(notamment celles associant chercheurs et cliniciens), par quels moyens ?
Unite de Neurobiologie Integrative. U 394. rue Camille Saint Saens 33077 Bordeaux cedex
tel 05 57 57 37 00
Dans le monde des neurosciences, la notion de stress fait actuellement l'objet d'une dérive réductionniste déclinant la réaction de l'organisme aux modifications du milieu (intérieur et extérieur) selon trois modes principaux :
1) la réaction de stress est contrôlée dans ses composantes émotionnelles, comportementales et physiologiques par le CRH. La connaissance de l'organisation du système CRH (le CRH et les peptides apparentés, les protéines de liaison du CRH, les récepteurs du CRH) dans le cerveau devrait permettre de mieux comprendre la physiologie et la physiopathologie de la réaction de stress.
2) la réaction de l'axe hypothalamo-hypophyso-corticosurrénalien (axe HPA) au stress est modulée dans son intensité et sa durée par la rétroaction des glucocorticoïdes au niveau de l'hippocampe. Les neurones hippocampiques étant très sensibles à l'excès ou à l'insuffisance de glucocorticoïdes, la variation d'efficacité de ce système de freinage devrait rendre compte des différences individuelles de réactivité au stress.
3) la réciprocité des interactions entre le système immunitaire et le système nerveux central, au travers du couple cytokines-glucorticoïdes, constitue un autre élément régulateur dont le dysfonctionnement peut-être à l'origine de pathologie (ex : les maladies auto-immunes).
Ce neurobiologisme de la notion de stress se fait au détriment de toute la dimension cognitivo-comportementale de la réaction de stress, alors même que la pertinence de la prise en compte de cette dimension pour l'approche clinique du stress n'est plus à démontrer. S'il ne s'agissait que d'une différence de niveau de description, cela ne prêterait pas à conséquence. Mais ce n'est pas le cas. La situation actuelle est favorable à la résurgence de conceptions simplistes de la relation stress-maladie, à une époque où l'on sait pourtant que ces modèles linéaires du stress sont inopérants et doivent être remplacés par des modèles plurifactoriels et interactionnistes.
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Laboratoire de Neurogénétique et Stress. INSERM U471 - INRA - Université Victor Ségalen Bordeaux 2. Institut François Magendie - 33077 Bordeaux cedex
tel 0557573753 - fax 0557573752
Le terme "stress" n'a jamais su trouver sa cible entre l'événement de l'environnement et la réponse de l'organisme. Cette confusion est intrinsèque au processus puisqu'il ne peut se définir par l'impact du stimulus, lui-même intimement dépendant de l'état de réceptivité de l'organisme. Dans les cas limites, un état de stress endogène peut apparaître en dehors de tout événement extérieur. Tous les processus qui participent à la construction de l'organisme peuvent être impliqués dans les mécanismes de vulnérabilité. Expérimentalement, le rôle de facteurs génétiques et les influences de l'environnement, en particulier pendant les phases de développement a été démontré. Une démarche expérimentale de "psychobiologie différentielle" est possible chez l'animal de laboratoire. On peut ainsi montrer qu'il existe chez le rat des axes discrets de variation des tempéraments, qu'il est possible de décrire objectivement sur des critères comportementaux et que l'on peut essayer de nommer (actif/passif, émotif/placide, != recherche sociale, agressivité). Une partie de la variabilité peut être attribuée à des facteurs génétiques et les techniques modernes de la génétique moléculaire nous permettront bientôt de connaître la nature des gènes responsables de ces variations. Un vaste champ de recherche est ouvert pour comprendre les relations entre les variations tempéramentales et les troubles du comportement (consommation de substances par exemple) ou les conséquences pathologiques des événements de vie, tels que les stimulations d'origine sociale, de nature aiguë ou chronique. Il n'est pas nécessaire à ce stade de construire des ponts trop simplistes entre les travaux expérimentaux et les situations cliniques. Les travaux menés chez l'animal nous permettront ultérieurement de retourner à la clinique avec des approches biologiques nouvelles.
