CHAPITRE 4 - QUELLES SONT LES DIFFERENTES METHODES THERAPEUTIQUES, LEURS MODALITES, INDICATIONS, OBJECTIFS ET OBSTACLES PARTICULIERS, LEURS LIMITES ET LEURS COMPLEMENTARITES. COMMENT EVALUER LEURS RESULTATS ? (questions 17-21 et 23)

(Dr. Ioana Atger)

La prise en charge des agresseurs sexuels se situe à l’intersection de plusieurs champs : social, pénal et médical, eux-mêmes surdéterminés par leurs dimensions culturelles et historiques.

Nous préférerons le terme “ prise en charge ” à celui de thérapie pour insister d’emblée sur la différence trop souvent oubliée entre “ comportement déviant ” et pathologie mentale et/ou organique.

L’ignorance de cette distinction peut être à l’origine de controverses entre les visions différentes de l’agression sexuelle et de leurs auteurs, par les intervenants sociaux, pénaux et médicaux contraints par leur interpellation simultanée de travailler ensemble avec des approches qui doivent rester spécifiques mais complémentaires. Ce qui est en revanche possible de distinguer sont d’une part les “ agresseurs sexuels primaires ” chez lesquels l’acte est prévalent (pédophiles, exhibitionnistes, pères incestueux) et d’autre part les “ agresseurs sexuels secondaires ” chez lesquels l’agression sexuelle est contingente à une problématique de fond (ex : psychopathie, psychose, essentiellement violeurs) [1].

A partir d’une revue de la littérature, nous allons donner quelques repères comme début de réponse aux questions posées.

Question 17 – PSYCHOTHERAPIE PSYCHODYNAMIQUE DES AUTEURS D’AGRESSION SEXUELLE : MODALITES, INDICATIONS, OBJECTIFS, DIFFICULTES ET LIMITES (INCLUANT QUELQUES ELEMENTS CONCERNANT LA REDUCTION DE RECHUTE PAR CETTE APPROCHE PSYCHOTHERAPIQUE).

Il nous semble intéressant de noter qu’on demande actuellement aux psychiatres de traiter à la fois les agresseurs et leurs victimes, alors que traiter suppose qu’il existe une maladie objectivable ou un trouble caractérisé. Dans la grande majorité des cas les agresseurs abusent des autres en toute connaissance de cause et présentent tout au plus des troubles de la personnalité (c’est-à-dire de l’ensemble de leur “ être au monde ”) – [1] - suivant l’histoire personnelle et unique de chacun. Cette histoire ne peut être refaite, et si on peut prendre du recul par rapport à ce qu’on a subi ou ce dont on a été acteur, faut-il encore ressentir profondément l’envie de changer d’existence et exprimer librement une demande auprès du thérapeute de son choix [1]

Toutes les techniques d’inspiration psychanalytique chercheront à faire prendre conscience au sujet de sa souffrance, de ses origines infantiles et des modalités par lesquelles il cherche à la gérer y compris dans ses passages à l’acte. Leurs avantages se confondent avec leurs limites. Elles nécessitent à la fois des thérapeutes capables de développer une empathie à l’égard de leurs patients, mais qui n’ont pas été eux-mêmes victimes d’abus sexuels pour ne pas reproduire dans la situation thérapeutique le couple agresseur-victime [2].

Les thérapeutes nécessitent une supervision régulière ou au moins des rencontres périodiques avec un “ expert consultant ” [3]. Les phénomènes de “ burnout ” sont très fréquents, ainsi que les perturbations dans la vie familiale (relations avec conjoint et enfants) et sexuelle (passivité) – [4]

Ces thérapies ne peuvent en aucun cas s’imposer. Elles ne représentent un “ soin ” que dans le cas ou le sujet demande ou accepte d’être accompagné dans sa recherche volontaire et consciente des raisons profondes qui l’ont amené à être un délinquant sexuel [1].

Les sujets qui peuvent le plus en bénéficier sont ceux qui ont une aptitude à développer un transfert [5] et à supporter la position de passivité qu’impose le cadre (alors que leur fonctionnement psychique est engagé dans une lutte contre la passivité [6].

Les psychothérapies dites “ de soutien ” sont les plus répandues (aide au moi et directivité dans la vie réelle), suivie par les psychothérapies d’inspiration psychanalytique (1-2 séances par semaine) et rarement les cures type, surtout en dehors du cadre pénitentiaire.

Des cas de femmes agresseurs sexuels ont pu bénéficier de ce type de prise en charge. Leur durée est incertaine, elles finissent d’un commun accord entre le patient et le thérapeute, la question de la paye ne se pose pas habituellement pour la population qui nous concerne et cela la prive d’un important levier thérapeutique du à sa valeur d’engagement [1].

C’est rare qu’une psychothérapie se mette en place dans les premiers temps après une incarcération. Un traitement chimiothérapeutique, des entretiens familiaux ou une thérapie de groupe peuvent créer les conditions favorables à se mise en place.

Bien qu’elle représente la plus “ humaniste ” des méthodes thérapeutiques, ses indications et son coût en font pour l’instant une thérapie rare et difficile à mener pour les agresseurs sexuels. Elle doit être intégrée à des programmes de traitement et de suivi.

Q	CATEGORIE ET OJECTIFS	SOUS-GROUPE (Modalités)	INDICATIONS	LIMITES	REFERENCES
18	Psychothérapie psychodynamique d’inspiration psychanalytique Objectifs : ·Donner du sens aux conduites déviantes. ·Accompagner le sujet dans une recherche volontaire et consciente pour l’aider à comprendre et à apaiser ses conflits inconscients. Effet de par-excitation. Permanence d’un référent externe. Une aide au moi. Commencer un travail d’expression, de pensée comme substitut au passage à l’acte.	Cure type (psychanalyse) Associations libres. Psychothérapie psycho-dynamique (en face à face) Semi-directive. Psychothérapie de soutien  (avec intervention dans la vie réelle) Directive.	Sujets motivés. Cas rares de femmes auteurs d’abus sexuels Personnalités névrotiques. Sujets traumatisés (ayant été maltraités et/ou abusés sexuellement pendant l’enfance). Mesures de semi-liberté. En association avec pharmacothérapie, thérapies de groupe, thérapie familiale, thérapie sociale. Beaucoup de femmes ayant commis des agressions sexuelles. (case reports).	N’est pas un soin à proprement parler. Ne peut pas s’imposer. Se réfère à l’ensemble de la vie psychique. Demande un niveau intellectuel élevé. Durée incertaine. Cou et formation des thérapeutes. Contre-transfert négatif, voyeurisme du thérapeute, burnous. Nécessité d’une supervision constante. Le clivage avec les autorités judiciaires (à l’image du clivage dans le fonctionnement psychique du patient). Le problème de la confidentialité dans la relation avec le thérapeute.	NOVICK 2000 [7] CIAVALDINI 1999 [6] THORPE 2001 [4] PLYER 1990 [2] REZNIK 1999 [8] MOTHERSOLE 2000 [3] HORTON 1996 [9] KOVEL 2000 [10] WEISS P. 1997 [11] SCIARRA 1999 [12] ROCHELLE 1999 [13] ALBERNHE 1997 [1]

