E. Artiges; M.J. Giraud, B. Mazoyer, C. Trichard, L. Mallet, H. de la Caffinière, M. Verdys, A. Syrota, J. L. Martinot. INSERM U334, Service Hospitalier Frédéric Joliot, C.E.A., 91406 Orsay, France.
Dans la recherche des aires cérébrales impliquées dans le langage par les nouvelles techniques d’imagerie chez les sujets sains, la production de mots a déjà été étudiée en utilisant le paradigme de fluence verbale. Cette tâche demande au sujet de maintenir son attention sur la génération et sur la sélection de catégories de mots en fonction d’instructions sémantiques ou orthographiques.
Nous avons étudié les régions cérébrales plus particulièrement impliquées dans la fluence verbale formelle où il est demandé au sujet de dire le maximum de mots commençant par une lettre donnée, et dans l’évocation libre, condition plus spontanée et qui n’a pas été explorée par des techniques d’imagerie cérébrale, où le sujet doit dire tous les mots qui lui viennent à l' esprit en un temps limité. Ces conditions ont été comparées à une situation de repos.
Sujets et méthodes : Treize sujets sains masculins, droitiers, âgés de 18 à 45 ans, ont participé à l’étude. L’acquisition des données anatomiques a été assurée par une IRM 0,5 T. Les débits sanguins cérébraux régionaux normalisés (DSCrN) ont été mesurés en utilisant un tomographe à positons ECAT (31 coupes axiales de 3,4 mm d’épaisseur) avec la méthode à l' eau marquée (H215O), dans 4 conditions: le repos, la fluence verbale (FV), l’évocation libre (EL) et la fluence verbale muette (FVM), identique à FV mais sans verbalisation (pour six sujets). Chaque condition a été étudiée deux fois; chaque acquisition d’images a duré 120 secondes.
Les images IRM et TEP ont été recalées dans le même système de coordonnées en utilisant le logiciel Woods. Les régions cérébrales ont été dessinées sur chacune des coupes IRM en se référant aux limites des gyri, et ont été regroupées en 77 volumes d’intérêt qui ont été transposés sur les images TEP. L’analyse statistique a été de type exploratoire à l’aide d’une analyse multiple de la variance (MANOVA) avec des t-tests post-hoc.
Résultats: Dans la fluence verbale, nous avons retrouvé des activations, c'est à dire un accroissement statistiquement significatif (p<=0,05) des DSCrN, dans les régions suivantes: aires motrices supplémentaires, gyri cingulaires antero-supérieurs, gyrus frontal ascendant gauche, aire de Broca (pars opercularis et triangularis gauches), gyri frontaux supérieur et moyen gauches, région pariétale postéro-inférieure gauche, putamens bilatéraux, thalamus gauche, vermis et hémisphères cérébelleux. Des désactivations ont été retrouvées dans les lobules para centraux, les précunéi, les gyri cingulaires postérieurs, le gyrus supra marginal droit, les lobes occipitaux et le lobe temporal droit. La comparaison de la FV vs EL a montré un accroissement significatif des DSCrN pendant EL dans les régions supérieure et antérieure du gyrus frontal F1 gauche, correspondant aux aires 6 et 10 de Brodmann, dans le pôle temporal gauche et l'aire motrice supplémentaire droite. L'étude de la FVM a permis de dégager des régions plus spécifiquement engagées lors de la phase motrice de la verbalisation: aires 8 de Brodmann bilatéralement, putamen gauche, vermis et parties postérieures des hémisphères cérébelleux. L' aire 6 de Brodmann est désactivée.
Conclusion : Cette étude confirme et précise les précédentes études in vivo: la production de mots intéresse un réseau de régions, principalement dans l'hémisphère gauche. En plus de l'aire de Broca, le gyrus frontal médian, la partie antérieure du gyrus F1 et le pôle temporal sont engagés dans la recherche de mots. Ces deux dernières régions étant spécifiquement engagées dans l' EL. La verbalisation de mots isolés est associée à un réseau moteur comprenant des régions frontales, les putamens, le vermis et les hémisphères cérébelleux. Le cortex frontal pré-moteur apparaît fonctionnellement hétérogène, les aires 8 et 6 de Brodmann alternant activation et désactivation lors de la réalisation ou de l'inhibition de la verbalisation. Parmi les régions motrices, le cortex moteur primaire gauche, les aires motrices supplémentaires et le cingulum antéro-supérieur gauche restent activées lors des FV verbalisées et muettes. Le paradigme d'activation cérébrale décrit ici est actuellement appliqué chez des patients psychotiques ou déprimés.
L'autisme de l'enfant est un trouble global du développement qui se manifeste par un retrait social, des troubles de la communication et de grandes difficultés à accepter les changements.
Divers travaux neuropsychologiques récents soulignent non seulement le handicap relationnel des enfants autistes, mais aussi les déficiences de la flexibilité cognitive et de la planification de leurs conduites.
Notre hypothèse est qu'il existe chez les enfants autistes un dysfonctionnement élémentaire de la capacité à réguler leur activité, associé à un développement psychologique dysharmonieux et à des anomalies du fonctionnement cérébral.
L'étude présentée porte sur la régulation de l'activité sensori-motrice et le développement cognitif et social de 61 enfants présentant des troubles du développement (43 autistes, 18 retardés mentaux). L'évaluation des dysfonctionnements régulateurs est réalisée à l'aide d'un instrument original : la G.R.A.M. (Grille Régulation, Adaptation, Modulation) et l'examen du développement est effectué à l'aide d'une batterie d'épreuves condensées explorant plusieurs secteurs psychiques et couvrant la période d'âge de 4 mois à 30 mois. L'étude de l'activité électrique cérébrale utilise la technique des potentiels évoqués corticaux d'association.
L'analyse des données réalisée à l'aide de méthodes statistiques appropriées (analyse des correspondances et classification ascendante hiérarchique) aboutit à la constitution de trois sous-groupes cliniques d'enfants. Ces sous-groupes correspondent à des "constellations psychopathologiques" définies par l'intensité des troubles de la régulation et l'amplitude de l'hétérogénéité développementale. L'une d'entre elles caractérise essentiellement certains enfants autistes qui présentent une dysrégulation importante, un développement trés hétérogène et un pattern neurophysiologique de défaut d'habituation des réponses corticales.
Ce travail, qui constitue une approche différentielle psychologique et neurophysiologique des troubles d'enfants gravement perturbés, conduit naturellement à une thérapeutique personnalisée.
- Psychologue clinicienne Centre Psychothérapique de Nancy-Laxou - Laboratoire de Psychologie Groupe de Recherche sur les Communications (G.R.C), Université de Nancy 2; BP 33-97, 54015 Nancy cedex 2
L'auteur, à partir de données récentes sur l'autisme et la "théorie de l'esprit", examine le problème de l'intentionnalité. L'étude consiste en l'analyse pragmatique d'une conversation autistique. Dans une première partie, seront développés le concept de "théorie de l'esprit" et le débat entre divers auteurs à ce sujet (Baron-Cohen et al., et De Gelder et al.). Dans une deuxième partie, sera exposée une théorie du processus conversationnel à partir de laquelle nous ferons l'analyse de la conversation autistique. Cette conversation nous montre alors, toute la difficulté pour observer les accomplissements intentionnels des autistes.
Le courant théorique anglo-saxon se développant ces dix dernières années à propos de l'autisme nous amène à nous poser la question suivante : comment les autistes se comportent-ils avec les croyances qu'ils prêtent à autrui et que autrui leur prête? C'est cette question qui se pose dans le cadre du paradigme de Baron-Cohen et al.(1985). Aussi, après avoir exposé la réflexion de ces auteurs sur la "théorie de l'esprit" et du débat qui les anime, je tenterai de mettre en lumière quelques processus mis en jeu au cours de l'interaction avec un enfant autiste, et ce afin d'observer la manière dont se gère les états intentionnels des partenaires.
Qu'est-ce que la théorie de l'esprit ?
La théorie de l'esprit est la possibilité de déterminer son propre état mental et celui d'autrui. Elle suppose la faculté de formuler des "représentations de second ordre", c'est-à-dire d'identifier des croyances à propos de croyances(Dennett, 1978; Pylyshyn, 1978; in Baron-Cohen, Leslie et Frith, 1985). Cette faculté elle-même se développe ontogénétiquement à partir de l'aptitude à "faire semblant"; apparaissant vers 2 ans, elle forme le substrat à partir duquel les enfants parviendront vers 6-7 ans à élaborer des états mentaux (croyances, désirs, intentions) de second ordre et de troisième ordre (Leslie, 1987; Shantz, 1983).
Le paradigme des marionnettes
Selon Baron-Cohen, Leslie et Frith (1985), l'enfant autiste ne disposerait pas de cette capacité de simuler. Les enfants autistes seraient dans l'incapacité d'attribuer des croyances, des intentions à autrui afin de prédire ces conduites: les autistes ne faisant pas de différence d'appréciation entre leur propre connaissance et celle de la poupée: paradigme des marionnettes de Wimmer et Perner (1983) repris par Baron-Cohen et al. (1985) où dans cette épreuve l'enfant doit admettre que des personnes différentes peuvent avoir des opinions différentes, dans une situation donnée (expérience de Sally et Anne, que je ne développerai pas ici). Sur cette base, les auteurs concluent que les enfants autistes n'ont pas de "théorie de l'esprit", car ils ne sont pas capables d'attribuer des croyances à d'autres personnes, alors que les enfants normaux et les enfants du syndrome de down présumaient la conduite de la poupée en se basant sur le jugement de cette poupée. Aussi, à partir de l'expérience de Baron-Cohen, Leslie et Frith (1985), on peut dire que les enfants autistes échouent aux tâches d'attribution d'états mentaux. Leurs expériences montrent que les enfants autistes donnent des réponses référentielles, alors que les autres enfants donnent les leurs en tenant compte de l'état mental qu'il prête à Sally (La poupée de l'expérience). En bref, les enfants autistes n'attribuent pas d'états mentaux à leurs congénères.
