation de soins (CP, art 138-10).
Mais difficulté de mise en œuvre en raison des
secrets de l’instruction et médical.
R. Coutanceau 1996) [5] signale la
pertinence de développer des suivis médico-psychologiques avant
jugement pour des petits délits
B - HORS France
- En Belgique
P. Cosyns. [6] signale que dans la
loi belge du 13 Avril 1995 toute demande de libération conditionnelle
doit impérativement être accompagnée d’avis
émanant d’un centre spécialisé dans le traitement
des auteurs d’agressions sexuelles.
- En Allemagne
Cf H. Duncker [7]. Les auteurs d’agressions sexuelles sont
soit en prison, soit en institution dite de thérapie de
sécurité. On en arrive à « une situation
où se trouvent en prison des délinquants ayant besoin de soins
psychothérapiques et pouvant y être accessibles, et en psychiatrie
légale des personnes ne pouvant accéder aux soins
proposés ».
Se faire soigner en milieu carcéral est difficile car
cela suppose la levée du secret autour de la condamnation, ce qui est
dangereux. Egalement problèmes de financements de
psychothérapeutes.
Cf F.
Pfäfflin. [8]. Le
code pénal allemand repose sur le concept de punition des auteurs
d’agressions sexuelles, mais recommande explicitement un traitement pour
les exhibitionnistes. Outre la punition, divers types de traitement :
psychothérapies ; sociothérapie ;
antiandrogènes ; psychopharmacologie ; castration
chirurgicale ; psychochirurgie. Aucune enquête nationale sur les
possibilités de traitements externes. Seul grand projet, Hambourg, 1990,
mais avec une approche éclectique, qui conclue que 2/3 des auteurs
d’agression sexuelle non incarcérés peuvent tirer
bénéfice d’une psychothérapie. Tentative de travail
en réseau de thérapeutes des secteurs privé et
pénitentiaire. En milieu pénitentiaire, les auteurs
d’agressions sexuelles ont peu de chances de bénéficier d’un
traitement spécifique : trop
de détenus et insuffisance de formation des professionnels.
Certaines prisons
(Munich-Stadelheim) ont leur propre service de psychiatrie. La prison de
Hanovre a constitué avec succès une unité de traitement
des abuseurs sexuels agressifs, qui fonctionne maintenant de manière
autonome. La tentative de Hameln,
Basse Saxe, a é »té un échec pour des raisons
idéologiques. Dans les prisons, un certain nombre d’institutions
socio-thérapeutiques pilotes ont été crées de 1969
à 1984. L’évaluation
de leur fonctionnement a montré un taux de récidive
inférieur de 10% à celui du système carcéral
normal. Les sujets
déclarés irresponsables ou à responsabilité
atténuée sont détenus dans des centres psychiatriques
pénitentiaires.
Après la réunification
de l’Allemagne, une évaluation approfondie a montré que
l’état de la psychiatrie dans l’ex-RDA était
déplorable. La situation détaillée fait partie d’un
rapport du Ministère de la Justice des Pays-Bas comparant les divers
éléments des systèmes pénitentiaires et
psychiatriques pour un certain nombre de pays d’Europe ainsi que le
Canada.
- Aux USA :
T.H. Stone critique situation légale [9]. Les auteurs
d’agressions sexuelles sont contraints à un type particulier de
traitement selon les Etats, mais souvent chimique. Or tous les traitements ne
sont pas également valables pour les pédophiles ou les autres
auteurs d’abus sexuels
impliquant des enfants. Les lois récentes mandatant un traitement
pour les auteurs d’abus sexuels négligent souvent les
éléments qui garantissent le succès des traitements :
évaluation préalable, durée adaptée aux besoins,
adjonction de traitements psychothérapique ou comportemental à la
pharmacothérapie, consentement, etc. La castration chirurgicale, la
prévention de récidive et l’utilisation
d’antidépresseurs doivent faire l’objet de recherches
supplémentaires axées sur leur efficacité et leurs
indications. Avant toute décision judiciaire de traitement, le sujet
devrait bénéficier d’un bilan complet afin
d’évaluer : durée et intensité, effets
secondaires et contre-indications, état physique et mental,
adhésion au traitement etc.
La législation devrait exiger la mise au point de standards et
bonnes pratiques pour chacun de ces traitements, ainsi que le consentement
éclairé du sujet.
R.F.
Schopp. [10] expose le programme “therapeutic
jurisprudence » qui date des années 80. « Il tente
d’articuler certains éléments communs à une approche
de la loi en matière de santé mentale, exemplifiée par un
petit nombre d’articles de différents auteurs (cite Wexler 1990).
Il s’agit d’étudier : la manière dont les
règles et les rôles différents améliorent ou
dégradent l’état psychologique des sujets ; la
manière dont les institutions légales peuvent être
modifiées de façon à accroître leurs effets
thérapeutiques et à diminuer les effets contraires. »
- En Australie
Cf. A. Birgden [11].
L’alternative emprisonnement / soins pose des dilemmes :
- Aspects thérapeutiques des fonctions judiciaires
- Aspects thérapeutiques du système
pénal
- Dysfonctions psychologiques liées à la
loi : est-ce que les agresseurs reçoivent des traitements
inappropriés ou inutiles ? Ces agresseurs sont-ils
découragés de rechercher une aide ?Se vivent-ils comme
manquant de contrôle ?