Question 18 – PSYCHOTHERAPIES INDIVIDUELLES CONGNITIVE ET COMPORTEMENTALE DES AUTEURS D’AGRESSION SEXUELLE : MODALITES, INDICATIONS, OBJECTIFS, DIFFICULTES ET LIMITES (INCLUANT QUELQUES ELEMENTS CONCERNANT LA REDUCTION DE RECHUTE PAR CETTE APPROCHE PSYCHOTHERAPIQUE).

Les psychothérapies cognitives et comportementales partent du principe que les auteurs d’agressions sexuelles ont des déficits cognitifs qui les ont poussés à des comportements inadaptés voire déviants. Elles s’efforcent à corriger les distorsions cognitives du patient (ex : les erreurs de pensée du style “ je ne serais vraiment un homme que lorsque j’aurais une femme ”) et de renforcer les mécanismes du contrôle du moi (hyper-vigilance, meilleur contrôle émotionnel, évitement des situations à risque, abstinence de relation sexuelle, etc…) [1].

Dans la pratique, la plupart des techniques sont issues du courant psychologique du behaviorisme qui se propose d’établir des lois constantes reliant le stimulus et la réponse, et permettant de prévoir le comportement si l’on connaît le stimulus. Nous énumérons (voir le tableau) : le bio-feedback et la punition signalé (aversion), la technique de satiation, la sensibilisation voilée, l’effacement progressif, le reconditionnement orgasmique [14, 15, 16, 17].

Le but de ses méthodes est d’une part de diminuer la sensibilité sexuelle aux stimuli déviants et d’autre part d’élargir le champ d’attraction sexuelle à d’autres objets que ceux qui l’obligent à des agressions.

Elles posent de nombreux problèmes pratiques et éthiques, et leur évaluation reste imprécise. Elles peuvent rencontrer un certain succès appliquées aux exhibitionnistes et pédophiles et moins aux violeurs pour lesquels le besoin d’agression reste primordial par rapport à la satisfaction sexuelle. Elles peuvent s’appliquer aux volontaires (qui ont le choix d’arrêter à tout moment) en association avec d’autres abords thérapeutiques “ fournisseurs de sens ” aussi bien en individuel qu’en groupe, intégrés dans des programmes d’intervention dans des instituts spécialisés.

Q	CATEGORIE ET OJECTIFS	SOUS-GROUPE (Modalités)	INDICATIONS	LIMITES	REFERENCES
19	Psychothérapie cognitive et comportementale Objectifs : Que les patients se vivent comme agresseurs et non comme victimes. Comprendre la “ chaîne délictogène). Renforcer les mécanismes du contrôle du moi en rebâtissant les barrières franchies.	Thérapies expérimentales d’aversion : associer des stimulations déviantes à des réponses aversives (moyens dissuasifs douloureux de nature physique (courant électrique), chimique (sels d’ammoniaque) ou psychologiques (culpabilité) = bio-feed-back.	Patients motivés et volontaires. Exhibitionnistes. Pédophiles. Sujets limités intellectuellement	Ethiques : Ex. : “ complicité ” dans le visionnement illégal de cassettes pédophilique, viols. On leur fait mal délibérément. Violeurs	GROSSMAN 1999 [17] MARX 1999 [18] LINDSAY 1998 [19] CLARE 1993 [20] REID 2000 [21]
	Associer fantasmes déviants et écœurement pour vider le scénario type de son pouvoir excitant	Technique de satiation verbale et en laboratoire (masturbation) : on sature l’appétit sexuel déviant jusqu’à l’écœurement.		Les sujets peuvent tricher et arriver à un renforcement de l’excitation déviante.	BOURKE 1996 [16]
	Associer fantasmes déviants et inhibitions surmoïques (punitions).	Technique de sensibilisation voilée : on impose la masturbation mais on empêche l’agresseur de conclure son fantasme dans le sens habituel désiré		Ethiques : peut être agressif pour le thérapeute et le délinquant.	MARSHALL 1996 [15]
	Effacer et remplacer le stimulus électif déviant par un autre non-déviant.	Technique de l’effacement progressif : surexposition progressive d’une image non-déviante sur une image déviante en maintenant l’érection.
	Associer orgasme et image non-déviante en l’introduisant de plus en plus tôt pendant la montée de l’excitation.	Le reconditionnement orgasmique : projection d’une image déviante pour exciter et substitution par une image non-déviante au moment de l’orgasme jusqu’à ce qu’une image non-déviante arrive à susciter un orgasme			CREBIER 1996 [14]

Q	CATEGORIE ET OJECTIFS	SOUS-GROUPE (Modalités)	INDICATIONS	LIMITES	REFERENCES
	Réduire le stress à l’origine d’un passage à l’acte. Diminuer l’anxiété liée à la pénétration de la femme	Techniques de relaxation Méditation : environnement contenant. Yoga : contrôle de l’anxiété.	Adolescents. Troubles de la personnalité. Association avec consommation de toxiques. Impulsivité. S’adresse aux délinquants et aux parents.	La perception de la relaxation comme proche de la dépression (inochih). Effet rebond : nécessité d’un passage à l’acte après la relaxation.	DEREZOTES 2000 [22]

Question 19 – PSYCHOTHERAPIE DE GROUPE DES AUTEURS D’AGRESSION SEXUELLE : MODALITES, INDICATIONS, OBJECTIFS, DIFFICULTES ET LIMITES (INCLUANT QUELQUES ELEMENTS CONCERNANT LA REDUCTION DE RECHUTE PAR CETTE APPROCHE PSYCHOTHERAPIQUE).

Cette catégorie de thérapies semble une des plus prometteuses, grâce à l’utilisation du groupe comme pare-excitation (contenant) et support identificatoire. Elle réintègre le délinquant (le plus souvent isolé socialement) à un groupe de pairs dans lequel il ressentira moins la peur de l’humiliation et de la punition [23].