La controverse
Cependant, les observations obtenues à partir de ce paradigme expérimental ont été mises en question (De Gelder, 1987, 1990, 1993). Bien que les auteurs, Leslie et Frith (1987), Baron-Cohen et al. (1988, 1989) aient concédé certains points à De Gelder et aient précisé leurs thèses, le débat se poursuit.(pour plus de précisions sur le débat,cf. Trognon et Collet, 1993). Quelles sont les conclusions actuelles? On pourrait dire qu'en matière linguistique, la déficience des enfants autistes concernerait la référence aux états mentaux et non la référence aux états de chose. De plus, comme le prouvent Perner, Frith, Leslie et Leekman (1993), il ne suffit pas que les autistes se soient eux-mêmes trompés pour qu'ils imputent ces mêmes erreurs à des personnes.Suite à toutes ces expériences, De Gelder(1991) et De Gelder et al.(1993) vont contester le point suivant: l'autisme est une défaillance spécifique de la compétence linguistique, consistant pour les enfants autistes à ne pas savoir ou pouvoir user de cette compétences pour attribuer des états intentionnels. Ces auteurs montreront que des autistes linguistiquement compétents manifestent également une compétence attributive. A partir de ces travaux, ils mettent à jour une différence fondamentale: il faut distinguer théorie de l'esprit et aptitude à l'attribution des états intentionnels. La théorie de l'esprit renverrait à la capacité d'appliquer des concepts appris sur les actions, les personnes, les scripts d'une situation dans une tâche expérimentale de résolution de problème: c'est une compréhension théorique des situations proposées. Alors que l'ascription intentionnelle(= aptitude à l'attribution des états intentionnels) serait une aptitude d'attribution empathique. En bref, les bonnes performances des enfants autistes (dans les différentes expériences) pourraient signifier qu'ils ont acquis des concepts comme celui d'autrui ou d'états mentaux. Seulement il se pourrait que le concept soit déconnecté d'une compréhension empathique et non théorique d'autrui, ou que celle-ci soit défaillante. La théorie de l'esprit est une aptitude intellectuelle acquise, éventuellement par un apprentissage explicite. L'ascription intentionnelle est une aptitude donnée. Les enfants autistes qui auraient acquis la première pourraient grâce à elle compenser leur inaptitude "native" à l'ascription intentionnelle. Les situations expérimentales saisiraient mieux la compétence acquise que la compétence native. Aussi De Gelder propose, afin d'observer l'ascription intentionnelle, la démarche qui lui semble la plus pertinente, c'est-à-dire les interactions naturelles. Mais comment la défaillance autistiques devrait-elle s'y manifester? Selon De Gelder (1991), par des troubles dans les enchainements conversationnels. L'enfant autiste ne retournant pas les ascriptions intentionnelles de son interlocuteur, ne devrait pas pouvoir co-gérer la continuité conversationnelle avec lui. Aussi l'interlocuteur d'un enfant autiste va lui même rencontrer des difficultés dans son activité d'ascription intentionnelle (De Gelder, 1991). Mais avant d'entrer dans l'analyse, il est nécessaire de présenter en quelques lignes la théorie du processus conversationnel que nous utilisons.
Eléments de théorie du processus conversationnel
Les actes de langage
Comment l'intercompréhension résulte t-elle du processus conversationnel? Selon Trognon (1991a, b, c, d; 1992), Trognon et Brassac (1992), c'est grâce à la mise en séquence (donc en relations logiques) des propriétés des actes de langage que s'accomplit l'intercompréhension. Un acte de langage étant composé d'une force et d'un contenu propositionnel reliés respectivement à sa réussite et à sa satisfaction, c'est donc la réalisation séquentielle de la réussite et de la satisfaction des actes de langage qui va déterminer l'intercompréhension. Nous pouvons caractériser, comme le fait Searle (1985) toute énonciation par une formule F(P) où F représente la force illocutoire "c'est-à-dire la manière de "prendre" la proposition"( la force est ce que l'énonciation revient à faire), et P le contenu propositionnel de l'énonciation "c'est-à-dire l'état de chose ou l'action prédiquée dans l'acte de langage avec une force déterminée"(P.323). En résumé, les actes de discours sont des actes illocutoires élémentaires de la forme F(P), (Vanderveken, 1988). En bref, l'analyse des interactions conversationnelles articulera propriétés des actes de langage et théorie de l'intentionalité; ou plus précisément "(...) le contenu propositionnel d'un acte de langage représente ses conditions de satisfaction. Autrement écrit, les actes de langage (grâce à leurs contenus propositionnels) représentent leurs conditions de satisfaction; c'est cet aspect représentationnel que l'on nomme l'intentionnalité de l'acte de langage" (Trognon,1991,P.15).
Propriétés des actes de langage
L'accomplissement d'un acte de langage est réussi s'il est pris selon son but; l'accomplissement d'un ordre est réussi s'il est émis et compris comme un ordre. En ce qui concerne la satisfaction, un acte de discours de la forme F(P) est satisfait dans le contexte d'une énonciation, seulement si son contenu propositionnel P est vrai dans le monde de ce contexte : un ordre est satisfait s'il est obéi. On peut dire que la satisfaction entraine la réussite, mais l'inverse est faux, car l'ordre que je formule peut être pris comme un ordre, mais désobéis, d'où non satisfait. Le but illocutoire étant une intention que le locuteur cherche à accomplir lorsqu'il réalise un acte.
Une conversation autistique: La scène du tambour où J. la patiente est en position de destinataire face à un acte direct. Voici la scène dans sa globalité: J=patiente P, B= membres du personnel soignant N, Bd=autres patients
-J seule devant le tambour; B la rejoint avec une baguette de tambour; P amène N
*P1=il y a N qui vient chanter
*B1=ah! viens N, elle peut prendre quelquechose pour taper sur le tambour
*B1=(chanson préférée de J) 3 jeunes tambours...(B tape sur le tambour)
-J prend un maracasse
*B1=avec moi J
-J fredonne la mélodie de la chanson
-(................)
-P aide N et Bd à participer à la chanson
-J émet des sons
*P2 à J=allez chante!
*B2=eh! le troisième.....(chanson)
-B continue à chanter, J tend la main vers B en souriant
-B chante le dernier couplet et dit:
*B2=il n'y a que moi qui tape là dessus!
*J1=joli tambour
*B3=hein?
*J2=joli tambour........joli tambour
*B4=oui...oui c'est bien
*J3=je te remercie
*B5=ah! mais oui tu avais raison, j'ai oublié le dernier couplet
-Rires de B et P; sourire de J; B chante le dernier couplet
Faisons une lecture séquencée de la scène.
(...)
B1a=3 jeunes tambours (chanson)
B1b=avec moi J
Ici, B est l'énonciateur; en B1a nous trouvons les conditions préparatoires à B1b, il y a enclenchement de la demande B1b. De plus cela définit le contenu propositionnel, le contenu de l'action de B1b. En B1b, B donne une explication des conditions de satisfaction, c'est-à-dire ce que doit faire J pour satisfaire à la demande de B. Ainsi, l'énonciateur donne dans ces deux interventions, les conditions de satisfaction de l'acte à J. Poursuivons l'interaction :
(...)
B2=eh! le troisième (chanson)=ici, B fait sa part, c'est-à-dire qu'elle satisfait une partie du contenu propositionnel de sa requête( avec moi J)
(...)
J1= joli tambour= dans cette intervention, J remplit les conditions de satisfaction de la demande en B1b(avec moi J)
Remarquons qu'ici l'émetteur (B) donne les conditions de satisfaction et J les réalise.
(...)
B4=oui...oui c'est bien= ratification
Le système pourrait être formalisé de la façon suivante :
B1a et B1b=T1(premier tour de parole)=F(P) direct
B2=requiert de la part de J une collaboration dans l'action collective de chanter; B enclenche le processus de la réalisation des conditions de satisfaction de la demande.
J1=T2(deuxième tour de parole)= réalisation des conditions de satisfaction
B4=T3(troisième tour de parole)=ratification
Les conditions de satisfaction sont données par l'émetteur, cela ne pose pas de problème.
Conclusion
1) Il est clair que J réalise l'intention dont elle est l'objet (position de récepteur; scène du tambour) quand cette intention est explicitement énoncée. En ce sens, J "réalise" des intentions, les siennes et celles de l'interlocuteur.
2)Mais est-ce que ce sont des intentions qui tiennent compte de l'esprit d'autrui? Ce n'est pas sûr. Car :
a) J, la patiente, a peut être simplement réagi à un stimulus.
b) Dans quelle mesure peut-on s'assurer que J tient compte de l'esprit d'autrui? Aussi, considérons la suite de l'interaction dans la scène du tambour :
J3=je te remercie(suite de la chanson)
B5=ah! mais oui tu as raison j'ai oublié le dernier couplet
Ici, on ne peut pas dire si J chante le dernier couplet pour faire remarquer à B qu'elle l'avait oublié ou tout simplement si elle chante le dernier couplet de manière mécanique, comme si elle réagissait à un stimulus. Aussi ne peut-on rien dire sur le comportement intentionnel ou non intentionnel de J. Or, que fait l'interlocuteur (B)? Elle injecte de l'intentionnalité. Or, les conversations fonctionnent en général ainsi, sur des présomptions d'intentionnalité. de sorte qu'il n'est pas sûr (Trognon et Collet, 1993, pour une analyse approfondie) qu'une conversation "ordinaire" soit adéquate pour observer les accomplissements intentionnels des autistes. Mais en injectant de l'intentionnalité c'est là que B donne toute la dimension "thérapeutique", "communicative" de l'échange. Les interactions naturelles, quand les interactions sont réussies, c'est-à-dire quand elles arrivent à leurs buts, ne révèlent pas si les personnes autistes ont envisagé autrui comme un système intentionnel. Dans la scène du tambour, l'auditeur impute de l'intentionnalité à la personne autiste. Mais cela n'est pas un critère d'une intentionnalité initiale de l'émetteur: poursuivre un chanson peut constituer un comportement simplement expressif, non intentionnel. Remarquons également que la personne autiste n'interagit pas à propos d'un état mental de l'émetteur en prenant cet état mental comme thème de l'interaction conversationnelle. Ainsi il se peut que J ait réagi en réponse à des stimuli: les résultats sont en fait indécidables. L'intentionnalité ne serait pas alors de ces propriétés qui sont directement observables dans les interactions. Aussi, la proposition de De Gelder, d'observer les interactions naturelles afin de mieux saisir les ascriptions intentionnelles, nous montre à nouveau toute la complexité et la difficulté à examiner les accomplissements intentionnels. Alors comment observer l'intentionnalité? Dennett (1990) propose la "méthode de Sherlock Holmes", qui consiste à créer des anecdotes, des circonstances particulières, des ruses, mais pour plus de précisions se référer à Trognon et Collet (1993). En somme, les résultats sont indécidables dans les circonstances énoncées plus haut, il faudrait alors penser un autre paradigme qui nous permettrait d'approcher au plus près ce processus si complexe qu'est la compréhension empathique d'autrui.