- Aspects thérapeutiques de la loi
Question 25 -
Quel est le cadre éthique et déontologique du traitement des
auteurs d’agressions sexuelles en dehors et durant la
judiciarisation ? (avec en particulier les questions du secret
professionnel et la responsabilité d’un psychiatre informé
d’un risque)
(La plupart des travaux analysés sont des avis d’experts
ou des revues de littérature non explicites)
A
- Articles du code de déontologie concernés par
l’injonction de soins Cf B.
Cordier [12] et Code de
Déontologie Médicale (CDM) [13]
-
L’indépendance professionnelle du médecin. Cf CDM, Titre 1.
Devoirs généraux des médecins, art.5. « Le
médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle
sous quelque forme que ce soit. »
- Le libre choix de son médecin par le sujet
- Le
consentement . Cf CDM, Titre 2. Devoirs envers les patients, art. 36:
« le consentement de la personne doit être recherché
dans tous les cas ».
Comment
concilier avec la volonté de rendre « le traitement
inévitable en raison des risques de récidive ? »
(Cordier [12]).
- Le secret médical ; cf CDM, Titre 1, art. 4.
« Le secret professionnel, institué dans
l'intérêt des patients, s'impose à tout médecin dans
les conditions établies par la loi. Cf titre 4. De l’exercice de
la profession. Art. 72, art. 95. « Le fait pour un médecin
d'être lié dans son exercice professionnel par un contrat ou un
statut à une administration, une collectivité ou tout autre
organisme public ou privé n'enlève rien à ses devoirs
professionnels et en particulier à ses obligations concernant le secret
professionnel et l'indépendance de ses décisions. »
B - Finalité des soins
B. Cordier [12] rappelle que
« Le psychiatre ne doit pas participer à un traitement
psychiatrique imposé en l’absence de maladie
psychiatrique » (cite Association Mondiale de Psychiatrie, 1977).
Sur quels critères affirmer le caractère pathologique d’un
comportement sexuel ?
Pose les définitions variables de la
« normalité » sexuelle ; Dans la CIM-10
(Classification Internationale des Maladies), c’est l’orientation
de la sexualité qui est considérée comme critère
pathologique. « Il nous semble que le critère pathologique
majeur de ce comportement est qu’il soit une condition impérative
et exclusive à la satisfaction sexuelle ». Critère
pathologique le plus couramment admis : la souffrance du sujet.
Véritable critère pathologique : défaut de
maîtrise « qui fait basculer la sexualité du registre
du désir vers celui du besoin, de la dépendance, voire de
l’aliénation ». Pour le médecin l’objectif
n’est pas de normaliser, mais de soulager la souffrance, en
évaluant et prenant en compte le risque potentiel pour autrui.
(Cf Ministère de la Justice,
rapport [1]. Dans ce domaine, l’action psychiatrique ne peut se limiter
au seul objectif individuel d’amélioration de la santé
mentale de la personne traitée. La mission du psychiatre « comporte
une dimension collective de santé publique ». Il est
impératif de distinguer les champs judiciaire et psychiatrique. La
circulaire d’application de la loi du 18 janvier 1994 comprend un guide
méthodologique pour chacune des parties :
- Partie judiciaire : faire émerger la
vérité, souci de réparation et de sanction
- Partie médicale : comprendre, traiter,
soulager
Le jugement : réintègre le sujet dans son
histoire et l’environnement social. Après le jugement :
« tout semble fait pour réorganiser le déni »,
« oublier et bien se tenir ». La logique médicale
veut qu’au contraire le sujet « ne cesse d’être
confronté à ce noyau pathologique ».
A. Fournier. [14] signale que le dispositif mis en place pour
autour du JAP peut faire émerger des « conflits de valeurs »
. « Le regard éthique dans un contexte pluriprofessionnel
peut permettre de dépasser les clivages »
« préserver l’intérêt de la personne
à soigner et du citoyen ».
G. Casile-Hugues [15] demande « Comment
répondre de l’éventualité d’un échec de
traitement sachant qu’un succès total n’est jamais
garanti ? » (se référant à
l’astreinte du médecin à une obligation de moyens et non de
résultats).
C - Secret professionnel
A. Fournier [14] et G. Casile-Hugues
[15] demandent comment concilier relation clinique avec absence de
confidentialité.
L’éthique médicale doit être
préservée, en particulier la confidentialité des
entretiens. Des évaluations périodiques sur
l’évolution du détenu servent à éclairer le
magistrat auquel revient le pouvoir de décision [1].
B. Cordier. [12] signale que le
médecin traitant remet à son patient des certificats attestant
qu’il le soigne, sans détails, mais il ne peut répondre
à une demande directe de renseignements de la part de la justice sans
violer le secret médical. « L’obligation de soins
n’est pas une dérogation légale au secret
médical et professionnel ». Le législateur a
tenté de contourner ce problème en créant
« l’interface » du médecin coordonnateur. Il
limitera au minimum la transmission des informations au JAP. Mais lorsque ces
informations seront de caractère négatif, « il est
difficile de ne pas considérer cela comme une dérogation
légale au secret médical. »
D - Responsabilité du psychiatre
informé
B. Cordier [12] rappelle que chacun
est incité par la loi à dénoncer un crime dont il serait
possible de prévenir ou limiter les effets, cf Code Pénal, art
434-1 [2]. Le thérapeute doit en avertir son patient dès la
première rencontre.