Le groupe, s’il est constitué de pairs, inclue plusieurs thérapeutes (figures parentales) et parfois un ancien délinquant, dont la présence peut faciliter la parole, imposer le respect et donner espoir quant aux possibilités de changement (HOSSACK 1999). Il peut devenir à plus long terme un véritable substitut familial où le délinquant pourra vivre une expérience correctrice dans un environnement étayant.

Plusieurs techniques sont décrites dans le tableau : la technique de la classe [24], les groupes de parole et jeux de rôle, les groupe utilisant des supports comme la vidéo ou les diapositives (toujours à but identificatoire) [25].

Le travail dans un groupe est souvent structuré en plusieurs étapes ou le délinquant passe de l’un à l’autre, selon plus ou moins la même succession d’objectifs : reconnaître et décrire les faits (prendre ses responsabilités), comprendre son propre cycle d’agression sexuelle, développer son autocontrôle, développer une empathie pour les victimes, développer ses capacités sociales et de communication et prévention des rechutes par un suivi du groupe [26, 27].

Le psychodrame constitue une approche à part avec ses indications spécifiques [28]. A noter quelques expériences intéressantes de soutien de groupe pour les parents et les frères et sœurs [29].

Il y a peu de contre-indications de ce type d’approche (voir tableau) et elles peuvent être dépassées. Nous n’insisterons jamais trop sur la nécessité de les encadrer à l’aide de thérapeutes motivées, formés et bénéficiant d’une supervision constante [30].

Il faudra selon les cas, associer cette technique à la chimiothérapie hormonale, thérapies individuelles et sociothérapies.

Q	CATEGORIE ET OJECTIFS	SOUS-GROUPE (Modalités)	INDICATIONS	LIMITES	REFERENCES
20	Psychothérapie de groupe Objectifs : Utiliser le groupe comme contenant et les autres membres comme supports identificatoires. Confrontation aux limites et aux frustrations imposées par le groupe. Confrontation au déni. Développement de l’empathie par rapport aux victimes. Apprentissage de l’auto-évaluation. Vaincre plus vite les résistances d’une psychothérapie individuelle. Apprendre aux délinquants à mieux communiquer avec les autres et à pouvoir compter sur eux. Réassurance narcissique par connotation positive des progrès repris dans le groupe.	Le modèle de la classe : Information suivie de discussion à partir d’un modèle (la part de la victime, de l’agresseur et du thérapeute), on demande à chaque délinquant de dessiner son diagramme personnel de fonctionnement : développer la part “ thérapeutique ” en soi. Groupe de parole et jeux de rôle : L’assiduité est exigée et la confidentialité garantie et exigée (sauf pour nouvelles agressions). Les agresseurs prennent tout à tour des rôles de victimes et d’agresseurs et discutent avec le groupe. Jeux de rôle pour retrouver leur fonctionnement dans d’autres situations d’interaction sociale.	Délinquants qui se maintiennent dans le déni. Sujets manipulateurs qui pourraient manipuler un seule thérapeute en tête-à-tête. Sujets psychopathes avec un manque d’empathie. Sujets limités intellectuellement qui peuvent bénéficier d’un abord directif des conduites.	Les membres du groupe peuvent représenter des agresseurs potentiels les uns pour les autres. Recherche d’une place à part dans le groupe (négativement) : ex. : peu efficace avec les exhibitionnistes ou pour comportements compulsifs. Enfermement du thérapeute qui devient une “ victime ” pour les autres. Nécessite un travail en équipe et une supervision de ceux-ci. Burn-out des thérapeutes.	COWBURN 2000 [30] GREEN 1987 [31] HOSSACK 1999 [23] SCOTT 1994 [24] REID 2000 [21] MARSHALL 1996 [15] LINDSAY 1998 [19] CLARE 1993 [20]
	Modifier une lecture essentiellement sexuelle des interactions inter-personnelles. Connotation positive et maturante du fait d’assumer une responsabilité.	Utiliser des diapositives ou des vidéos comme supports de discussion Ex : un petit garçon avec un monsieur sur un banc (que font-ils, pourquoi ? Comment ?). Analyse en différé d’une présentation de soi enregistré en vidéo. Ecrire une lettre d’excuse à la victime et sa famille à discuter avec le groupe.	Dans les maisons d’arrêt, dans les maisons de correction ou en ambulatoire. Sujets très jeunes mineurs, adolescents. Plus efficaces en associations avec des entretiens de groupe et familiaux.	Le déni peut se maintenir longtemps, il faut continuer ou associer les traitements. La confidentialité de ce qui est raconté en présence des autres (doit être rapporté aux autorités judiciaires).	LIWDSAY 1999 [25] PITHERS 1998 [32] FLANAGHAN 2000 [27] ROCHELLE 1999 [13]

Q	CATEGORIE ET OJECTIFS	SOUS-GROUPE (Modalités)	INDICATIONS	LIMITES	REFERENCES
	Soutien, expression.	Groupe des parents : Groupe des frères et sœurs :	Parents de délinquants mineurs.	Simulation, refus, arrêt de la thérapie.	ERTL 1997 [29] SCOTT 1994
	Améliorer l’insight et l’empathie avec les victimes Développer une capacité à jouer et diminuer le recours au passage à l’acte comme unique solution aux conflits internes.	Le psychodrame : En présence des thérapeutes et du directeur de jeu, les délinquants proposent des scènes significatives de leur enfance ou de leur passé pour améliorer l’insight et la capacité à faire des liens (cause à effet) Le psychodrame individuel : Le psychodrame de groupe :	En association avec d’autres prises en charges complémentaires. Sujets inhibés, troubles de personnalité associée. Sujets sensitifs, inhibés, sans troubles de personnalité associés.	Sujets inhibés. Sujets très déprimés. Sujets sensitifs ou personnalités paranoïaques.	BAIM 1999 [28]

Question 20 – ENTRETIENS DE COUPLE ET FAMILIAUX (INCLUANT QUELQUES ELEMENTS CONCERNANT LA REDUCTION DE RECHUTE PAR CETTE APPROCHE PSYCHOTHERAPIQUE).

Approche nouvelle à la fois dans le domaine du traitement des agresseurs sexuels et dans la psychiatrie en générale, l’approche familiale au sens large est peut-être la plus surprenante quant aux effets bénéfiques qu’elle peut apporter à long terme.