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Dr DESSAUX Christophe. Centre de Soins de Jour, 78 bis boulevard Thiers, 88200. REMIREMONT
L'auteur tente de montrer dans cette courte communication affichée comment, dans de nombreux hôpitaux de jour français, la prise en charge des enfants autistiques et psychotiques a considérablement évolué depuis dix ans. Sous l'effet des recherches en psychologie cognitive notamment, on comprend mieux le fonctionnement psychologique de ces enfants et on peut leur proposer des traitements et des méthodes éducatives mieux adaptées. Le modèle psychanalytique demeure utile, mais n'est plus central dans la compréhension et la prise en charge de ces jeunes patients.
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Auteurs: Dr J. GENESTE Service de Psychiatrie de l'Enfant et de l'Adolescent. ( Pr A. J. COUDERT ) C.H.U. de Clermont-Ferrand FRANCE. Dr A. LOPEZ Médecin Inspecteur de la Santé. D.R.A.S.S. Auvergne. M. BERGER Statisticien. D.R.A.S.S. Auvergne. Groupe de Travail sur L'Autisme. (composition en annexe )
L'enquête :
- objectifs : à la demande du Conseil Régional de Santé Mentale D'Auvergne, un groupe pluridisciplinaire a été chargé :
1) d'évaluer la population des personnes, enfants et adultes, souffrant de troubles autistiques
2) d'examiner leurs conditions de prise en charge actuelle
3) d'analyser les problèmes signalés et les besoins existants
- méthode : un questionnaire a été adressé à l'ensemble des secteurs, établissements hospitaliers, sanitaires, médico-sociaux, CAT, foyers occupationnels,...(au total 141 établissements ), ainsi qu'aux associations de familles, portant sur :
1) l'inclusion de l'ensemble des sujets répondant aux critères d'un " Trouble Envahissant du Développement " selon la C.I.M.-X (F 84-)
2) le Retentissement Fonctionnel du trouble à partir d'une Grille de " Désavantages " (en annexe) réalisée et validée sur un échantillon de la population
3) les pathologies associées
4) la nature de prises en charges actuelles, thérapeutiques, mesures éducatives, sociales, familiales...
5) l'estimation par les professionnels et par les familles de l'adéquation des prises en charge par rapport aux besoins
Ont été ainsi recensées 473 personnes atteintes, de 1 à plus de 50 ans, dont les caractéristiques cliniques sont discutées à la lumières des données de la littérature, ainsi que le mode de réponse apporté à leurs besoins.
Renseignements auprés de: Docteur Jacques GENESTE Service de Psychatrie de l'enfant et de l'adolescent. - C.H.U. B.P. 69 - 63003 Clermont-Ferrand Cédex - FRANCE Tél: 04 73 62 57 60 / Fax: 40 73 62 55 27
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Madame Annie DUPONT, Chef de Service Educatif, et, ou, Docteur Georges LANCON, Chef de Service Médical, Psychiatre. Service d'Accueil Spécialisé pour Jeunes Enfants de l'I.M.E. " Les Violettes " Impasse du quartier 30200 BAGNOLS SUR CEZE Tél : 66 39 81 20
L'I.M.E. " Les Violettes " a été fondé en octobre 1968 par une Association de Parents, l'A.B.P.E.I. (Association Bagnolaise des Parents et Amis d'Enfants Inadaptés).
L'implication très forte des parents promoteurs dans la prise en charge de leur enfant a évoluée avec l'âge des enfants, entraînant l'ouverture d'un I.M.Pro en octobre 1975, puis d'un C.A.T. en 1979, suivi d'un foyer d'hébergement et de structure d'accompagnement vers l'autonomie.
Une modification des choix techniques amène l'ouverture d'un S.E.S.S.A.D. en 1984 et développe un nouveau mode de travail dans lequel les parents seront à nouveau au premier plan.
En 1994, afin de répondre à la mise en valeur des nouveaux besoins pour les enfants autistes, s'ouvre le S.A.S.J.E.. Ce service, qui associe dans son projet les soins et l'éducation, accueille actuellement 6 enfants de 5 à 12 ans pour 4 places budgétisées, en attente de sa mise en conformité avec l'agrément de 8 places.
C'est l'expérience passée qui nous guidera dans l'organisation et la mise en place du partenariat avec les familles qui prendra plusieurs formes :
- Accompagnement à domicile de l'enfant par l'éducateur référent, hebdomadairement ;
- Activité commune parents, enfants, équipe, dans le cadre d'un atelier " Cheval-Poney ", tous les 15 jours ;
- Visite bimestrielle, soignants éducateurs au domicile de l'enfant ;
- Réunion trimestrielle avec l'ensemble des parents des enfants accueillis ;
- Rencontre spécifique avec chacun des soignants en fonction de leur place dans le projet de l'enfant : Infirmière, Psychothérapeute, Rééducateurs, Médecins de rééducation fonctionnelle.
Ce dispositif permet d'accueillir et de mobiliser les parents à différents niveaux. Chacun des modes de rencontre met en scène des identités multiples liées à la parentalité.
- Le travail à domicile est la base du travail d'alliance avec la famille. Le déplacement de l'équipe dans l'espace de vie familiale facilite la reconnaissance et le partage de la difficulté des adultes en relation avec l'enfant autiste. L'alternance de visite de l'éducateur seul et de l'éducateur et du médecin permet une relation de proximité tout en maintenant la finalité " d'organisation " du projet pour l'enfant.
- Lors de réunions trimestrielles, la présence de tous les parents est sollicitée, avec une invitation à l'ensemble des fratries pour participer, ce jour-là, à un moment d'activité commune. Ces réunions sont l'occasion d'un échange d'informations sur l'évolution du Service, des projets de l'équipe. C'est aussi un moment d'étayage parental réciproque à travers des échanges de vécus et d'interrogations.
- L'activité " Cheval-Poney " est organisée autour de la présence de l'enfant et d'au moins un membre de sa famille. Cette proposition vise à soutenir l'implication parentale dans la dimension de jeu, d'activité sportive.
Si les parents ont répondu à nos sollicitations dans ce projet, il est avant tout la mise en place d'un cadre qui devra être consolidé, qui devra évoluer et nécessite une grande attention dans le travail d'équipe. .
Les recherches sur les aptitudes à élaborer une "théorie de l'esprit", d'abord initiées chez les primates non-humains puis étendues aux enfants, ont permis d'enrichir très sensiblement la description des symptômes autistiques. Elles ont mis en évidence les difficultés des sujets autistes à élaborer des représentations au deuxième degré - ou des "méta-représentations" quant à ce que les personnes de leur entourage pensent, croient ou désirent.
Toutefois, la formulation de ces compétences et déficiences, peut difficilement rendre compte de l'ensemble des symptômes des sujets autistes - notamment: (i) leur retrait ou leur isolement social (aloneness) ; (ii) leur exigence d'immutabilité (sameness) ; (iii) leurs intérêts limités et fréquemment focalisés envers leur "objet autistique" (Cf. Tustin 1981, Hobson 1993, Happé 1994,...). De fait, ces symptômes débordent du seul registre cognitif ; ils relèvent des affects ou des modes d'investissements des sujets envers les personnes et les objets de leur entourage.
De ce point de vue, il y a lieu de rappeler que les représentations d'un animal comme celles d'un enfant ne sont pas affectivement neutres, mais activement investies. Du même point de vue, il y a lieu d'envisager que les méta-représentations qui constituent une composante spécifique du psychisme humain, soient également associées à des investissements au deuxième degré - ou des "méta-investissements".
Quant au développement de ces modalités d'investissements, nous pouvons sans doute souligner l'importance des processus de "social referencing" et d'"émotions conjointes" entre l'enfant et ses proches (Hobson 1993). Mais nous pouvons aussi envisager l'importance des "émotions disjointes" - celles qui font qu'un enfant éprouve quelque "méta-investissement négatif" lorsqu'il peut repérer que ces proches pensent, désirent ou simplement aiment quelque personne ou objet tiers.
Diverses observations quant aux difficultés des sujets autistes à négocier les relations triadiques paraissent conforter ce même point de vue.
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L'autisme est un trouble précoce, global et sévère du développement de l'enfant. Il est actuellement considéré comme l'expression d'un dysfonctionnement cérébral, que nous cherchons à caractériser à l'aide de l'imagerie cérébrale anatomique et fonctionnelle. Nous avons réalisé depuis cinq ans des mesures du débit sanguin cérébral (DSC) en tomographie à simples photons (SPECT) qui ont permis d'établir les résultats suivants:
1) Chez les enfants autistes de plus de 5 ans, le DSC est normal au repos (Zilbovicius et al., 1992). Ce résultat est en accord avec les résultats de plusieurs études du métabolisme cérébral du glucose (Rumsey et al., 1985) (De Volder et al., 1987) (Horwitz et al., 1988) et de l'oxygène (Herold et al., 1988) par tomographie par émission de positons (TEP). L'originalité de notre travail réside dans le nombre relativement important d'enfants étudiés (21 autistes et 14 témoins), dans le choix d'une tranche d'âge réduite (5-11 ans), dans laquelle la répartition régionale et les valeurs absolues du DSC ne varient pas significativement, et dans l'âge apparié des sujets témoins. Enfin, l'absence d'anomalie du DSC au repos chez des enfants autistes primaires est intéressante dans la mesure où il existe d'importantes anomalies focales du DSC dans certains syndromes autistiques secondaires à des affections neurologiques telles que le syndrome de Rett (Friberg et al., 1990).
2) Chez l'enfant autiste de plus de 5 ans les stimulations auditives entraînent des réponses corticales anormales qui activent le cortex associatif postérieur droit alors que les enfants témoins activent le cortex associatif postérieur gauche (Garreau et al., 1994). Ces résultats sont en accord avec des données plus anciennes d'écoute dichotique (Dawson et al., 1986), d'électrophysiologie (Ogawa et al., 1982) et plus récemment de Doppler transcrânien (Bruneau et al., 1992), qui témoignent de l'insuffisance du traitement hémisphérique gauche de l'information auditive chez les enfants autistes. Ceci pourrait être à la base des troubles d'acquisition du langage caractéristique de l'enfant autiste.