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CNRS URA 1957, sous la direction du Pr J.D. Guelfi
Le stress professionnel est la résultante de la perception des contraintes, stimuli et agressions subis dans une activité professionnelle, et de l'adaptation du sujet. Peu d'études systématiques actuellement ont été effectuées en France, particulièrement parmi les professionnels de santé, pour quantifier et analyser le retentissement du stress professionnel. Pourtant les taux de morbidité et de mortalité par suicide sont élevés dans ces professions.
Nous avons traduit puis vérifié les qualités métrologiques d'un Inventaire de Stress Professionnel (fidélité temporelle, validité interne, validité concourante) qui avait déjà été utilisé sur une grande population internationale (Whitley 1994 et Revicki 1991).
Dans une étude exploratoire que nous avons réalisé dans un SAMU parmi 100 sujets nous avons identifiés certains caractères qui semblent prédicteur du niveau de stress, notamment le sexe et certains types d'activité.
Notre objectif est d'étendre ce travail à une plus grande population dans le cadre d'une étude prospective multicentrique afin de rechercher des stratégies de Coping spécifiques et d'identifier parmi différents indicateurs psychopathologiques et sociodémographiques, des facteurs prédictifs de l'adaptation professionnelle et du stress professionnel dans les SAMU. Un groupe contrôle exerçant dans un autre domaine de la santé pourrait être envisagé.
Cette étude est réalisée en collaboration avec le Département de Psychologie de Villanova University et le service d'Urgence de Delaware Valley Medical Center de Pensylvanie aux Etats Unis.
Une meilleur connaissance du stress professionnel pourrait contribuer à proposer des modifications dans l'organisation professionnelle et la mise en place de structures spécifiques pour diminuer le risque d'épuisement professionnel.
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L'état de stress post-traumatique, entité clinique nord-américaine, est évalué à l'aide d'échelles qui ne sont pas validées sur la population française.
Il conviendrait donc d'établir des outils d'évaluation français, en les adaptant, si besoin, à la nosographie européenne, pour :
- établir la prévalence du trouble (probablement > 1%)
- faire des études sur des populations ciblées (prison, école, police, société, etc.)
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Maitre de Conférence Université Lyon I, médecine du travail.
Les évolutions de l'organisation du travail (montée en puissance des exigences financières, assujettissement de la production aux fluctuations quantitatives et qualitatives de la demande, utilisation du travail comme variable d'ajustement) sont à l'origine, au sein des entreprises, d'une souffrance que les agents expriment en termes de stress.
Face à cette demande, trois grands types de réponses sont avancés :
- Une réponse en termes de gestion du stress qui a la faveur des directions d'entreprises car elle individualise le problème et maintient l'organisation du travail à l'abri de la discussion. Le spectre de compétences sollicité est très large puisqu'il va des professionnels de la santé mentale (psychlogues et psychiatre) jusqu'aux formations dispensées par les sectes.
- Une réponse des professionnels de la santé au travail qui vise plutôt (dans la ligne de psychodynamique du travail) à analyser, avec les agents concernés, les contradictions dans lesquelles ils se trouvent piégés et à comprendre avec eux les liens entre drame vécu et organisation du travail dans une perspective de transformation de celle-ci. Il s'agit d'un travail orienté sur les dimensions collectivement partagées des situations de travail. Il ne permet généralement pas de faire un lien autre qu'hypothétique avec les problèmes de santé individuelle.
- Une réponse en termes d'études, à partir de questionnaires de stress qui visent beaucoup plus à valider des modèles généraux qu'à intervenir sur la situation. Ce type de démarche réalise le plus souvent un processus d'abstraction et de déréalisation qui rend les résultats inutilisables pour les agents concernés.
Cet éclatement représente en lui-même un défi pour la recherche. Nous avons des professionnels de la santé au travail qui peuvent avoir une connaissance très fine des contradictions dans lesquelles se débattent les agents mais qui n'ont que peu de compétence en matière de santé mentale, des professionnels de la santé mentale qui accordent un statut extrèmement réduit au réel, et des épidémiologistes qui usent de catégories beaucoup trop rudimentaires pour saisir ce qui se joue dans le travail.
Avancer dans la compréhension des liens entre travail, souffrance et reconnaissance d'une part, procédures défensives, crises d'identité et décompensations d'autre part impliquerait la mise en place d'équipes de recherche rassemblant des chercheurs porteurs de ces différentes approches.