De la même manière que la psychothérapie psychodynamique individuelle prend en compte l’ensemble de la personne du délinquant sexuel, l’approche familiale se propose de prendre en compte l’ensemble des protagonistes concernés par l’agression sexuelle aussi bien pour comprendre, pour traiter que pour réinsérer le délinquant. Les entretiens familiaux réguliers aident la famille à évoluer en même temps que l’agresseur sexuel dans le processus de réparation et de réinsertion.

Particulièrement indiquée pour les agressions sur le conjoint, la thérapie de couple aide l’agresseur à continuer son traitement et à prévenir les rechutes.

Pour les familles de pères incestueux le travail familial aide à déceler le type de transactions intra-familiales qui les a conduit voir contraint au fonctionnement déviant [33, 34].

Pour les mineurs, cela fait partie intégrante du travail de séparation-autonomisation par rapport à la famille et à l’enfance plus généralement [35, 36]. Mais, la remise en question n’est pas facile et cela demande une motivation et un niveau de compréhension suffisant. C’est dans le cadre de cette approche que les éléments culturels sont les plus faciles à aborder en comprenant le délit dans son contexte culturel d’origine non seulement ethnique mais transgénérationnel [12].

Cette approche nécessite une fois de plus une coopération avec la justice et des thérapeutes formés. Si son coût reste élevé pour les mineurs et pour les victimes cela nous semble indispensable [37].

L’approche familiale n’est pas efficace seule, elle doit être associée à d’autres modalités de traitement.

Q	CATEGORIE ET OJECTIFS	SOUS-GROUPE (Modalités)	INDICATIONS	LIMITES	REFERENCES
21	Thérapies familiales et de couple Objectifs : Prendre en compte l’ensemble des protagonistes concernés par l’agression sexuelle.	Thérapies familiales systémiques : Déceler les différents types de communication interpersonnelles qui structurent les relations intrafamiliales. Aider la famille à évoluer en même temps que le délinquant traité.	Inceste et autres agressions intra-familiales. Difficultés de séparation agresseur-victime très attachés “ co-dépendance ”. Quand le retour dans la famille est envisagé. Si le délinquant n’est pas très motivé, la participation de la famille, du conjoint l’aide à continuer.	La même thérapeute peut être amené à traiter l’agresseur et la victime. Travail d’équipe, demande des thérapeutes formés. Demande le consentement et une remise en cause de toute la famille. Difficile à mettre en place en prison.	CIRILLO 1992 [33] BUNSTON 2000 [34] WALKER 2000 [35] BARNES 1998 [36] NOBBS 1999 [37] SCIARRA 1999 [12]
		Entretiens familiaux :	Abus sexuels par et sur mineurs. Inceste. Prise en compte d’éléments culturels.	Déni Peut traumatiser la victime.	HORTON 1996 [9] ROCHELLE 1999 [13]

Question 21 (1) – CHIMIOTHERAPIE HORMONALE ET PSYCHOTROPE DES AUTEURS D’AGRESSION SEXUELLE : MODALITES, INDICATIONS, OBJECTIFS, DIFFICULTES ET LIMITES (INCLUANT QUELQUES ELEMENTS CONCERNANT LA REDUCTION DE RECHUTE PAR CETTE APPROCHE PSYCHOTHERAPIQUE).

Nous avons inclus dans ce chapitre, avant la chimiothérapie, les traitements chirurgicaux qui, bien qu’étant abandonnés en ce qui concerne la neurochirurgie, continuent à être pratiqués pour l’orchiéctomie dans certains pays occidentaux (Allemagne de l’Ouest, Texas, pour des arriérés mentaux multirécidivistes et pour sujets volontaires à leur demande. Les effets de ces traitements sont irréversibles mais ne suppriment pas totalement les récidives (bien que le taux de récidivisme après orchiéctomie semble le plus bas de la littérature : 1,4 à 3% selon les études). Cette atteinte irréversible à l’intégrité des personnes est en contradiction avec les droits et les libertés des personnes dans la plupart des pays dits “ civilisés ”. L’orchiéctomie pour les délinquants sexuels a été comparée à l’amputation des mains pour les voleurs [38].

Quant à la question de l’hormonothérapie, elle a suscité des prises de position passionnelles. Elle part du constat que l’activité sexuelle ainsi que le niveau d’agressivité d’un individu sont en lien proportionnel avec le taux de testostérone sanguin. Si tel était le cas il suffirait de baisser la sécrétion de testostérone ou d’inhiber son action périphérique pour inhiber la sexualité et l’agressivité. Les dernières études montrent que le lien entre testostérone et sexualité déviante a été surestimé [39]. Les sujets souffrant de paraphilies ont des taux de testostérone dans les limites de la normale [40]. Les androgènes seraient alors responsables des pulsions inconscientes (érections du sommeil paradoxal, fantasmes). En revanche les érections induites par la vision de scènes érotiques déviantes sont indépendantes du taux de testostérone plasmatique [41]. Par ailleurs il semble que tant q’une quantité minime physiologique de testostérone reste disponible la libido et la potence se maintiennent.(d’ou l’idée d’administrer des faibles doses de testostérone en association avec les traitements anti-androgéniques).

Des taux de testostérone normaux mais significativement plus élevés ont été mesurés chez des sujets témoins dont l’agressivité mesurée à l’aide d’échelles comportementales est plus importante ou encore chez des sujets délinquants ayant présenté des raptus violents. Il va de même pour les sujets de caryotype XYY avec des antécédents criminels [42].

En résumé les possibilités thérapeutiques de modification du comportement sexuel chez l’homme reposent avant tout sur l’interruption de la boucle physiologique unissant neurohormones hypothalamiques, gonadotrophines et stéroïdes sexuels. Ont été successivement proposés les oestrogènes, les progestatifs, les antiandrogènes et plus récemment les agonistes de la GnRH.(voir tableau).

Une alternative intéressante à l’hormonothérapie sont les médicaments psychotropes sérotoninergiques et dopaminergiques. En effet, les antidépresseurs sérotoninergiques semblent aider à mieux contrôler l’agressivité et l’impulsivité et peuvent être proposés lorsque le comportement sexuel déviant a des caractéristiques d’addiction ou d’un désordre de type obsessionnel-compulsif [43].

Une augmentation de la neurotransmission dopaminergique à été associée à une désinhibition sexuelle. Les antagonistes de la transmission dopaminergique comme les psychostimulants pourrait être proposés aux sujets délinquants sexuels répondant rétrospectivement aux critères diagnostiques de l’hyperactivité avec déficit d’attention : A.D.H.D. [44]. De plus, une association des psychostimulants avec des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine pourrait être efficace pour traiter les comportements sexuels déviants quand une forte impulsivité est présente. Cette combinaison de molécules a déjà été utilisée avec succès dans le traitement des dépressions associées à une A.D.H.D. En revanche la prescription d’un traitement psychostimulant sans traitement préalable par un antidépresseur sérotoninergique pourrait désinhiber encore plus le comportement sexuel.