3) Chez 5 enfants autistes primaires le DSCr a été étudié à deux étapes du développement :
1) juste après la période qui correspond, chez l'enfant normal, à l'achèvement de la maturation du lobe frontal (2 à 4 ans), et
2) trois ans plus tard. Nous avons montré que la phase initiale de maturation corticale était perturbée chez l'enfant autiste primaire. Cette anomalie porte sur le cortex préfrontal qui chez les autistes jusqu'à l'âge de 3 à 4 ans garde le niveau de maturation métabolique semblable à celui d'un enfant témoin d'un an et demi (Zilbovicius et al., 1995). L'existence d'un délai de la maturation du lobe frontal dans la petite enfance semble fournir une base neurobiologique aux nombreuses données cliniques et cognitives, qui suggèrent un développement retardé et inachevé de cette structure chez les enfants autistes.
Ces résultats justifient, dans une large mesure, l'espoir initial de mieux comprendre certains aspects de la neurobiologie de l'autisme par le biais de l'imagerie fonctionnelle et sont pertinents par rapport aux troubles neuropsychologiques et cognitifs du développement des enfants autistes. Ils indiquent que l'autisme infantile s'accompagne d'une anomalie post-natale du développement du cortex cérébral et de ses systèmes activateurs.
Auteurs & institutions : Hocine HAMEL Psychologue-clinicien Annonce du handicap : Rôle des associations
Je pratique la CF depuis deux ans et demi et suis allée me perfectionner en Australie où la CF a été développée depuis 1987. Sur les 95 patients que j'ai reçus en 18 mois, 70% ont tapé des phrases la première fois que je les ai reçus, et 20% après quelques séances d'entraînement. Les autres n'ont pas été entraînés. Soit au total 90% de réussite, ce qui correspond aux statistiques établies dans d'autres pays qui pratiquent la CF. Plus le facilitateur est expérimenté, et plus les réussites augmentent. La CF révèle que les autistes mutiques comme ceux qui parlent de manière déviante possèdent un langage intérieur structuré. Le langage écrit est très métaphorique. Bien qu'il soit souvent un peu confus et alambiqué, l'écholalie et l'inversion pronominale ne se manifestent pas. Grâce à leurs excellentes capacités visuospatiales, les autistes apprennent très tôt à lire, le plus souvent sans enseignement structuré. Ils développent des mécanismes de lecture rapide et emmagasinent des connaissances insoupçonnées. Ils sont parfaitement conscients de leur handicap et veulent être reconnus comme des personnes intelligentes. Ils manifestent un grand désir de communiquer et souffrent de ne pas arriver à parler et de ne pouvoir contrôler leur comportement. La polémique qui existe autour de la CF tient au fait qu'il est difficile de valider la méthode en situation de tests: les autistes présentent des troubles graves de l'évocation des mots, ils ont le plus grand mal à donner une information juste lorsqu'on leur pose une question. D'autres moyens permettent cependant d'être certain que c'est bien le sujet qui tape (on recueille par exemple les informations données par le sujet au cours d'un commentaire spontané et que le facilitateur n'a aucune chance de connaître.) Une formation à la CF est indispensable pour comprendre les fondements de cette stratégie et ne pas l'utiliser comme une technique isolée. La CF est un outil alternatif de communication remarquable, mais elle ne dispense pas de toute l'éducation parallèle destinée à développer une meilleure autonomie personnelle et sociale. Le nouveau facilitateur doit s'entraîner à tenir la main et connaître les possibilités d'influence. L'écueil majeur de la CF est de prendre au pied de la lettre tous les messages tapés par les autistes ou de les exploiter à des fins judiciaires. Le comportement de nombreux autistes change avec l'utilisation de la CF. On peut noter une diminution des symptômes autistiques (intolérance au changement, agressivité...), ainsi qu'une plus grande joie de vivre. Un projet de recherche destiné à évaluer les modifications du comportement et des relations affectives et sociales des sujets bénéficiant de la CF vient d'être déposé au Ministère de la Santé. Dans un deuxième temps, il est prévu d'étudier les mécanismes qui entrent en jeu dans la CF. Cette technique ouvre un champ de recherche exceptionnel.
Les notes cliniques concernant les échanges prolongés sur de longues durées, entre le clinicien (en position d'observateur participant) et ses patients autistes (en place de sujets-observés), représentent un corpus de données d'une grande richesse. Elles ont apparemment servi de point de départ à l'élaboration des cas princeps par L. Kanner ; elles représentent toujours la base empirique des essais sémiologiques quant aux sens éventuels des expressions des sujets autistes.
Auteurs et institutions : E. ROMEO L'existence de troubles psychomoteurs et de troubles du langage chez les personnes souffrant de troubles autistiques, donnerait à penser que la place des thérapies psychomotrices (en tant que thérapie à médiation corporelle) n'est pas à discuter. Or, si une intervention se veut soignante et panser les plaies d'indicibles souffrances, il faut sans cesse la penser. La place des thérapies psychomotrices peut se penser au regard des trois points suivants: - Le concept de psychomotricité : tout au long de la vie d'un individu, sa motricité, son affectivité et son intelligence entretiennent des rapports d'influence. Ainsi, toute réalisation motrice (praxie) peut être envisagée comme la résultante d'un désir. Le désir étant le produit des rapports plus ou moins "constant", plus ou moins "juste" entre l'affectivité et l'intelligence. - La formation du psychomotricien : de la neuropsychologie à la psychanalyse ; de l'anatomie aux techniques d'expressivité du corps, l'enseignement est au carrefour de multiples disciplines permettant au professionnel d'essayer de saisir à quelle vie psychique et en fonction de l'équipement neurophysiologique, correspondent les phénomènes moteurs observés. Le psychomotricien n'en sait pas assez pour être psychothérapeute mais suffisamment pour ne pas être "motricien". - Les pratiques psychomotrices : fort de cet enseignement (vécu et parlé), le psychomotricien est à même de proposer un cadre pour de nouvelles expériences corporelles, pour de nouvelles relations d'objets via des modalités d'interaction aussi nombreuses que possible (l'eau, le cheval, le toucher, la musique, ...). Son vécu corporel doit lui permettre de repérer les angoisses corporelles du ou des patients, de les contenir corporellement et aussi verbalement. La place des thérapeutiques psychomotrices doit être envisagée comme la possibilité de donner sens à des symptômes psychomoteurs via la rencontre de deux psychomotricités, celle de la personne souffrant de troubles autistiques et celle du psychomotricien, de permettre des expériences corporelles "suffisamment bonnes" pour modifier l'image qu'a le patient de son corps.
En plus de leurs symptômes les plus marqués, recensés dans les classifications nationales et internationales (CFTMEA, DSM IV, IMC10), les sujets autistes que nous avons rencontrés, montrent aussi de très grandes difficultés à négocier les relations triadiques - celles lors desquelles ils peuvent percevoir une interaction entre un proche et une autre personne ou un objets tiers. De leur côté, les parents de sujets autistes, nous ont fréquemment confirmés que leur enfant tolérait très mal de les voir parler entre eux ou avec un proche - de les voir lire le journal ou s'intéresser à quelque objet.
Auteurs et institution : Sylvie STONEHOUSE, Université de Poitiers, Joël UZÉ, Centre Hospitalier Henri LABORIT
Eric Courchesne, Ph.D. Department of Neurosciences Autism and Brain Development Research Laboratory Supported by funds from NINDS (2-RO1-NS-19855) and NIMH (1-RO1-MH-36840) awarded to Eric Courchesne. Address correspondence to Eric Courchesne, Autism and Brain Development Research Laboratory, 8110 La Jolla Shores Dr., Suite 201, La Jolla, CA 92037 USA. Neural Activity-Dependent Model of Autism Historically, infantile autism has been nearly impervious to attempts at uncovering the neuroanatomical abnormalities that underlie its characteristic neurobehavioral deficits. In 1985, we introduced the hypothesis that cerebellar damage might be a frequent feature in autism. Studies Finding Abnormalities
Studies Finding No Differences
Motor Control Systems Yes References
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Résumé Notre approche clinique des troubles autistiques se situe dans une perspective de psychologie du développement centrée sur les aspects sensorimoteurs des conduites. L'analyse des systèmes sensoriels de l'homme met en évidence dans chaque modalité un double aspect: d'une part un système archaïque et d'autre part un système instrumental mieux connu mais plus tardif. Dans cette perspective, on peut caractériser l'enfant autiste comme privilégiant le geste au détriment de son effet spatial, la trace. Un ensemble de conduites présente chez l'enfant autiste peuvent être comprises comme relevant de cette organisation.
Mon propos va se centrer sur les aspects sensorimoteurs et émotionnels des conduites. Cette réflexion s'appuie sur une pratique clinique avec des enfants porteurs de déficits sensorimoteurs parmi lesquels se trouvent des enfants autistes. Le travail de consultation, de dialogue avec les parents et la constitution de projets psychopédagogique pour ces enfants nous a amené à nous interroger sur l'usage du monde de ces enfants. C'est cette réflexion que je désirerai vous livrer aujourd'hui. Dans une perspective de psychologie du développement le premier objet que le petit d'homme doit maîtriser et connaître est son organisme. Faire de son organisme un outil susceptible d'actions spatialement orientées suppose que les signaux issus de l'interaction qu'entretient l'organisme avec son milieu soient traités de manière coordonnée. Nous allons esquisser les différentes étapes de cette instrumentation qui fait de l'organisme notre corps, pour ensuite faire quelques hypothèses sur les particularités des investissements de l'enfant autiste. Cette perspective permet de décrire de manière positive les conduites de ces enfants, de les comprendre "du dedans" et, le cas échéant, créer des conditions qui répondent à leurs attentes. Dans cette perspective les représentations spatiales sont inutiles, même contre indiquées, puisque elles vont privilégier le but au détriment des sensations, ce qui diminue leur impact émotionnel. On rejoint ici H. Wallon qui écrivait ...la représentation retire à l'émotion la part du réel représenté. L'élaboration de l'organisme comme moyen d'action sur son milieu nécessite la constitution de représentations, le privilège donné aux aspects émotionnels des sensations rend difficile une élaboration d'un schéma corporel stable. L'image corporelle est maintenue présente par les sensations elles-mêmes. Dès que le geste s'arrête les sensations issues du mouvement cessent et l'image corporelle s'estompe. Privilégiant la sensation, la sédimentation en une image corporelle ne s'opère pas. Cette stabilisation du point d'appui corporel constitue un équilibre sensoritonique susceptible d'une part de servir de point d'appui mais aussi de pouvoir métaboliser les effets émotionnels de l'action. Ce sont ces moyens représentatifs qui permettent de dépasser le dialogue tonique, moyen archaïque de métabolisation des émotions. Avec l'enfant autiste la recherche de ce point d'appui corporel sans représentation spatiale entraîne des conduites répétitives qui visent à maintenir présente l'image corporelle. Les sensations crées sont bien souvent à la limite de la douleur. Il se peut que l'insensibilité que l'on peut observer chez certains enfants tienne de l'éréthisme créé par les stimulations répétées.