- En
Belgique
Cf. P.
Cosyns [6] . En soins
ambulatoires, le thérapeute refuse de communiquer le contenu du
traitement, mais peut être confronté à des situations
difficiles lorsque des tierces personnes courent un danger : c’est
la limite où le thérapeute doit prendre ses responsabilités.
Il faut introduire une série de contrôles externes d’ordre
sécuritaire, ainsi qu’éventuellement des traitements
hormonaux.
– Aux USA
J. Song [16] analyse dans le
détail les questions déontologiques liées au cas
d’un pédiatre s’étant livré à un acte
de pédophilie sur son fils. Les psychiatres traitants doivent-ils
respecter le secret médical, ou bien doivent-ils dénoncer les
actes afin de protéger les groupes concernés ? Argumentation
fondée sur les divers types d’obligations auxquels ils sont soumis
(se reporter p 143-147 pour le détail) : envers le patient / envers les
enfants du patient / envers les patients du patient / envers la
société / envers la profession médicale
Recommandations (se reporter
aux p 147-149) :
- Concernant les obligations envers le patient :
assurer un suivi psychiatrique au patient, même dans
l’éventualité où il changerait de résidence.
L’impliquer au maximum dans son traitement
- Visant la protection des autres : le comité
d’éthique recommande la déclaration des actes du patient,
tout en restant conscient d’un devoir de protection ; choisir la mesure
de protection la moins intrusive : déclaration à un tiers
tel qu’une association de protection de l’enfance. En cas de
déménagement du patient, informer la nouvelle équipe médicale.
Ces recommandations sont fortement orientées par
l’appartenance du patient au corps médical.
J.A. Hunter [17] à la suite d’une revue de
littérature énonce des guidelines pour éviter des erreurs
éthiques :
- L’évaluation clinique avant jugement
doit : évaluer la possibilité de traitement, son niveau, ses
objectifs et le risque de récidive (tenant compte de l’état
actuel d’incertitude scientifique sur le sujet)
- Le clinicien doit expliquer clairement son rôle et
les limites de la confidentialité, avec même signature d’un
formulaire de consentement éclairé.
- Envisager un consentement spécifique pour toute
évaluation ou traitement sujet à controverse
(phallométrie, thérapie aversive etc)
- Phallométrie et polygraphe (uniquement >14 ans)
ne seront pas proposés aux sujets qui dénient et les stimuli ne
seront pas les mêmes que pour les adultes.
- L’évaluation du risque tiendra compte de
l’incertitude actuelle des connaissances sur ce sujet
- Tenir compte de l’aspect développemental.
Traitements de type global,
reflétant la famille et le milieu socioculturel
Selon le Code de Déontologie Médicale, Titre 4. Art.
105 [13] « Nul ne peut
être à la fois médecin expert et médecin traitant
d'un même malade. Un médecin ne doit pas accepter une mission
d'expertise dans laquelle sont en jeu ses propres intérêts, ceux
d'un de ses patients, d'un de ses proches, d'un de ses amis ou d'un groupement
qui fait habituellement appel à ses services. »
Pour J. Daumier [18] l’expert
doit pouvoir mener une activité de psychiatrie traitant. Il peut
même « retrouver auprès des sujets qu’il a
expertisés une fonction de psychothérapeute », mais
après le jugement, et non
pendant l’instruction, pour éviter interférence.
G - EXISTE-T-IL POUR
LES MAGISTRATS DES MOYENS D’EVALUER LES RISQUES DE RECIDIVES ?
Pour B. Lavielle [19], selon les évaluations
actuelles, le taux de récidive oscille. Les moyens ne permettent pas de
réaliser des études sérieuses. « Plus la sortie
est préparée, plus le suivi est long, plus le retour à la
liberté est progressif et se structure par paliers, plus la personne
sent qu’il existe une surveillance, moins la récidive est
probable ».
(Cf Code de Procédure
Pénale, Partie législative. Titre VII-bis. Du suivi
socio-judiciaire, Art 763-4 [3] « Le juge de l'application des
peines peut en outre, à tout moment du suivi socio-judiciaire et sans
préjudice des de l'article
763-6, ordonner, d'office ou sur réquisitions du procureur de la République,
les expertises nécessaires pour l'informer sur l'état médical
ou psychologique de la personne condamnée »
question 26 – QUELLES SONT LES IMPLICATIONS JURIDIQUES DE
L’OBLIGATION DE SOIN, injonction de soin, soin volontaire dans la prise
en charge des auteurs d’agression sexuelle ?
(Les travaux
analysés sont des avis d’experts)
Le code de
Procédure Pénale (CPP) [3] Partie législative, Titre VII
bis, définit les conditions du suivi socio-judiciaire. Le code de
Santé Publique [20] Partie réglementaire, Chap. 3, définit
les règles de l’injonction de soins. « Le Juge
d’Application des Peines (JAP) est un magistrat du tribunal chargé
d’agir sur le déroulement des peines en milieu
fermé » B. Lavielle [19]. Le JAP est « le
pivot » du suivi socio-judiciaire, placé sous son
autorité (Art 763-1 du CPP
[3]. Il peut modifier la décision prise, ou même prononcer une
injonction de soins (CPP [3] Titre VII bis : Du suivi
socio-judiciaire, art 763-3).