Les pharmacothérapies demandent un consentement, une observance et une participation constante du délinquant. Il faut donc que le sujet soit en mesure de donner un consentement libre et éclairé en ayant été informé en détail de tous les effets secondaires du traitement y compris sur sa libido et sur ses capacités de procréation. S’il est important de comprendre que les effets secondaires des médicaments sont réversibles à l’arrêt du traitement il ne faut pas oublier que les effets primaires visés peuvent être réversibles aussi quant la chimiothérapie ne s’accompagne pas d’autres méthodes thérapeutiques et de suivi qui devront durer plus longtemps, parfois pendant toute la vie sexuelle des patients et au-delà [41].

Ces traitements peuvent être proposés avant la sortie de prison et leur suivi est de la plus grande importance. La durée est à déterminer en fonction des indications, du type de ou des produits utilisés et de l’évolution clinique et sociale du délinquant.

Q	CATEGORIE ET OJECTIFS	SOUS-GROUPE (Modalités)	INDICATIONS	LIMITES	REFERENCES
22	Traitements chirurgicaux Objectifs : Destruction de certaines aires de l’hypothalamus et déconnection des lobes frontaux du cortex cérébral = limiter la production hypothalamique de gonadotrophines. Castration chirurgicale donc baisse de 95 % de la production totale de testostérone endogène.	Interventions neurochirurgicales : Neurochirurgie stéréotaxique : - Hypothalamotomie. - Lobotomie. Orchiectomie	Pathologie avérés du cerveau. Déficits d’interconnexion des deux hémisphères cérébrales. Lésions du lobe temporal gauche. Arriérés mentaux. Sujets multirécidivistes. Sujets volontaires sur leur demande. Les chiffres du récidivisme après orchiectomie sont les plus basses de la littérature (1,4 à 3 %).	Obésité, diabète insipide. Ethiques liés aux libertés individuelles, au sens du “ consentement éclairé ” pour des sujets dont la seule autre alternative est l’incarcération à vie. Représente des amputations irréversibles. Interventions stigmatisantes : abandonnés sauf pour l’orchiectomie sur demande (Allemagne de l’Ouest, Texas). Ne supprime pas totalement les récidivistes.	TSANG 1995 [45] BRADFORD [46] PRENTKY 1997 [47] THIBAUT 1998 [42] HEIM 1979 [38]
	Traitements chimiques Thérapie hormonale : Diminuer les taux de testostérone circulante. Diminution secondaire de la production de gonadotrophines.	Les Oestrogenes : Ethynil - Oestradiol		Effets secondaires : gynécomastie, atrophie testiculaire, augmentation du risque de cancer du sein = abandonné	THIBAUT 1998 [42]

Q	CATEGORIE ET OJECTIFS	SOUS-GROUPE (Modalités)	INDICATIONS	LIMITES	REFERENCES
	Modifie le métabolisme de la testostérone : compétition avec sa liaison sur le site récepteur et a un effet antigonadotrope. Moins de testostérone circulante = moins de fantasmes et de comportements déviants.	Les progestatifs ou dérivés : M. P. A. (l’Acétate de Médroxyprogestérone) : 60 à 800 mg/semaine en intramusculaire Depo-Provera	Sujets agressifs et récidivistes. Pathologies aliénantes, incontrôlables. Pédophiles. Coût peu élevé En association avec une psychothérapie ou d’autres méthodes psychothérapiques.	Délai d’action d’un mois. Inefficace si sujet psychotique et aggrave la symptomatologie psychotique. Effets secondaires : prise de poids, asthénie, effet dépres-sogène, risque thrombo-embolique. Nécessite une bonne observance. Les effets sont totalement réversibles.	THIBAUT 1998 [42] MEISENKOTHEN 1999 [48] TSANG 1995 [45] BELAISCH 1997 [41] COOPER 1986 [39] FEDOROFF 1995 [49] BERLIN 1981 [50]
	S’oppose à l’action périphérique des androgènes.	C. P. A. : L’Acétate de Cyprotérone 50 à 200 mg/jour à prendre per os (ANDROCUR en France)	Addictions sexuelles Récidivistes et pédophiles. Exhibitionnistes. Autistes En association avec une psycho-thérapie ou d’autres méthodes psychothérapiques.	Réussite de 80 % environ pour les comportements spontanés, mais maintien d’un pouvoir excitant intact mesuré par phlétismographie de scènes de viol ou de pédophilie (vidéos). Effets secondaires : gynéco-mastie, asthénie, prise de poids, cytolyse hépatique. Inefficace chez les psychotiques, aggrave la symptomatologie psychotique.	REALMUTO 1999 [51] BRADFORD 1988 [46] BRADFORD 1988 [46]

Q	CATEGORIE ET OJECTIFS	SOUS-GROUPE (Modalités)	INDICATIONS	LIMITES	REFERENCES
	Inhibition réversible de la sécrétion gonadique de testostérone par désensibilisation gonadotrope de l’action de Gu RH endogène. Pourrait jouer un rôle de neuromodulateur au niveau du système limbique.	Les analogues de la GU RH : Triptoreline : 3,75 mg injection IM par mois en association avec du CPA per os pendant le premier mois. Gosereline Leuprolide	Impulsivité. Sujets récidivistes. Pédophilie. Réduisent le désir et le comportement sexuel déviant et surtout la fréquence et l’intensité des fantasmes déviants. Administrer en même temps des petites doses de testostérone.	Délai d’action de 10 jours. Ne modifie le désir sexuel chez les normaux que dans 40 % des cas. Hypogonadisme par troubles de l’érection.	THIBAUT 1998 [42] ROSLER 2000 [40] BRIKEN 2001 [52] PRENTKY 1997 [47]
	D’abord stimule la libération de LH et FSH donc augmente les concentrations d’œstrogènes et androgènes puis supprime la réponse à la LHRH endogène donc diminue la sécrétion de LH et FSH.	Nafareline	Exhibitionnistes.	Bouffées de chaleur.	RICHER 1993 [43] ROSLER 2000 [40] COLEMAN 2000 [53]
	Traitements psychotropes Diminuer l’impulsivité et les conduites compulsives par l’augmentation de la sérotonine au niveau central (+ augmentation de la neurotransmission dopaminergique).	Antidépresseurs Serotoninergiques (per os) : Fluoxetine : 10-80 mg/jour. Sertraline : 50 à 200 mg/jour. Paroxetine : 10-60 mg/jour Fluvoxamine : 50-300 mg/jour. Citalopram : 10-50 mg/jour Clomipramine : 50-250 mg/jour	Addictions sexuelles. Délinquants obsessionnels compulsifs. Effet antidépresseur et anxiolytique. En association avec les agonistes dopaminergiques.	Anorgasmie induite par les antidépresseurs. Délai d’action d’un mois. L’effet peut diminuer dans le temps.	RICHER 1993 [43] KAFKA 2000 [44] FEDOROFF 1995 [49] COLEMAN 2000 [53]