Auteurs et institutions : Dr Laurent JACQUEMIN*, Dr Pierre GIORDANO**, Mme Valérie PINGET***, Dr Martine MATHIEN**** La mise en place d'une Unité d'Aménagement du Rythme et de la Communication pour patients Autistes Déficitaires (A.R.C.A.D.) est née de la réflexion d'un groupe pluri-disciplinaire dont le travail débuté en 1982 a abouti à l'ouverture de cette structure en 1990. Pour ces patients, la prolongation d'hospitalisations sans soins spécifiques, le recentrage de la fonction lieu de soins de l'hôpital, par rapport à la fonction lieu de vie déplacée à l'extérieur de ce dernier, motivent la genèse d'ARCAD. Les recommandations du Conseil de l'Europe concernant le respect des droits des personnes handicapées la soutient. Quatorze patients adultes sont pris en charge par l'unité, répartis en 12 autistes et 2 déficitaires graves. La majorité n'a pas accès à un langage efficient, certains sont hétéroagressifs et nécessitent une mise en chambre programmée dans la journée. Actuellement aucun ne peut être admis dans d'autres lieux de vie après arrêt des soins spécialisés. Le travail sur la gestion de l'espace et des rythmes de vie et la création de repères stables sont une priorité. Le but étant de transformer des repères personnels aléatoires, peu fiables et potentiellement chaotiques en nouveaux repères transposables ailleurs et communs aux soignants et aux patients. Arcad comprend : une Unité de nuit assimilée à la maison (chambres individuelles signalées par des couleurs différentes) et une Unité de jour, lieu et temps des activités et des prises en charge individuelles. L'aménagement de la communication est la deuxième orientation prioritaire d'ARCAD. Il consiste en une mise en commun de la parole portée par un soignant à propos d'un patient permettant à l'équipe l'élaboration de la réponse la plus appropriée à la souffrance exprimée en évitant la relation fusionnelle dont ces patients sont si friands. Le soignant est alors situé par le patient dans la relation et non dans la préhension/l'appréhension en tant qu'objet ou outil. Même si l'effet de groupe a majoré l'hétéroagressivité manifestant ainsi la nécessité de prise en compte du besoin de repli des patients autistes, on a pu constater une chute nette des auto-mutilations et de la dégradation massive du matériel domestique. Pour certains patients, il y a eu inflation de rituels, fastidieux pour l'entourage et favorisés par la régularité fonctionnelle de la structure. Une patiente a pu cependant retourner vivre dans sa famille, soutenue par le Centre de Jour. Cette passionnante expérience de 5 ans riche tant pour les soignants que pour les familles permet d'espérer la réhabilitation de l'Hôpital dans la prise en charge de ces patients. Le développement synergique de structures médico-sociales spécialisées pour les autistes est indispensable même si il exige une complémentarité des modes d'approche et un apprivoisement réciproque.
AUTEUR ET INSTITUTION : Marie - José BAILLY- SALIN. La cure en institution thérapeutique suppose la mise en route d'un processus dynamique qui va faire travailler deux dimensions essentielles : le temps et l'espace. L'expérience rapportée est celle d'un Hopital de Jour de 32 enfants allant de 3 à12 ans , répartis en quatre groupes. Chaque groupe d'enfants est animé par deux soignants: un infirmier et un éducateur. L'enfant va vivre dans un lieu servant de contenant nécessaire pour que quelque chose advienne, lieu fiable où la permanence des personnes et la continuité serviront de trame de fond . A partir de ces lieux de vie où l'acceuil, les repas, les temps en groupe seront les temps forts, des temps plus différenciés seront définis pour chaque enfant : La complexité d'une telle prise en charge et la diversité des intervenants impliquent une connaissance de son propre rôle et du rôle de l'autre, une reconnaissance de soi par soi et de l'autre par soi : problème d'identité très directement posé par l ‘enfant psychotique . Il faut accepter la différence, reconnaitre le manque, la complémentarité des rôles pour éviter l'enlisement dans une relation duelle, dans l'exclusion, dans le clivage. C’ est de la liaison, de la capacité à contenir, à saisir et à donner le sens, à accepter le tiers que dépend la dimension psychothérapique d'une équipe. La pluridisciplinarité en psychiatrie infantile n'a de sens que si elle s'étaye sur une théorie sous - jacente acceptée par tous, ici la théorie psychanalytique . En effet, pour nous, c'est le seul éclairage qui permette une compréhension en profondeur des troubles de l’ enfant et qui donne à l'équipe les outils théoriques et pratiques lui permettant d'aborder la dimension transférentielle et contre-transférentielle .
Deux études, l'une neuropsychologique, l'autre neurophysiologique, ayant mis évidence des différences de latéralisation hémisphérique entre un groupe de sujets autiste et un groupe controle sont présentées ici. Les deux études comparent les performances de 12 (resp. 11) patients autistes à fonctionnement elevé (QI Raven > 100) diagnostiqués par ADI à un groupe contrôle apparié en intelligence, en latéralité et en genre. L'étude neuropsychologique explore la hiérarchisation de l'information perceptive, soit l'existence de priorités de traitement entre divers aspects des stimuli visuels tels qu'elles ont été établies chez le sujet normal. La première expérience consiste à faire détecter des lettres situées au niveau local ou global de stimuli hiérarchiques, qui sont de grandes lettres faites de petites lettres. Les deux niveaux présentent entre eux une relation de congruence ou d'incongruence, selon qu'il existe ou non une ressemblance morphologique entre les deux niveaux. Dans ce paradigme, les sujets controles détectent les deux niveaux à la même vitesse, mais le niveau global allonge le temps de détection des cibles locales pour les stimuli incongruents. En revanche il n'y a pas d'interférence du local sur le global. Les sujets autistes présentent le même effet d'interférence, mais ils détectent le niveau global plus vite que le niveau local, ce qui produit une interaction groupe x niveau très significative. La deuxième expérience consiste à faire déterminer aux sujets si la synthèse mentale de deux figures produit une troisième figure présentée simultanément, dans des conditions où les figures à assembler ont une plus ou moins "bonne forme". Les autistes comme les normaux ont une comparaison plus rapide des "bonnes formes". On conclut que le traitement local-global est débalancée chez les autistes par une meilleure détection des éléments globaux (qui impliquerait l'intégrité du lobe temporal droite), ou par une moins bonne détection des éléments locaux (qui impliquerait l'intégrité du lobe temporal gauche).
Dr. Denys Ribas, Hôpital de jour pour enfants - Entraide Universitaire (Paris) Une curieuse convergence d'espace de recherche se fait jour dans l’autisme sur le terrain de la douleur, même si les hypothèses sont inverses, entre psychanalystes et neuro-biologistes. Ces derniers soupsonnent une production anormale d'endorphine d'être la cause de l'autisme et expérimentent des antagonistes des endorphines comme thérapeutique. Ils pensent l'autiste comme un toxicomane interne. Ce lien est intéressant lorsque l'on sait que les activités musculaires répétitives conduisent à d'importantes productions d'endorphines. L'exemple peut être trouvé chez les marathoniens. Or il ne fait pas de doute que les stéréotypies - définies par la répétition - et un investissement particulier de contractures musculaires (cf F.Tustin) font partie de l'économie psychique autistique.
Dr. Denys Ribas, Hôpital de jour pour enfants - Entraide Universitaire (Paris) L’abord cognitif de l’autisme est un progrès remarquable dans les théorisations postulant une origine organique certaine de l’autisme. La complexité du trouble est reconnue, se démarquant de la fétichisation de l’organe qui caractérisait la manière dont Ritvo cherchait la localisation cérébrale de l’organe de la communication, et le déploiement relationnel est étudié sous l’angle de la théorie de l’esprit. Des convergences existent si l’on traduit les langages, si l’on rapproche cognition et connaissance :
Dr. Denys Ribas, Hôpital de jour pour enfants - Entraide Universitaire (Paris) Un enfant sans langage et à la communication non verbale très perturbée est admis à l'hôpital de jour. Une psychothérapie est ensuite entreprise. Quelques mois plus tard, sa mère demande un rendez-vous pour apporter des éléments personnels qu'elle estime indispensable à la compréhension des troubles de son fils. Son propre père est mort lorsque son fils approchait de l'âge d'un an. Ce grand-père avait beaucoup investi son petit-fils. L'enfant lui ressemblait dit la mère, et elle raconte avec émotion comment, après qu'un coup de téléphone nocturne lui ait appris la nouvelle de la mort de son père, son fils s'est mis à pleurer dans la nuit. Elle se sent responsable de ce lien entre son père, homme sombre et taciturne et son fils dont l'émergence du langage a fait découvrir que son identité ne s'était pas établie. Le dépistage systématique de l'X fragile, présent chez 8% des autistes est un progrès important, sinon pour le patient, du moins pour les familles, qui peuvent bénéficier d'un conseil génétique et d'un diagnostic prénatal.
Auteurs et institutions : Alain FROTTIN - Praticien Hospitalier - Secteur Oise Sud Cette unité d'accueil a pour but de favoriser, dans un cadre contenant la survenue d'expériences de vie potentiellement mobilisatrices sur le plan psychique. Le cadre spatial est constitué d'une petite maison à la fois de plain-pied et composée de niveaux différents plus ou moins marqués et cloisonnés, espace à la fois un et varié, à la fois protégé du reste de l'hôpital de jour et très inséré dans la structure. Ce dispositif constitue une sorte de clavier où enfants et soignants pourront mettre en jeu deux fonctions principales : - une fonction contenante : les moments de repas avec la survenue d'angoisses orales et leur dimension éducative ; le moment du bain où pourront s'exprimer au maximum les problèmatiques les plus archaïques (clivages horizontal ou vertical, phénomènes symbiotiques, suturation médiane, apparition d'un espace bi puis tridimensionné), la reconnaissance du corps propre et de ses sensations, les premières angoisses de séparation avec les objets autistiques... - une fonction d'ouverture sur l'extérieur avec l'émergence d'affects à lier, les troubles de l'humeur parfois contemporains d'un début de langage, la naissance de phénomènes transitionnels, l'ébauche d'un processus de séparation-individuation, tout cela observé davantage dans les moments de soins corporels, d'opposition verbale ou gestuelle. Cette cure de l'enfant est soutenue par de nombreuses rencontres inscrites sur le plan institutionnel avec les différents acteurs et les parents. Coordonnant l'ensemble de la cure, un médecin ou psychologue qui a posé l'indication d'admission occupe dans l'association une place particulière que nous nommons "direction de cure". Il s'agit de bien plus que d'une référence, mais d'un lieu où se pense et se rêve collectivement le devenir d'un enfant.