B. Cordier [12] propose le nouveau concept de
« criminologie interventionnelle », appellation à
connotation médicale, à l’occasion de la loi de 1998. Evolution de la
criminologie appliquée, dont l’une des branches est la
criminologie clinique (cite la Classification de Pinatel), à laquelle
s’ajoute maintenant l’intervention thérapeutique
elle-même lorsque la loi la rend obligatoire.
« L’objectif est de soigner à la fois le
délinquant et le fait délinquantiel ».
A - DU POINT DE VUE MEDICAL
Pour G. Casile-Hugues [15]
« Quand on envisage l’approche criminologique, l’aspect
purement médical est réducteur car en criminologie, le contenu de
la thérapeutique est plus large puisqu’il prévoit une
pluridisciplinairté d’intervenants » (cite Gassin
1999). La spécificité de l’injonction de soins réside dans son orientation
médicale, qui constitue « une source de difficultés
dans sa mise en œuvre ». L’expert psychiatre est
l’un des principaux auxiliaires : il intervient tout au long du
suivi du condamné.
G.Casile-Hugues regrette l’absence de psychologue dans
l’équipe.
Problèmes rencontrés :
- Absence de consensus dans le domaine thérapeutique.
- Absence de moyens budgétaires et de formation.
Pénurie de psychiatres (cite Corbier 1997, Gazan 1991).
Conséquence prévisible : difficulté à trouver
un médecin coordonnateur.
- Le système semble incompatible avec secret
médical.
- Le condamné doit être consentant mais
n’est pas libre de refuser.
B - DU POINT DE VUE JUDICIAIRE
Pour J. Castaignède [21]
(avis d’expert) et B. Lavielle [19] (avis d’expert), un aspect
positif de la loi : le texte distingue la peine et le soin (suivi
socio-judiciaire dissocié de l’injonction de soins).
Des difficultés
d’application :
- L’injonction de soins arrive parfois sans aucun
bilan médical.
- Le secret médical empêche le juge
d’être au courant du traitement suivi.
- Contradiction entre termes judiciaires de « contrainte »
etc et les termes médicaux
de « soutien » etc.
En pratique :
- Le JAP signale au condamné qu’il peut aller
voir un médecin de son choix et qu’il devra adresser un
justificatif de ses visites.
- Venant du médecin traitant : des certificats
établissent formellement le suivi, mais l’inutilité
éventuelle de ce suivi etc fait l’objet de commentaires
téléphoniques uniquement. D’où impossibilité
de renvoyer l’intéressé devant un tribunal pour manquement
à l’obligation de soins, car aucun écrit ne le justifie.
question 27 - quel est le rôle du médecin coordonnateur en
particulier concernant les relations entre les différents
intervenants ?
Cf Code
de la Santé Publique [20] Titre 9.
A
– Problématique
Pour B. Lavielle [19] (avis d’expert) le médecin
coordonnateur est la « pièce maîtresse du
dispositif », car il récupère les
éléments sur le sérieux et le contenu du suivi chez le
médecin traitant et le transmet au JAP.
Problèmes :
- Le médecin traitant est libre
d’apprécier les informations à communiquer pour
prévenir tout risque de récidive. La révélation
d’informations normalement couvertes par le secret professionnel
n’est qu’une possibilité et non une obligation. Il ne
transmet pas tout. Le coordonnateur ne transmettra donc qu’une partie e
l’information au JAP.
- Poste « surexposé » :
Quelle conciliation entre plusieurs fonctions chez un même
médecin : traitant, coordonnateur, expert ?
- Il n’existe pas de formations.
Pour S. Hachouf [22] (avis d’expert), connaître
la véracité des faits poursuivis, dans le détail avec le
point de vue des victimes facilite la mise en place de projets
thérapeutiques. En anticipation de l’application de la loi de
98 , un protocole d’accord avec l’instruction peut permettre
à l’équipe soignante d’accéder au dossier
judiciaire des agresseurs mis en examen qui sollicitent une prise en charge
thérapeutique. Avec accord du détenu et du SMPR. Collaboration dans le respect du secret
professionnel.
J. Daumier [18]
(avis d’expert) signale que
l’articulation entre le champ médical et le champ judiciaire peut
être source de conflits d’intérêts (alliance avec le
patient vs protection de la société).
L’existence du médecin-coordonnateur devrait permettre de
dépasser ce conflit. Des réseaux d’intérêt
vont se constituer ; il y aura suivi obligatoire des dossiers, permettant
aux patients de s’inscrire dans des réseaux de soins.
question 28 - Comment concevoir l’évolution d’une
relation thérapeutique au cours de et après
l’incarcération ?
(Les travaux analysés sont des avis d’experts
ainsi qu’une revue explicite)
Cf. G. du Mesnil du Buisson [23]. Après le
prononcé de la peine, la « reconstruction du paysage
intérieur » « se fait le plus souvent sans
validation extérieure ». Morcellement des compétences
limitées des professionnels et embarras des ignorances. Inaptitude des
praticiens à travailler en réseau ? La commission
d’application des peines est le « premier lieu de
rencontre entre la justice et la prison après la condamnation.