Q	CATEGORIE ET OJECTIFS	SOUS-GROUPE (Modalités)	INDICATIONS	LIMITES	REFERENCES
	Diminuer la neurotransmission dopaminergique associée à une désinhibition sexuelle.	Antagonistes Dopaminergiques (per os) : Bupropion S R : 100-400 mg/jour. Méthylphenidate S R : 20-100 mg/jour. Adderall : 10-50 mg/jour. Dextroamphetamine : 10-50 mg/jour. Cylert : 18,75-112,50 mg/jour.	Patients diagnostiques A. D. H. D. rétrospectivement. Améliorer la tolérance aux antidépresseurs sérotoninergiques. En association avec I. S. R. S.	Psychostimulants. Peuvent faire apparaître des phénomènes de dépendance.	KAFKA 2000 [44] NELSON 2001 [54]
		Carbonate de Lithium. Antidépresseurs tricicliques : Clomipramine Desipramine Neuroleptiques : Benperidol Thioridazine Haloperidol Antiepileptiques : Carbamazepine	Pathologie psychiatrique associée (selon indications classiques).	Peu d’études de cas (incontrôlés). Difficile à dire si c’est un effet primaire ou secondaire au traitement de la maladie sous jacente.	ROSLER 2000 [40] NELSON 2001 [54]

Question 21 (2) – SOCIOTHERAPIE DES AUTEURS D’AGRESSION SEXUELLE : MODALITES, INDICATIONS, OBJECTIFS, DIFFICULTES ET LIMITES (PROPOSITION DE QUELQUES ELEMENTS CONCERNANT LA REDUCTION DE RECHUTE PAR CETTE APPROCHE PSYCHOTHERAPIQUE).

La sociothérapie est une forme de thérapie de groupe cognitive et comportementale visant à améliorer les compétences sociales des délinquants sexuels. Le développement de ces techniques s’est fait à partir du constat que la plupart des agresseurs sexuels sont des sujets isolés socialement, mal à l’aise dans le monde “ des adultes ” (particulièrement vrai pour les pédophiles et les exhibitionnistes) et qui ont recours à l’agression sexuelle pour satisfaire des besoins de contact, de communication ou de réassurance qu’ils ne savent ou ne peuvent satisfaire autrement.

Dans le groupe des sociothérapies on distingue l’apprentissage des “ habilités sociales ” par des réunions de groupe ou des jeux de rôle ayant un effet d’imitation-identification ou par des techniques spécifiques comme la visualisation accompagnée, la programmation neuro-linguistique ou la dissociation des évènements abusifs (voir aussi le tableau). Toute prise en charge en institution à temps plein peut constituer une forme de sociothérapie comme on peut en proposer en ambulatoire.

Les sociothérapies dans des lieux de vie et dans un cadre naturel méritent une attention à part. Il s’agit de proposer une expérience de vie de type familial ou les relations avec les autres se révèlent vitales à travers des expériences de camping, rafting (survie), de compétitions sportives et des apprentissages de la vie quotidienne qui leur font généralement défaut. Particulièrement adaptées pour les délinquants mineurs, sensibles à l’étayage affectif et susceptible d’intégrer positivement ces expériences dans leur processus d’évolution propre à l’age, elles peuvent aussi s’adresser aux adultes [55, 56].

La rareté de ces structures et le coût élevé de la prise en charge sont à discuter en fonction des résultats à long terme.

Bien entendu les sociothérapies ne peuvent pas suffire, elles sont à associer selon le cas par des thérapies individuelles, familiales et chimiothérapies.

Q	CATEGORIE ET OJECTIFS	SOUS-GROUPE (Modalités)	INDICATIONS	LIMITES	REFERENCES
23	Education sexuelle Objectifs : Information. Familiarisation et démystification de choses angoissantes. Corriger des croyances erronées.	Information sur l’anatomie et la physiologie des organes génitaux. Informations sur les liens entre développement affectif et sexuel. Resituer la pulsion sexuelle à l’intérieur de la conscience.			CREBIER 1996 [14]

Q	CATEGORIE ET OJECTIFS	SOUS-GROUPE (Modalités)	INDICATIONS	LIMITES	REFERENCES
	Sociothérapie Améliorer les “ compétences sociales ”. Satisfaire certains besoins de contact social par d’autres moyens que sexuels. Etant donné que les mots évoquent des images sensorielles, elles pourraient être modifiées par des mots. Maintenir et développer le contact avec une communauté.	Apprentissage des “ habilités sociales ” - les habiletés de base :savoir se présenter, initier un contact, faire un compliment - habilités avancées : se préparer à une conversation stressante, éviter les conflits, composer avec ses besoins - l’expression des sentiments : savoir les identifier chez d’autres, gérer la colère, les échecs - l’affirmation de soi : Résister à la persuasion, contrôler son agressivité. Visualisation guidée : Techniques de suggestion pour développer l’imagination et les capacités de satisfaction hallucinatoire. Programmation neuro-linguistique : La dissociation des incidents abusifs.	Mauvais image de soi. Délinquants isolés socialement Délinquants limités intellectuellement, ayant des troubles cognitifs Délinquants ayant été eux-mêmes abusés sexuellement.	Nécessitent un étayage permanent. Accepter d’apprendre c’est une contrainte qu’il faut pouvoir tolérer narcissiquement Apprentissage basé sur des récompenses pour le changement (de la part du thérapeute et /ou du groupe des pairs) Techniques faciles à “ tromper ”. Maintien du déni.	CREBIER 1996 [14] GROSSMAN 1999 [17] EPPS 1994 [56] O’CALLAGHAN 1998 [57] LANG 1993 [58] LAMBIE 2000 [55]

Question 23 – QUELLES SONT LES MODALITES D’ASSOCIATION DES DIFFERENTES TECHNIQUES THERAPEUTIQUES ?