Directeur du S.E.S.A.D. d’actions précoces
de Basse-Normandie - Alençon.
Notion d’identité :
La notion d’identité ne renvoie pas pour nous à une définition précise, mais à un rappel
à l’existence d’un vaste ensemble de processus interactifs individu et son environnement et à l’intérieur de chaque individu au niveau neurobio-
logique et au niveau identification.
Un dysfonctionnement dans l’un des niveaux entraîne une vacillation de l’ensemble
«identité».
Si toute naissance entraîne pour les parents une vacillation d’identité, elle est corrigée sans intervention spécifique.
La rééquilibration de l’identité des parents d’un enfant handicapé, qui est essentielle
et pour les parents et pour l’enfant, peut passer par différentes modalités mais elle ne
passe pas par la disparition du handicap de l’enfant.
Temps essentiel dans la dynamique de la situation. Nécessaire de ne pas réduire dans ce temps l’identité de l’enfant à son handicap. Ne pas laisser s’établir la confusion entre l’identité des parents et identité de l’enfant ou tout au moins de se donner les moyens de lever progressivement cette confusion. Au moment de l’annonce, il est impossible de faire l’économie du traumatisme.
Le temps de l’annonce n’est pas un temps isolé mais le début d’un processus d’accompagnement, permettant la métabolisation du traumatisme et la rééquilibration
de l’identité, des parents en même temps que l’accès de l’enfant à sa propre identité dans un processus de différenciation pour les uns par une forte proximité et pour d’autres par l’énorme difficulté à s’approcher qui primera.
L’évolution de la place offerte au handicapé et la reconnaissance de sa dignité en tant que personne humaine est sans aucun doute acquise du fait du rôle actif et digne des associations des parents.
L’aide que les associations proposent n’est pas univoque et est fonction de l’histoire de chacun et de ses modalités de réactions au niveau de son identité.
Dans un contexte social d’angoisse sur le fantasme de perte d’identité, le risque est pour les associations de se replier sur chaque handicap sur un modèle communautaire ou tribal de type populiste avec pour bouc émissaire les soignants.
Ces derniers n’étant que la projection parlante de la souffrance de l’enfant autiste enfermé dans des méthodes d’éducation totalitaire. Une éducation globale et non totalitaire est ouverte au soin et au sujet de l’enfant.
Auteurs et institutions: Anne-Marguerite VEXIAU, orthophoniste
EPICEA: 2 rue de Saint Cloud - 92150 SURESNES - Tél: 01-45 06 70 72
La communication facilitée (CF) est une stratégie qui permet aux personnes présentant des troubles graves de la parole, notamment aux autistes, de faire des choix en désignant du doigt des images et des mots écrits ou de taper à la machine avec un doigt. Un partenaire appelé "facilitateur" leur soutient le poignet en les aidant au début à isoler l'index. Ce geste de facilitation remédie aux troubles du tonus musculaire, les aide à initier le mouvement et les freine dans leur impulsivité. Lorsqu'ils tapent à la machine, les sujets sont entraînés dans un mouvement automatique qui leur permet de dépasser les difficultés qu'ils éprouvent à planifier et contrôler leurs gestes de manière volontaire. Le fait de leur tenir la main représente également un support émotionnel et il leur faut plusieurs années d'entraînement pour qu'ils puissent se passer de tout contact physique.
Auteurs : Véronique HUAU1*, René QURIS & Jean-Marie VIDAL2**
Pour affiner cette démarche et mieux exploiter les données ainsi recueillies, nous transcrivons nos notes sur traitement de texte et les soumettons à divers modes de lectures informatiques, à l'aide d'un logiciel "Anatext". Ce dernier permet d'établir :
1 - les lexiques des mots et les répertoires de gestes notés pour les divers interlocuteurs.
2 - les émergences ou les premières occurrences des items considérés.
3 - leurs fréquences et leurs répartitions lors du suivi des rencontres.
4 - leurs contextes et leurs co-occurrences lors des mêmes séquences d'expression.
5 - leurs évolutions au cours des rencontres successives.
La fiabilité des indices qualitatifs et quantitatifs ainsi collectés est assurément dépendante de la précision de la prise de notes initiales. Néanmoins, cette démarche peut être aussi bien appliquée à l'analyse de comptes-rendus établis après chaque rencontre, qu'à celle d'enregistrements audios ou vidéos. Elle permet de dépasser l'inventaire des "déficits", "stéréotypies" et "écholalies" des sujets, pour préciser leurs expressions et leurs modalités d'investissements des objets, personnes ou lieux de leur entourage. Elle permet également de mieux repérer le mode d'implication du clinicien dans ses échanges avec le patient.
Nous présenterons le cas clinique ainsi établi sur la base de nos 43 entretiens de 30 minutes, avec un sujet autiste pour lequel nos échanges verbaux ont été enregistrés au magnétophone et nos échanges gestuels ont été notés selon la méthode "papier-crayon".
Fondation Vallée - Service du Pr FERRARI
Groupe Pitié-Salpétrière - Service du Pr BASQUIN
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Auteurs : Ph. DARDENNE, J.-M. VIDAL, P. GUILLEMOT
M. DELATTRE & C. ROUE 1*
Une telle intolérance ne peut manquer de retentir sur les registres relationnels et cognitifs des sujets autistes, dans la mesure où la plupart des relations humaines, comme le maniement du langage et l'élaboration d'une théorie de l'esprit, mettent en jeu quelque personne ou objet tiers.
Pour tenter de pallier à ces mêmes difficultés, nous avons élaboré une nouvelle modalité de rencontres avec les sujets autistes. Elle consiste à établir une première relation entre le patient et un clinicien, lors d'une série plus ou moins prolongée de rencontres dyadiques, puis à alterner celles-ci avec des rencontres à trois, mobilisant un deuxième clinicien. L'initiative du patient, pour refuser ou accepter l'intrusion de ce tiers, est activement et fréquemment sollicitée, et ses choix sont respectés.
Cette modalité de rencontres a été amorcée avec 5 patients (2 adultes, 1 adolescent de 14 ans, et deux enfants de 8 et 4 ans). Les effets de ces modes de rencontres ont été évalués sur la base des comptes-rendus cliniques détaillés, transcrits sur traitement de texte et dépouillés par analyse textuelle informatisée (voir Poster V. Huau & J.-M. Vidal, Atelier 5 : "Evaluation ...").
Après une période temporaire d'indifférence, d'agitation accrue ou de refus explicites des patients, les rencontres triadiques ont suscité un enrichissement sensible de leurs expressions.
Ces premiers résultats nous incitent à étendre cette modalité de rencontres à d'autres sujets autistes.
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Les auteurs tentent une analyse du fonctionnement cognitivo-langagier de l'enfant autiste à partir des connaissances que nous avons actuellement du développement du langage chez l'enfant. Nous entendons par langage un ensemble de mécanismes et d'opérations qui assurent la communication entre les humains .; cette communication peut être d'ordre verbal et sémiotique : dans le cas de la communication verbale nous parlerons de langue, tandis que dans le cas de la communication sémiotique nous parlerons de langage mimo-gestuel ou de tout autre forme de mise en relation signifiante.
Les psycholinguistes de l'acquisition ont bien montré qu'au cours des premiers échanges du bébé avec ses proches, ces derniers, dans le cadre d'une relation privilégiée, n'ont de cesse de mettre en place la notion de thème/commentaire, ou encore thème/rhème, par l'utilisation de déictiques indifférenciés. Au fur et à mesure de son évolution, l'enfant sera capable de désigner et de poser, co-référentiellement avec sa mère, le thème, à charge pour elle (seule à avoir l'activité linguistique) d'assurer le commentaire. Cette activité co-référentielle permettra ensuite à l'enfant de développer des conduites d'ajustement et des demandes de validation à l'adulte, à partir de l'entente commune sur le thème, et de promouvoir ainsi une activité rhématique.
A partir d'observations vidéoscopées de jeunes enfants atteints d'autisme (4 à 6 ans), les auteurs s'interrogent sur les déplacements de ces enfants au cours de la consultation et émettent l'hypothèse que les liens, les ruptures et les repères mis en place par l'enfant au moyen de son corps, dans l'espace/temps de la consultation, ne peuvent aboutir à la construction du thème faute de co-référentialité. En effet, corps espace et temps doivent être compris comme des opérateurs cognitifs visant, normalement, à fixer des repères, des parcours, des domaines où les rapports extérieur/intérieur seront identifiés.
Les auteurs, à partir d'exemples cliniques, proposent une corrélation entre l'activité d'exploration de l'espace de l'enfant autiste et son fonctionnement langagier et linguistique en montrant d'une part, sa difficulté à installer avec ses proches un thème co-référentiel et d'autre part, comment la gestion de l'exploration de l'espace est de même nature que l'exploration et l'exploitation linguistique ; les auteurs présentent alors, comme exemple, le traitement de la négation sur le plan linguistique renvoyant à un déficit de la représentation de l'absence, qu'elle soit physique ou linguistique.
School of Medicine
University of California, San Diego
La Jolla, CA 92093
Children’s Hospital Research Center
San Diego, CA 92123
- Courchesne
Now, a decade later, a total of 18 autopsy and quantitative magnetic resonance imaging (MRI) reports on over 250 cases of autism from eleven laboratories from Europe, America and Japan have reported evidence of cerebellar abnormalities (Table 1). New MRI evidence by Hashimoto and colleagues shows that cerebellar anatomical maldevelopment in autism is present before the end of the first year of life (Figure 1); statistical regression analyses suggest that the onset of abnormality may be as early as peri- or prenatal life. In the history of autism research, this is the first direct evidence of a specific, developmentally early neurobiological abnormality.