L’emprisonnement est un « temps de
vacuité », qui apparaît « dépourvu de
sens » ; le condamné détenu
« pénètre dans une sphère différente :
l’administration des corps détenus »
A - Débat SUR la motivation
aux soins ET LE SUIVI POST-PENAL
Pour A. Fournier [14] « Il
est difficile pour un thérapeute d’évaluer
l’authenticité de la demande d’aide. Risque
d’instrumentalisation ».
Selon B.
Cordier [12], dans le cadre de l’injonction de soins, la relation
médecin-malade est différente selon la motivation du
patient : démarche personnelle ou obligation. Dans le cas
d’une obligation, le patient admet tout au plus « qu’en
l’exposant à la répression sociale, sa sexualité lui
pose un problème ». « Il ne faut pas dire que
l’obligation de soins est obligatoirement vouée à
l’échec ». Ces « traitements
négociés » sont difficiles à
« amorcer ». Cite l’ARTAS (Assoc. Recherche sur les
Traitements des Agresseurs Sexuels) qui montre que 50% de ces personnes
seraient disposées à accepter une aide psychologique. En fait
« si l’indication des soins a été bien
portée, le suivi s’émancipe progressivement de
l’obligation initiale ».
Pour P. Cosyns [6] un
traitement à long terme peut être effectif, même s’il
n’y a pas de demande spontanée.
Cf S. Hachouf [22]. En amont de la loi de
1998 : pendant la détention provisoire, le détenu peut, au minimum,
« bénéficier d’une évaluation et
d’une aide susceptible de mobiliser ses défenses psychologiques ». « L’incitation
réitérée et des entretiens répétés
pendant la procédure d’instruction sont à même de
modifier l’attitude du futur condamné à
l’égard du traitement » Au-delà de la demande de
soins, distinguer les agresseurs susceptibles de bénéficier
réellement des traitements, des « pervers prédateurs
difficilement ou impossibles à inscrire dans un processus
thérapeutique ». Dans les moyens, prévoir de renforcer
les équipes soignantes en milieu pénitentiaire pour
s’occuper « de ceux qui ne demandent rien ».
Cf B. Crevier [24] : Toutes les petites
atteintes sexuelles méritent dès le départ une prise en
charge intensive : risque de récidive sur un mode plus grave. A la sortie de centre de
détention : lieu de consultations gratuites post-pénales
(à Rouen). Constituer un réseau de professionnels volontaires et
formé.
G. Lemire, dans une revue explicite [25] analyse
les programmes de traitements dans les courtes peines (<3 mois). Trois
programmes sur 12 offrent un suivi en communauté après
libération. Clients la plupart récidivistes.
Thérapies : cognitivo-comportementale, comportementale, multiple,
pré-thérapie. Taux d’abandon : 6 à 37%. Taux de
récidive : 2 à 43%.
Mais G. Lemire pointe des limites : peu de
programmes sont mesurés selon des procédures
expérimentales. De telles
procédures pourraient être jugées contraires à
l’éthique (cf Solliciteur Général du Canada) :
problème des groupes de contrôle avec une population
potentiellement dangereuse. Les suivis à long terme ont obtenu
très peu de réponses. L’impact global reste donc difficile
à déterminer avec certitude. Les forts taux d’abandons
peuvent être réduits par une pression pénale (cite Marshall
1988).
L’auteur souligne que les programmes de
pré-thérapies en milieu fermé peuvent développer la
motivation des détenus à entreprendre une démarche de
changement. Il est important d’ajouter un suivi après libération
pour diminuer le taux de récidive. Ce suivi nécessite une
coordination accrue entre le système pénal et le système
de soins.
B - RELATION
THERAPEUTIQUE
-
France
Le rapport du Ministère de la justice,
1995 [1] cite Balier, SMPR
Grenoble-Varces : travail thérapeutique possible en milieu
carcéral. Cadre transposable dans d’autres établissements
si équipe de secteur bien formée. Le cadre doit être
parfaitement défini et
chacun avoir une place assignée. Les soignants sont également
inscrits dans la réalité quotidienne : évite aux
patients confusion entre réalité interne et réalité
externe.
En raison de la force du déni, il est
impossible à un thérapeute seul de ne pas en être parfois
complice inconscient. Le patient a souvent tendance à transformer l’entretien en
« secret partagé ». La règle à
Grenoble : 3 soignants (dont un médecin ou un psychologue) ensemble
ou séparément, qui se communiquent leur ressenti. « Le parcours thérapeutique
va de la confusion d’identité /…/ à l’abandon
d’une exigence de possession d’autrui. »
-
Situation canadienne en 1988
Cf C. Greenland [26]. Deux principaux types de problèmes
rencontrés en prison et dans les centres spécialisés en
traitements sur injonction :
-
« Le rôle d’agent double du
thérapeute » : conflit de rôle entre leur fonction
professionnelle et leur rôle d’agent judiciaire. Qui est le client ?
Le
sort épouvantable réservé aux délinquants sexuels
en prison compromet la relation thérapeutique, en principe basée
sur confiance et respect.
Le
secret médical doit être préservé. Cependant il est
impossible à garantir, car les informations privées
(résultats de phallométrie etc) révélées au
thérapeute ou en thérapie de groupe, sont en
général mises à la disposition du comité de suivi
de peine (parole board).
-
Le consentement éclairé devient un « idéal
inatteignable » devant la pression des punitions et
privilèges régissant les prisons.
question 29 - Quels sont actuellement les moyens et
les modalités spécifiques d’organisation recommandés
dans le traitement des auteurs d’agression sexuelle ?