Nous sommes au tout début de l’instauration des traitements à large échelle pour les délinquants sexuels, une période d’expérimentation et de tâtonnements, les projets de soin se faisant plus selon les structures et les thérapeutiques disponibles qu’à partir des indications clairement définies. A partir de là on peut dire que toutes les associations sont possibles dans la pratique. Néanmoins, à partir de la littérature, nous pouvons dégager quelques tendances.

Pour les délinquants mineurs Bourke [16] estime que l’association : thérapie cognitive et comportementale, psychothérapie de soutien, mesures éducatives et “ counselling ” familial a montré son efficacité. Il précise aussi que selon lui les thérapies hormonales sont conte-indiquées avec cette population à cause des effets secondaires possibles sur le développement. Ce même auteur dégage les indications d’une prise en charge institutionnelle à temps plein à savoir :

-agressions nombreuses et/ou perpétrées en groupe

- utilisation répétée de la force

- attitudes antisociales coexistantes avec les agressions sexuelles

- problèmes émotionnels et comportementaux avérés

- faible motivation pour le traitement

- idéation suicidaire et/ou homicidaire

- relations pauvres ou présence d’un danger de maltraitance à domicile

- présence d’une victime dans le foyer du délinquant

A partir de son expérience au Centre Psychiatrique régional de Saskatoon au Canada, Nicholaichuk [59] préconise que le traitement cognitif et comportemental associé à une prise en charge institutionnelle (sociothérapie) serait efficace en ordre croissant pour : les agresseurs mixtes (tous types de délits), les violeurs, les pédophiles et les agresseurs d’enfants.

Aux Etats Unis à L’Oregon State Hospital on associe les thérapies cognitives et comportementales aux thérapies de groupe, sociothérapie et chimiothérapie [16], alors qu’au Freemont Community Correctional Center la prise en charge se fait en hôpital de jour avec une association de psychothérapies individuelle, de groupe, sociothérapie et groupe de parents.

Pour les pères incestueux, Brown [60] rapporte des bons résultats en associant la thérapie individuelle à la thérapie de groupe et familiale, sociothérapie, castration chimique et traitements cognitifs, le tout intégré dans un programme de suivi et prévention des rechutes.

Plus schématiquement Marshall [15] distingue :

- les traitements spécifiques de l’agression sexuelle : psychothérapie individuelle, thérapies cognitives et comportementales et

- les traitements des facteurs étiologiques de l’agression sexuelle : chimiothérapie, thérapie familiale, sociothérapie et mesures éducatives.

Il préconise ainsi (et c’est un point de vue amplement partagé) d’élaborer des projets de soin personnalisés pour chaque délinquant ou la fiabilité et la continuité de ses référents soit assurée, mais aussi de donner une part active et une responsabilité accrue au délinquant lui-même sous forme de “ contrat ” de soins et de suivi, étape par étape.

Un point de vue tout particulier est celui de Kaul [61] qui insiste sur le fait que si l’on ne doit pas assimiler toute délinquance sexuelle à une pathologie mentale et/ou organique, on ne doit pas raisonner en termes de traitement mais plutôt en termes de “ management ” de la délinquance sexuelle. Ceci comporte certes un traitement mais aussi un suivi et une supervision à vie des délinquants sexuels. Cette position rejoint celle d’Albernhe [1] selon lequel la sortie de la peine (de l’incarcération) ne peut être une sortie définitive du système de contrôle. Les objectifs d’un tel suivi doivent être clairement différenciés :

- contrôle judiciaire correspondant à un cadre contenant qui déchargerait le thérapeute de sa fonction de contrôle du sujet (mais pas de contrôle de son traitement)

- diminution des risques de récidive en rassurant le sujet sur ses possibilités de réinsertion familiales et sociales

- un travail en réseau avec tous les partenaires judiciaires et sociaux pour rassurer et protéger à la fois les victimes et la société.

-

Comment évaluer leurs résultats ?

La revue de la littérature qui traite de l’évaluation des différentes méthodes thérapeutiques utilisées avec les auteurs d’agressions sexuelles montre qu’il y a peu d’études contrôlées et que les études existantes manquent de rigueur méthodologique [62, 63]. Si tous les paramètres d’une étude scientifique rigoureuse était à prendre en compte on pourrait arriver à la conclusion paradoxale que “ rien ne marche ” [64]. Ce qui nous conduit à dire que même quand ça marche c’est extrêmement difficile à évaluer. Il y a trop de paramètres impliqués aussi bien dans l’évaluation de l’agression que de l’agresseur et encore plus en ce qui concerne les risques de récidives, trop de “ variables ” pour que l’interprétation puisse être simple et fiable [65].

Un élément important à prendre en compte est le fait que la rigueur méthodologique ne serait pas éthique du point de vue du médecin parce que cela supposerait qu’on n’applique pas au groupe témoin les méthodes thérapeutiques dont on dispose [66]. D’autre part, il ne faut pas oublier que toutes les informations nécessaires à la mise en place d’un traitement personnalisé ne peuvent être obtenues si le thérapeute est dans l’obligation, connue par le délinquant, de rapporter au juge tout ce qu’il apprend dans l’exercice de sa profession. De la même manière que les victimes ne rapportent q’un certain nombre d’agressions subies les agresseurs ne rapportent q’un certain nombre d’agressions perpétrées. De plus, subir une pression pénale pour suivre un traitement augmente le risque de déni voire d’abandon du traitement [67].

Les différents instruments d’évaluation s’adressent aux sujets délinquants (type de personnalité, diagnostic d’une éventuelle pathologie psychiatrique, type de comportement déviant, déficits spécifiques cognitifs et comportementaux, déficit des relations sociales tous évalués par des moyens subjectifs que ce soit par le délinquant lui-même ou par le personnel soignant), à ses réactions physiologiques inconscientes (polygraphie et phléthysmographie), aux taux d’hormones circulantes etc.(voir aussi tableau), sans que leur prédictivité quant à l’efficacité d’un traitement soit clairement établie.