Autopsy studies show that the abnormality involves Purkinje neuron loss throughout the cerebellar cortex, with the greatest loss in the posterior vermis and hemispheres. Williams et al. (1980) were the first to describe Purkinje neuron loss in the cerebellum of an autism patient. Since then, three additional laboratories have reported that autistic patients have Purkinje neuron loss when examined at autopsy (Table 1). The only published quantitative study of Purkinje neuron loss (Ritvo et al., 1986) shows that maximal loss of Purkinje neurons is in the cerebellar vermis and somewhat less loss in the cerebellar hemispheres (Figure 2). Ritvo et al (1986) were the first to observe that the neuron loss is not accompanied by gliosis (“scaring” in the cerebellar cortex) and this observation carries the important implication that the abnormality began during early stages of brain development.
In addition to cerebellar hypoplasia, research has discovered a second and contrasting type of cerebellar abnormality, vermian hyperplasia, in a minority (6-12%) of autistic patients (Courchesne et al., 1994b) (Figure 3). This is the first distinct anatomic evidence that supports the widely held belief that autism develops with multiple etiologies.
There is also MR evidence of bilateral parietal lobe volume loss in 43% of autistic patients examined (Courchesne et al., 1993) and MR evidence of reduced size localized to the posterior subregion of the corpus callosum where parietal axons are concentrated (Egaas et al., 1995). Current research has also obtained lesion-contrast, behavioral, electrophysiological, neuroanatomical, developmental and neurological evidence that these cerebellar and parietal anatomical abnormalities in autistic patients are related to deficits in three specific attention operations (Akshoomoff & Courchesne, 1992; Courchesne et al., 1994a; Courchesne, 1995a; Townsend & Courchesne, 1994; Townsend et al., 1996a, 1996b). These three operations are orienting, shifting, and distributing attentional resources to, between and across locations of potential importance. These operations are basic to apprehending and engaging in everyday nonsocial and social situations. Such evidence represents the first time in the history of autism research that size of specific sites of anatomical abnormality have been experimentally demonstrated to be correlated with the degree of defect in specific attention operations (Figure 4) .
The cerebellar anatomical abnormalities prompt a new, provisional explanation for some of the signs and symptoms of infantile autism (Courchesne et al., 1994a, 1994c, 1994e; Courchesne, 1995b). According to this explanation, an early developmental loss of cerebellar neurons will alter intrinsic cerebellar circuitry, and will result in abnormal neural activity propagating from the cerebellum to other systems with which it is interconnected.
A fundamental principle in developmental neurobiology is that neural activity in sensory pathways specifies and organizes structure and function in subcortical and cortical systems to which the activity projects (Courchesne et al., 1994c, 1994e; Courchesne, in press). It is known from basic neuroscience research that abnormal neural activity leads to abnormal structure and function. Figure 5 illustrates an example from animal research studies showing that abnormal neural activity during early critical periods alters brain structure and function. There is a very large basic neuroscience literature on this phenomenon (Courchesne et al., 1994c, 1994e; Courchesne, in press).
Based on these basic neuroscience observations and principles, and on the fact that the cerebellum is embryologically derived from somatic sensory columns of the neural tube, we hypothesize that abnormal cerebellar activity likewise creates abnormal structure and function in many systems to which the cerebellum projects (Table 2) (Courchesne et al., 1994c, 1994e; Courchesne, 1995b). There is good correspondence between the systems known to have physioanatomical connections with the cerebellum and the physioanatomical systems that are abnormal in infantile autism (Table 2). In autism, the pattern of anatomical findings on cerebral cortex, limbic system and brainstem may be understood in the light of the concept of abnormal cerebellar activity altering brain development.
In conclusion, it is theorized that some signs and symptoms in patients with infantile autism are the result of a fundamental neurodevelopmental process in which abnormal neural activity at one site -- the cerebellum -- leads to mis-specification and mis-organization in neuronal form and function in diverse systems that receive that aberrant neural information. Whether there exists additional such sites or processes is unknown at this time and remains for future research to determine. Moreover, there are likely to be several genetic and/or non-genetic susceptibility factors that mute or increase the hypothesized abnormal cerebellar activity affects on brain development.
Cerebellar Abnormalities in Autism:
Quantitative MR Imaging and Autopsy Evidence
Williams et al, 1980 (autopsy)
Bauman & Kemper, 1985 (autopsy)
Ritvo et al, 1986 (autopsy)
Bauman & Kemper, 1986 (autopsy)
Gaffney et al, 1987 (MRI)
Courchesne et al, 1988 (MRI)
Murakami et al, 1989 (MRI)
Bauman & Kemper, 1990 (autopsy)
Ciesielski et al, 1990 (MRI)
Arin et al, 1991 (autopsy)
Bauman, 1991 (autopsy)
Piven et al, 1992 (MRI)*
Kleimen et al, 1992 (MRI)*
Fehlow et al, 1993 (autopsy)
Courchesne et al, 1994 (MRI)
Saitoh et al, 1995 (MRI)
Zilbovicius et al, 1995 (MRI)
Hashimoto et al, 1995 (MRI)
*see re-analysis of study data by
Courchesne et al. 1994
Garber et al, 1992 (MRI)
Holttum et al, 1992 (MRI)
Table 2
Cerebellar Neural Activity Suggested to be Abnormal Affects in Autism
Brainstem Sensory Pathways Yes
Vestibular Structures Yes
Hypothalamus Yes
Thalamus Yes
Serotonergic, Noradrenergic &
Dopaminergic Systems Yes
Arousal Systems Yes
Attention Systems Yes
Limbic System (e.g. Amygdala, Hippocampus) Yes
Speech Systems Yes
Parietal Cortex Yes
Frontal Cortex Yes
André Bullinger Université de Genève, Faculté de Psychologie
Les systèmes archaïques sont sensibles à des variations du flux sensoriel. Cette sensibilité se manifeste par des réactions d'alerte et d'orientation ayant une forte composante tonique et posturale. Au travers de coordinations, ces signaux permettent de situer le corps dans l'espace et de le comprendre comme .un mobile.
Ces conduites d'alerte et d'orientation qui modulent fortement le tonus entraînent des réactions émotionnelles qui peuvent être importantes.
Pour préserver un équilibre sensoritonique indispensable à toute action instrumentale, différentes issues permettent de "métaboliser" ces signaux pour retrouver un état stable.
Cet équilibre peut être réalisé par un recours au milieu humain. Le dialogue tonique est le prototype de ce mode d'équilibration qui occupe une place dominante chez le tout petit.
Dès que des coordinations sont présentes, elles permettent, par leur composantes spatiales et temporelles, d'anticiper les configurations sensorielles atteignant l'organisme et ainsi de diminuer les réactions toniques.
Le geste est une source de variation des flux sensoriels et l'enfant autiste cherche à maximiser ces stimulations sans les métaboliser que se soit au travers du milieu humain ou en ayant recours à des représentations spatiales. C'est l'équilibre par ces stimulations qui est recherché.
Il faut encore relever que, suivant le niveau de développement, l'expression des troubles va se transformer. Notre présentation développera quelques aspects de ces conduites.
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Pour prendre sens, ces signaux doivent être référés à des propriétés de l'organisme, de l'objet et de l'espace. Cette capacité représentative se construit durant toute la période sensorimotrice.
Une partie de notre argumentation s'appuie sur le constat qu'il existe pour chaque modalité sensorielle deux structures emboîtées, un système archaïque et un système philogénétiquement plus récent qui est l'objet des investissements instrumentaux.
Pour le système tactile il s'agit du système spino-thalamique, traitant des aspects qualitatifs des stimulations. Le système lemniscal pour sa part, traite des aspects quantitatifs, spatiaux des stimulations tactiles. Pour le visuel ce sont les fonctions périphériques, participant à la mobilisation tonique et situant le corps dans l'espace qui constitue le système archaïque alors que la fonction focale assure l'analyse des images. Pour le système auditif, le traitement spatial (en orientation et en distance) est distinct des capacités d'analyse du son lui-même. Un système olfactif archaïque est également décrit, son site est différent et il réagit spécifiquement à des stimulations olfactives irritatives, le système plus récent traite lui des différentes odeurs sans la composante irritative.
Chez le nouveau-né les systèmes sensoriels archaïques sont fonctionnels. Par contre à la naissance les diverses modalités sensorimotrices ne sont pas toutes au même niveau instrumental. Si la zone orale est relativement bien instrumentée il n'en va pas de même pour d'autres boucles sensorimotrices. Les signaux sont traités de manière privilégiée par les systèmes archaïques et suscitent un recrutement tonique source de réactions émotionnelles.
Ces émotions répétées mobilisent tout l'organisme. En sollicitant aussi bien la sensibilité profonde que les systèmes sensoriels elles rendent l'organisme présent ici et maintenant. C'est une des sources du sentiment d'existence. La métabolisation de la tension créée est réalisée chez le nouveau né au travers du dialogue tonique ce qui participe à la constitution de l'image corporelle, le corps.
Ces coordinations, qui permettent une anticipation et un traitement spatial, transforment le rôle des signaux sensoriels. Ils ne suscitent plus seulement une réaction d'alerte et d'orientation mais ils sont utilisés pour guider la réponse de l'organisme: un mouvement spatialement orienté.
Les signaux archaïques permettent de constituer une plate-forme à partir de laquelle les fonctions instrumentales s'établissent.
On peut caractériser les conduites autistiques comme privilégiant les systèmes archaïques au détriment des fonctions instrumentales. Dans le domaine visuel cela correspond à privilégier les fonctions périphériques en diminuant la quantité de mouvements oculaires, en figeant la posture et en sollicitant la zone fovéale de manière particulière en créant des occlusion du fond par un mobile, le plus souvent c'est la main qui remplit ce rôle.
Dans le domaine auditif les sons sont traités pour leurs aspects sensoriels d'alerte et orientation. Les aspects de distance et de communication ne sont considérés que comme secondaires.
Dans le domaine tactile le système archaïque traite des aspects qualitatifs des signaux, température, texture, ces stimulations engendrant des réactions émotionnelles fortes et nécessitent pour être optimalisés des mouvements différents de ceux finalisés par la prise ou la manipulation.
La sensibilité profonde est aussi maximisée par une gestion des mouvements en co-contraction. Ce type de contrôle du geste privilégie les sensations lors du mouvement plutôt que le but spatial de ce mouvement.
Si l'on considère l'évolution posturale, à la naissance le bébé dispose de mise en forme qui sont biologiquement déterminées. L' ATNP est une des postures caractéristiques du nourrisson, cette posture asymétrique constitue un état d'équilibre sensoritonique et permet au bébé d'être orienté dans son milieu. Cette posture détermine un espace (gauche ou droit suivant la posture adoptée) au sein duquel les systèmes sensorimoteurs peuvent opérer. C'est la coordination des deux postures opposées qui permet la constitution de l'axe corporel. En absence de coordination le torse n'est qu'un point d'appui partiel et la recherche de la "fermeture du dos" correspond à ce besoin de coordination qui unifie l'image du corps et offre l'arrière fond nécessaire à un espace de préhension. Ici encore les signaux sensoriels doivent être traités en termes spatiaux pour permettre la constitution d'un point d'appui stable.