A - RECOMMANDATIONS France (1994)
Cf le rapport du Ministère de la Justice [1]. Groupe
de travail sur la loi de 1994
I - Quelques propositions de la Commission Cartier, Octobre
1994 :
1°/ Mieux connaître la
personnalité du criminel :
. Mise en œuvre d’un
projet d’exécution de peine et bilan périodique
d’évaluation.
. Eviter toute rupture dans la prise
en charge médico-psychologique.
2°/ Mieux prendre en charge le
condamné pendant sa détention dans un environnement adapté :
. Ne pas créer
d’établissement particulier pour les auteurs d’infractions
sexuelles les plus graves.
. Pour lutter contre la récidive,
« ce sont tous les auteurs d’infractions sexuelles, si
légères que celles-ci puissent paraître, qui devraient
avoir accès à des traitements adaptés ».
3°/ Revoir le
dispositif de libération pour mieux préparer la sortie.
« L’approche de la sortie réactive le désir de
traitement ». Préparer le relais avec l’équipe
de secteur.
II
- Recommandations de la Commission :
1°/ Intervention précoce dès
l’incarcération
2°/
Les personnalités diverses des agresseurs sexuels ont en commun
l’élément clé du passage à l’acte, de
l’ordre de la destructivité. Les modes d’abord doivent
être variés mais leur exercice « exige un cadre extrêmement
rigoureux et le respect de 2 règles : ne jamais être
seul pour suivre ces patients, ne
jamais garder pour soi des paroles confidentielles qui ne pourraient être
rapportées aux autres soignants »
Le traitement de fond peut être
complété par des techniques permettant de faire émerger
les composantes les plus archaïques de la personnalité.
3°/ Avec certains sujets on peut se contenter
d’un suivi médico-psychologique traditionel.
4°/ Les anti-androgènes doivent
être considérés comme un adjuvant, ne doivent pas
constituer un alibi pour le pervers et ne devraient intervenir que peu de temps
avant la libération. Collaboration avec endocrinologue souhaitée.
5°/
Les médecins et leurs équipes devront suivre une formation
dans tous ces domaines
6°/
Des moyens supplémentaires doivent être prévus pour
les traitements impliquant des prises en charge lourdes.
7°/
il n’est pas opportun de réserver un établissement
à une pathologie particulière
8°/ La poursuite d’un suivi
thérapeutique à la sortie est recommandé.
9°/ Les équipes soignantes doivent
faire appel à un thérapeute référent :
évaluation
10°/ Le ministère de la santé en
collaboration avec la direction de l’administration pénitentiaire
doit suivre les programmes thérapeutiques mis en œuvre.
B
- RECOMMANDATIONS Canada (1996)
(Cf
Normes et lignes directrices établies par le Comité national sur
la stratégie concernant les délinquants sexuels [27]
Se
reporter au texte pour les normes elles-mêmes.
Schéma
:
1
- Normes relatives à la prestation de services :
.
compétences dans la pratique de la profession.
.
Consentement éclairé et limites de la confidentialité
2
- Lignes directrices relatives à l’évaluation des
délinquants sexuels :
.
Evaluation
.
collecte de renseignements
Etude
de dossier
.
contacts avec tiers
.
Entrevues cliniques
.
Tests psychologiques
.
Mesures psychophysiologiques
.
Evaluation du comportement
Evaluation
à l’admission :
.
Enquête communautaire initiale
.
Evaluation initiale
.
Evaluation du risque criminel
.
Analyse des besoins
.
Evaluations supplémentaires
.
Profil criminel
Evaluation
spécialisée
.
Pré-traitement
.
En cours de traitement
.
Post-traitement
.
Subséquente
.
Pré-libératoire
.
Post-libératoire
3
- Lignes directrices relatives au traitement
.
Ordre de priorité
.
Continuité des services
.
Réseau de services
.
Description de programmes
.
Orientation u programme
.
Gestion du risque
.
Besoins spécifiques
.
Déni
.
Objectifs du traitement
etc
Intensité
du programme
Modalités
de traitement
.
Thérapie de groupe
.
Animation de séances
.
Taille du groupe
.
continuité des services
.
Hétérogénéité du groupe
.
Participation de la famille et de tiers
.
Sensibilisation à la victime
Réconciliation
délinquant-victime
4
- Lignes directrices relatives à la recherche sur les délinquants
sexuels
.
Types de recherches
.
Assurance de la qualité
.
Orientation stratégique
.
5/ Evaluation des programmes et imputabilité
.
Politique
.
Structure
.
Qualifications
.
Responsabilités
.
Evaluation
Pour J.E. Peebles [28]. Le pouvoir exercé par la loi
peut être thérapeutique comme il peut être
anti-thérapeutique (cite Wexler 1993). Pour faciliter la réhabilitation et protéger
la société :
-
Allonger les condamnations
-
Suivre de près et sur une longue période les sujets à leur
retour dans la société
-
Encourager fortement les condamnés à se soigner en prison et au
retour dans la société
- Restreindre les contacts possibles
entre les détenus libérés et leurs victimes potentielles
C
- EXEMPLES DE MISES EN OEUVRE PRATIQUES
-
France
Cf. G.
du Mesnil du Buisson [23] . Antenne de psychiatrie légale
à la Garenne-Colombes.