Les difficultés d’évaluation ne représentent pas à nos yeux des raisons suffisantes pour ne pas continuer les études pour mieux comprendre les agresseurs sexuels dans leur diversité et pour essayer d’adapter les interventions à chaque sujet et à son évolution. Quelques recommandations concernant les études cliniques pour jeunes délinquants [68] nous semblent susceptibles d’être appliquées à l’ensemble des études à venir :

- identifier les antécédents (délits précédents, antécédents personnels d’abus sexuels, maltraitance, histoire familiale et sociale etc…) qui pourrait nous aider à orienter d’emblée vers les structures les plus adaptées

- rassembler des données relatives à l’environnement familial, amical, scolaire, social

- examiner attentivement la manière dont ces informations peuvent orienter un diagnostic (et/ou une catégorisation des agresseurs sexuels) et sont utilisées dans le processus de traitement

- se renseigner sur les traitements disponibles et susceptibles d’assurer une continuité de la prise en charge dans le cadre de l’incarcération, libération ou suivi à long terme du délinquant

- identifier des typologies des agresseurs sexuels dans les différents cadres de soin et les relier aux résultats des traitements et à l’évolution à long terme

- évaluer les liens possibles entre les caractéristiques de chaque cas et les différentes composantes du traitement

- identifier les changements nécessaires dans les programmes de relâchement selon les perceptions des agresseurs, des soignants et de la communauté.

- évaluer les relations entre les caractéristiques du processus de traitement et les résultats

- évaluer l’efficacité des modèles alternatifs et /ou programmes de traitement dans la communauté

- commencer à évaluer le rapport qualité-prix et l’efficacité à long terme des traitements déjà existants.

La complexité des questions posées par les agresseurs sexuels aussi bien aux professionnels de la santé publique, aux hommes de loi et à la société toute entière représente un défi pour la civilisation contemporaine.

Q	CATEGORIE ET OJECTIFS	SOUS-GROUPE (Modalités)	INDICATIONS	LIMITES	REFERENCES
	EVALUATION DE L’EFFICACITE DU TRAITEMENT Dépasser le déni. Obtenir des informations valables concernant le délit, l’état actuel et les intentions futures. Aider le sujet dans la prévention des récidives.	Polygraphie : Utiliser les réponses du système nerveux végétatif comme indication d’un état de stress assimilé aux mensonges et d’un état de calme associé à l’aveu. Ex : Mesurer le : Rythme respiratoire. Rythme cardiaque. La conductivité de l’épiderme (transpiration). La tension artérielle. A l’aide d’un polygraphe “ détecteur de mensonges ”.	Pendant la période des “ aveux ”. Pendant la période de probation. Arriérés mentaux. Délinquants avec des troubles de la personnalité mais sans pathologie psychiatrique avérée sous-jacente. Ne jamais utiliser seule mais en association avec d’autres techniques.	Faux positif : Psychoses hallucinatoires. PMD bipolaire. Dépression majeure. Psychose paranoïde. Troubles anxieux (attaques de panique, TOC, PTSD). Faux négatifs : Personnalités multiples. Etat dissociatifs. Amnésie. Problèmes cardio-vasculaires. Stratégies d’influence des résultats : se mordre les joues, se gratter les doigts, métal sur les chaussures. Formation des équipes.	BLASINGAME 1998 [69] WILCOX 2000 [70]
	QUESTIONNAIRES Autoévalusation. Détecter les “ mensonges ” possibles en corrélant les résultats aux questionnaires. Evaluer l’évolution et les mesures de semi-liberté ou liberté surveillée éventuellement à prendre.	Questionnaires d’auto-évaluation des délinquants : Ex : 1) Répertoire des opinions tenues à propos de la violence faite aux conjointes (ROVC). 2) Indice de maîtrise du comportement (IMC). 3) Répertoire multidimensionnel de la colère (RMC). 4) Questionnaire sur les réactions souhaitables.	Délits à l’endroit des femmes. En association avec d’autres méthodes d’évaluation.	Utilisent un modèle de traitement cognitivo-comportemental. Modèle pro-féministe.	BLANCHETTE 1998 [71]

Q	CATEGORIE ET OJECTIFS	SOUS-GROUPE (Modalités)	INDICATIONS	LIMITES	REFERENCES
		5) L’inventaire sexuel multiphase (MSI).	Répertorier les comportements sexuels déviants mais aussi les tendances socialement acceptables. A faire avant et après le traitement.	Subjectif, doit être corrélé	CROLLEY 1998 [72] HAPPEL 1995 [73] MARsHALL 1991 [74]
	Obtenir des informations de la part du personnel. Ajuster le traitement pendant son déroulement. Prendre des décisions d’aménagement ou de relâchement appropriées.	Questionnaires d’évaluation remplis par le personnel A l’admission A la fermeture du dossier.	A corréler avec les questionnaires d’autoévaluation.	Facteurs subjectifs	BLANCHETTE 1998 [71] BURTON 2000 [75]
	Utiliser l’effet du groupe, réduire le déni, récompenser l’aveu. Augmenter la fiabilité des évaluations.	Questionnaires à remplir par les délinquants en présence du personnel Ex : MT F (Muskegon Temporary Facility). A remplir en petit groupe en présence de 4 psychologues.	A corréler avec d’autres. Intégré dans un programme thérapeutique. Délinquants manipulateurs ou agressifs en tête-à-tête.	Demande des examinateurs formés.	HAPPEL 1995 [73] BOURKE 1996 [16]
	Evaluer le type de personnalité du délinquant. Traiter les pathologies psychiatriques sous-jacentes. Adapter les programmes de traitement. Test connu, validé et répandu.	Questionnaires d’évaluation de la personnalité MMPI : Minnesota Multiphasie Personality Inventory. Très connu, échelles spécifiques pour les différents troubles (humeur, psychose, etc.).	Tous les délinquants sexuels. Pathologies psychiatriques sous-jacentes. Jeunes délinquants.	Subjectif, car auto-évaluations. Retardés mentaux.	CROLLEY 1998 [72] BOURKE 1996 [16]
	Diagnostic psychiatrique selon un instrument validé, connu et répandu. Tableau assez complet de la pathologie (plusieurs axes de diagnostic).	Diagnostic psychiatrique selon D. S. M.	Tous. Partie intégrante d’un programme (ex : SOTEP).	Les thérapeutes doivent être formés.	MOORE 1999 [76]

Q	CATEGORIE ET OJECTIFS	SOUS-GROUPE (Modalités)	INDICATIONS	LIMITES	REFERENCES
		Autres questionnaires Liste des troubles du comportement revisité (R. B. P. C. – Quay 1977) S. C. L. 90 R (Derogatis 1983) Liste de psychopathies revisitée (PCL– R, Hare 1991)	Délinquants mineurs
	Evaluation physiologique de la tumescence pénienne.	Plethismographie	Faire la différence entre les pédophiles et les non pédophiles.

Bibliographie du chapitre 4

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