Pour des enfants plus grands, ayant une bonne expérience locomotrice, on constate que les objets avec leur adresse particulière dans le milieu servent de repère à leurs gestes. A défaut d'une représentation spatiale interne c'est le milieu qui joue ce rôle. Modifier cette organisation spatiale coorespond à une profonde modification de leurs représentations. On peut comprendre leur susceptibilité à cet égard.
Pour terminer il me semble important de reconnaître que suivant le niveau de développement, les moyens d'expression du trouble autistique diffèrent. Ils peuvent être postural, manipulatoire, langagier. Toutes ces modes d'expressions demandent des moyens thérapeutiques qui respectent le niveau de développement. si l'expression du trouble est sensorimoteur les moyens thérapeutiques doivent être de ce niveau.
Ces moyens thérapeutique augmentent la probabilité d'apparition des schèmes normaux de fonctionnement. La condition de compétition entre schèmes est rétablie ce qui augmente la probabilité d'un investissement plus compatible avec notre usage du monde.
* Assistant Spécialiste - **Interne DES - *** Psychologue Clinicienne - **** Médecin Chef
Secteur 67 G 03 - Centre Hospitalier 141 avenue de Strasbourg - 67170 BRUMATH
Centre Interdépartemental de Psychiatrie Infantile.
Fondation Vallée 7 rue Bensérade 94250 Gentilly .
Avril 1995
- des temps à visée pédagogique.
- des temps de club à visée thérapeutique à travers différents médiateurs mettant l’ accent tantôt sur le corps, tantôt sur l'imaginaire, tantôt sur la réalisation .
- dans un deuxième temps, l'enfant étant “ installé “ dans un groupe, interviendront des prises en charge individuelles ( rééducation psychomotrice, orthophonique et psychothérapie )
auteurs: MOTTRON, L. STAUDER, J.E.A., ROBAEY, P.
Laboratoire de psychophysiologie cognitive et de neuropsychiatrie
L'étude neurophysiologique consiste à enregistrer les potentiels evoqués cognitifs
dans une tâche "oddball" qui consiste à identifier deux images, l'une rare et l'autre fréquente. Habituellement, la condition "rare" suscite une augmentation de l'activité pariétale enregistrée entre 300 et 1000 ms après le stimulus (effet P3). Il n'y a pas de différence significative entre les autistes et les contrôles pour le temps de réaction ou le nombre d'erreurs. Cependant, bien que les autistes présentent un effet "oddball" normal sur l'hémisphère gauche, l'effet P3 est fortement réduit sur l'hémisphère droit. De plus, ils présentent une positivité précoce sur les régions occipitales entre 90 et 110 ms (onde P1) plus ample chez les autistes que chez les normaux. Cette onde indexe la modulation de la détection de traits par l'attention à une partie du champ, ou attention spatiale . Une étude de la transformation des effets au cours de la tâche (OPTA) a révélé que la diminution de l'effet P3 à droite chez les autistes est due au moyennage d'un effet "oddball" inversé au début de la tâche, et qui se normalise ensuite. L'analyse OPTA a montré en revanche que pour la P1 les différences subsistaient tout au long de la tâche. Ces résultats suggèrent donc que des processus reliés à l'attention spatiale et indexés par la composante P1 sont atteints de manière consistante dans l'autisme. En revanche, les anomalies de la P3 pourraient être une conséquence d'une anomalie plus précoce indexée par la P1.
Au total, ces deux études suggèrent une anomalie dans le traitement précoce de l'information visuelle, ayant des répércussions comportementales et électrophysiologiques dans une modification de la balance interhémisphérique pour le traitement de stimuli visuels complexes. Le caractère précoce de ces anomalies pourrait en faire un candidat expliquant les différentes atteintes cognitives impliquant la modalité visuelle dans l'autisme.
Par ailleurs des psychanalystes psychosomaticiens Claude Smadja et Gérard Szwec ont récemment étudié des procédés autocalmants en développant une réflexion de Michel Fain sur le bercement et la pensée opératoire. La confrontation de la clinique de l'autisme avec leur travaux a beaucoup d'intérêt et suscite aussi des interrogations, ainsi les autistes sont considérés comme ayant une résistance particulière aux maladies alors qu'à l'inverse les patients ayant un fonctionnement opératoire seraient particulièrement exposés aux désorganisations somatiques.
En ce qui concerne les défenses autistiques, les psychanalystes considèrent à la suite de Winnicott et de Tustin que c'est une lutte contre des douleurs psychiques extrêmes qui entraîne des défenses mutilantes.
Convergences sur le terrain de la douleur, mais avec donc des hypothèses inverses. A moins que les anomalies biologiques ne témoignent de défenses biologiques contre la douleur psychique, et qu’elles soient alors des conséquences et non plus des causes.
Néanmoins un certain nombre de critiques s’imposent :
- L’interprétation est uniquement déficitaire, aucune production d’activité psychique défensive n’est envisagée.
- Le postulat d’un défaut d’origine génétique, donc inéluctable, programmant les connections neuronales, n’est en rien démontré par les expériences réalisées. Il méconnait sans les discuter les hypothèses d’Edelman sur une sélection par l’expérience (Darwinisme neuronal) de la liaison synaptique des groupes neuronaux, ou de Eccles sur le fonctionnement unitaire du cortex.
- Deux conséquences graves résultent de cette position : l’affirmation de l’impossibilité du dépistage précoce et l’absence de propositions thérapeutiques.
- La position de l’auteur de ne prendre en compte que des expériences objectivables lui fait réinventer l’intersubjectivité en méconnaissant les travaux qui l’étudient en termes d’investissement et d’identifications depuis de nombreuses années : chez les auteurs français, aussi bien Lebovici (l’interaction fantasmatique), que Lacan (La lettre volée ), ce qui peut se comprendre, mais surtout en Angleterre, ce qui se comprend moins, avec les travaux de Winnicott sur le jeu et la transitionalité ou le concept de Bion de contenant-contenu. Enfin il est dommage qu’elle ne discute pas les travaux sur l’autisme de F.Tustin.
- L’absence de tout opérateur de négativité dans son modèle du fonctionnement psychique.
- Enfin l’auteur méconnait l’angoisse et la douleur des enfants autistes dont de nombreux écrits d’anciens autistes, y compris ceux que cite Uta Frith témoignent. Ceci est intéressant à rapprocher du déni de la douleur physique de l’enfant qui pose aujourd’hui question en pédiatrie. La cognition de la douleur psychique mériterait pourtant d’être étudiée.
Nous avons vu que l’accord se fait avec les travaux des psychanalystes sur l’importance du jeu et de la duplicité dans les relations humaines. Une autre convergence se trouve dans l’autisme entre la littéralité (Uta Frith) et l’adhésivité (D.Meltzer), entre fragmentation (U.Frith) et démantèlement (D.Meltzer), entre trouble cognitif de l’esprit de l’autre (U.Frith)et non connaissance de l’epace et du temps ne permettant pas l’identification projective normale (D.Meltzer). Plus original : l’instinct de cohérence en défaut dans l’autisme et la tendance à la fragmentation (Uta Frith) ressemblent aux tâches attribuées par S.Freud en 1920 respectivement à la pulsion de vie et à la pulsion de mort.
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Plus tard, reconvoqué par le service qui avait pratiqué un premier examen négatif, l'enfant a un nouveau caryotype qui révèle un X fragile. L'enquête génétique montre l'atteinte de la mère, mais que la grand-mère maternelle est indemne. Elle montre aussi l'atteinte d'un autre enfant né après notre patient. C'est donc le grand-pére maternel qui a transmis l'anomalie, comme on le sait possible maintenant.
Plusieurs considérations s'imposent.
1. Le psychisme maternel a reconnu une ressemblance, et reliés le grand-père et le petit-fils, lien que la génétique établit après-coup par d'autres voies. Mais la mère intègre ce lien dans une problématique oedipienne universelle et en élabore une culpabilité particulière devant la maladie de l'enfant.
2. Le psychisme ne pouvant accueillir le hasard, pas plus celui de la loterie génétique que la coïncidence des deuils et des naissances, élabore une série de liens, au service de son besoin de se défendre du deuil, mais aussi de l'impuissance devant la blessure de l'enfant.
3. Les liens identificatoires projetés sur l'enfant sont nécessaires à la construction psychique normale. La maturation normale de l'enfant dément habituellement les projections inquiétantes.
4. Le diagnostic génétique confirme après-coup le fantasme, et il n'est pas faux que le grand-père pèse ici plus lourd que le père dans le destin de cet enfant. Si rationellement, la mère est innocentée de son auto-accusation, elle sait cependant que c'est elle qui a transmis l'anomalie, ce qui n'est pas facile et sépare le vécu du couple, et voit se confirmer le lien incestueux inconscient, pour lequel la rationalité n'existe pas.
Il est cependant illusoire de croire que les parents n'ont pas à psychiser cette donnée, ou qu'ils vont le faire sans culpabilité, le hasard n'étant pas mentalisable. D'autre part l'expérience d'autres maladies génétiques montre que la conception d'enfants normaux par élimination pendant la grossesse des enfants atteints est difficile à supporter pour les parents.
Les psychanalystes ne doivent pas oublier le corps et leurs interprétations doivent aller jusqu'aux défenses contre l'impuissance et au déni de la réalité. De leur côté, les médecins doivent aussi être attentif au travail psychique mis en jeu par la nécessaire information de données objectives aux familles.
Enfin et surtout, cet exemple montre combien la transmission génétique et la transmission de fantasme constructeurs de l'identité sont en relation de manière bien plus complexe que l'on ne pourrait le penser.
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C.P.R. - 46, avenue Albert 1er - 60300 Senlis
Depuis presque dix ans, au sein d'un hôpital de jour de secteur, géré par une association de santé mentale "La Nouvelle Forge", se trouve une unité d'accueil à temps partiel pour de jeunes enfants présentant une pathologie autistique.
Le cadre temporel est constitué de deux matinées par semaine dont la séquence est la suivante : accueil de l'enfant amené par ses parents, séparation, installation, inscription institutionnelle, petit déjeuner, déshabillage, bain, séchage, talcage, jeux et câlins, déjeuner, départ.