1°/
Mise en place de véritables programmes de soins en détention et
instituer 3 temps à la peine : l’explication /la sanction /
l’action interpartenariale.
2°/
Restituer à la victime sa place en « intégrant son
histoire dans la réflexion du condamné ».
Qu’à un vague sentiment de honte se substitue une
possibilité d’assumer sa responsabilité.
3°/
Place de la prison dans les sociétés démocratiques :
besoin de moralistes pour expliquer la codification des relations humaines
4°/
Un contenu pour la probation : le mandat thérapeutique
- Canada
Cf. R.J. Wilson [29] (étude de niveau indéterminé).
Dossiers de 107 agresseurs sexuels suivis dans un programme communautaire. 75
dans un programme d’entretien, 32 dans un programme pour sujets à
haut risque. Pas de groupe
contrôle pour des raisons éthiques.
Résultats : Taux de récidive
20% ; récidive violente 10.3% ; récidive sexuelle 3.7%,
inférieure aux taux habituellement constatés (cite Motiuk
1996 : 5.4 ; Barbaree 1996 : 6.3). Période moyenne de
surveillance : 3 ans 7 mois (de 13 mois à 8 ans 7 mois).
D
- INTERDISCIPLINARITE
Cf. G. Casile-Hugues [15] Une collaboration
médico-judiciaire est nécessaire (cite Dumesnil-Dubuisson) ainsi
qu’un langage commun entre l’instance judiciaire et
l’instance médicale. Formations universitaires pluridisciplinaires
(Cite Bellon 1999).
–
Suisse romande :
Pour A. Valloton [30], dans un travail en
interdisciplinarité, chaque domaine d’intervention doit être
parfaitement défini . Les expériences de prise en charge en
réseau montre qu’un détenu « évolue dans
de meilleurs conditions face à des identités professionnelles
clairement déterminées pour autant que les actions soient
coordonnées ». Les risques de « dérapage
vers le réductionnisme ou la transdisciplinarité doivent
être régulièrement
ré-éxaminés ». Le travail interdisciplinaire
donne « une plus-value à l’investissement de chacun »
et la coordination des interventions permet d’éviter
contradictions et manipulations.
- USA
Cf D’Amora
[31]. The Connecticut model :
modèle coopératif
pour encadrer les agresseurs sexuels à haut risque, pendant la
période de probation. Equipe multidisciplinaire : 4 officiers de
probation, 3 professionnels expérimentés dans le traitement de ce
délinquants et un avocat des victimes.
Testé
dans une ville pilote ; en cours d’application dans une autre.
E - Formation :
-
France
Selon J.
Daumier [18], le
corps des psychiatres serait prêt à reconnaître une
spécification de psychiatres criminologues, accompagnée de
formation spécifique et basée sur le volontariat.
Conditions :
- Budgets de formation,
reconnaissance par diplômes.
-
La prise en charge des délinquants sexuels doit se faire prioritairement
par des professionnels de santé mentale (psychiatres, psychologues,
infirmier(e)s de psychiatrie), mais aussi les médecins
généralistes ayant suivi une formation spécifique.
-
Prises en charges : relationnelle, individuelle, groupale, avec lien au
niveau de la justice.
-
L’injonction peut être un moteur thérapeutique .
L’intérêt « est d’articuler un dispositif
où le judiciaire, le médical et le psychosocial ont un rôle
à jouer en termes de complémentarité et de respect des
modèles de chacun.
I- Allemagne
Cf. H. Duncker. [7]. En Rhénanie-Westphalie : le
personnel infirmier et éducatif des unités de soins en
psychiatrie légale suit une formation spécifique sur 2 ans, soit
environ 1200h avec système de supervision et contrôle de
qualité. Programme
associant : droit, psychopathologie, psychodynamique, pédagogie,
techniques de groupe et analyse personnelle.
F
- SANTE PUBLIQUE
Cf D.R. Laws [32]. On doit cesser de considérer les questions
d’agression sexuelle comme appartenant préférentiellement à la psychologie, la
médecine et le droit. C’est en fait un problème de
santé publique à considérer selon les traditionnels
niveaux de prévention : primaire (avant que le comportement
déviant ne se manifeste : éducation sexuelle), secondaire (après la
1è manifestation) et tertiaire (comportement chronique). Actuellement
nos efforts ne se concentrent que sur le 3è niveau de prévention.
Nous devons porter nos efforts sur l’épidémiologie, la
recherche sur les facteurs de risque, les évaluations de programmes
ainsi que sur la diffusion de l’information sur les approches efficaces.
Bibliographie du chapitre 5
1. Ministère de la Justice. Traitement et suivi
médical des auteurs de délits et crimes sexuels. Rapport. Paris,
1995.
2. Legifrance. (page consultée en Juillet 2001). Les
codes. Code Pénal [en ligne]. Paris : Gouvernement français ed. http
: //www.legifrance.gouv.fr/html/frame_codes1.htm
3. Legifrance. (page consultée en Juillet 2001). Les
codes. Code de Procédure Pénale [en ligne]. Paris : Gouvernement français ed. http :
//www.legifrance.gouv.fr/html/frame_codes1.htm
4. Houyvet MA. Les réponses interdisciplinaires aux
violences sexuelles sexuelles et l’instruction judiciaire. In
: Archer E ed. Agressions
sexuelles : victimes et auteurs. Paris, Montréal :
L’Harmattan, 1998 :
313-318.
5. Coutanceau R. Délinquants sexuels : enjeux
cliniques et sociaux de l’application de la loi du 17 Juin 1998.
Editorial. Persp Psychiat 2001 ; 40 : 5-6
6. Cosyns. Réponses interdisciplinaires en Belgique. In :
Archer E ed. Agressions
sexuelles : victimes et auteurs.
Paris, Montréal : L’Harmattan, 1998 : 209-216.
7. Duncker. Les réponses interdisciplinaires en
Allemagne. In : Archer E ed. Agressions sexuelles : victimes et auteurs. Paris,
Montréal : L’Harmattan, 1998 : 217-224.
8.
Pfäfflin F. Issues, incidence, and treatment of sexual offenders in
Germany. J Interpers
Violence 1999 ;14 : 372-395.
9. Stone
TH, Winslade WJ, Klugman CM. Sex offenders, sentencing laws, and pharmaceutical
treatment : A prescription for
failure. Behav Sci Law 2000 ; 18 : 83-110.
10. Schopp
RF. Therapeutic jurisprudence : Integrated inquiry and instrumental
prescriptions. Behav Sci & Law 1999 ; 17 : 589-605.
11. Birgden A, Vincent JF. Maximizing therapeutic effects in
treating sexual offenders in an Australian correctional system. Behav Sci Law
2000 ; 18 : 479-488.
12. Cordier B. Vers une criminologie interventionnelle. J Med
Leg Droit Med 1999 ; 42 :
485-490.
13.
Legifrance. (page consultée en Juillet 2001). Les codes. Code de
Déontologie Médicale [en ligne]. Paris : Gouvernement français ed. http :
//www.legifrance.gouv.fr/html/frame_codes1.htm
14. Fournier A. La loi du 17 Juin 1998. Soins Psychiatrie
1999(202) : 7-8.
15. Casile-Hugues G. Les aspects juridiques et
criminologiques de la délinquance sexuelle. J Med Leg Droit
Med 2000 ; 43 : 397-402.
16. Song J,
Terry P. A pedophilic pediatrician : The conflicting obligations. J Clin Ethics
1999 ; 10 : 142
: 150.
17. Hunter JA, Lexier LJ. Ethical
and legal issues in the assessment and treatment of juvenile sex offenders. Child Maltreatment 1998 ; 3 : 339-348.
18. Daumier J. Respecter les modèles de chacun. Soins
Psychiatrie 1999(202) : 9-10.
19. Lavielle B. Le juge de l’application des peines,
pivot du dispositif. Soins Psychiatrie 1999(202) : 11-14.
20. Legifrance. (page consultée en Juillet 2001). Les
codes. Code de la Santé Publique [en ligne]. Paris : Gouvernement français ed. http :
//www.legifrance.gouv.fr/html/frame_codes1.htm
21. Castaignède. La prise en charge des abuseurs
sexuels par le droit pénal. In : Cario R, Heraut JC Ed. Les abuseurs sexuels :
quel(s) traitement(s) ? Paris, Montréal :
L’Harmattan, 1998 : 19-38.
22. Hachouf et Bénézech. Eléments pour
une approche thérapeutique des agresseurs sexuels. Ann Med
Psychol 2001 ; 159 :
182-189.
23. Du Mesnil du Buisson. Entre le juge et le
thérapeute, quelle place pour le condamné transgresseur
sexuel ? Evol Psychiat 1998 ;
61 : 159-169.
24. Crevier. Du soin dans un établissement
pénitentiaire. In :
Archer E ed. Agressions
sexuelles : victimes et auteurs.
Paris, Montréal : L’Harmattan, 1998 : 333-340.
25. Lemire. Le traitement des personnes
incarcérées pour une courte période : recension des écrits. Rev
Intern Criminol Police Techn 1997 ; 3 : 300-321.
26.
Greenland C. The treatment and maltreatment of sexual offenders : Ethical issues. Ann NY Acad Sci 1988 ;
528 : 373-378.
27. Comité national sur la stratégie
concernant les délinquants sexuels. (Mars 1996, Site visité en
Mai 2001). Normes et lignes
directrices relatives à la prestation de services aux délinquants
sexuels [en ligne]. Ottawa : Service correctionnel du Canada. http:
//www.csc-scc.gc.ca/text/pblct/sexoffender/standards/standf.shtml
28. Peebles
JE. Therapeutic jurisprudence and the sentencing of sexual offenders in Canada.
Int J Offender Ther Comp Criminol 1999 ; 43 : 275-290.
29. Wilson
RJ, Stewart L, Stirpe T, Barrett M, Cripps JE. Community-based sex offender management : Combining
parole supervision and treatment to reduce recidivism. Can J Criminol
2000(Apr.) : 177-188.
30. Valloton. L’interdisciplinarité dans la
prise en charge des délinquants sexuels en Suisse Romande. In :
Archer E ed. Agressions
sexuelles : victimes et auteurs.
Paris, Montréal : L’Harmattan, 1998 : 225-237.
31.
D’Amora DA, Burns-Smith G. Partnering in response to sexual violence
: How offender treatment and
victim advocacy can work together in response to sexual violence. Sex Abuse
1999 ;11 : 293-304.
32. Laws DR.
Sexual offending as a public health problem : A North American perspective. J Sex Aggr 2000 ; 5 : 30-44.