Psychotherapy and personality disorders

M.H. Stone, New York, Etats-Unis

Decision making in the domain of personality disorders is complex and controversial. Several factors make this so.

Personality disorders, for example, span a range from comparatively mild & fairly well amenable to psychotherapy, all the way to the extremely difficult, & finally to the untrealable. In general the " character disorders " of the older psychoanalytic literature are marked by inhibition and by good moral values : obsessive, hysteric, depressive-masochistic, dependent, phobic (" avoidant "). Of greater difficulty are the narcissistic, borderline, passive-aggressive & schizotypal disorders. Cognitive-behavioral & supportive measures are often necessary in the latter group, since analysis alone will seldom be sufficient. Paranoid & schizoid patients are still less amenable to therapy (unless in the milder cases). Antisocial persons who still retain some measure of loyalty and morality can sometimes be treated successfully with cognitive-behavioral means ; others drop their antisocial ways around age 40 even without treatment. Persons manifesting high scores (> 30) on the Hare Psychopathy Checklist, along with violent sadistic persons are, in effect, untreatable. Careful assessment with appropriate interviews and psychometric instruments are useful in making the necessary distinctions concerning who can be successfuly treated and by what method (s).

The admixture of personality traits must also be taken into account. Many borderline patients, for example, also meet criteria for 2 or 3 or more other disorders. But a borderline patient with paranoid and antisocial features may end up a treatment failure, while a borderline patient with hysteric or depressive-masochistic features may respond well to therapy. Similarly, a mildly paranoid patient with a fair measure of introspectiveness will respond better than an obsessive patient who is very rigid.

Psychothérapie et troubles de la personnalité

M.H. Stone, New York, Etats-Unis

Dans le domaine des troubles de la personnalité, plusieurs facteurs rendent la prise de décision complexe et controversée. Par exemple, les troubles de la personnalité couvrent un large spectre allant des cas relativement légers et accessibles à la psychothérapie aux cas extrêmement difficiles et aux cas inaccessibles au traitement. En général, les « troubles du caractère », pour reprendre l'expression de la littérature psychanalytique traditionnelle, sont marqués par l'inhibition et de bonnes valeurs morales : obsessionnel, hystérique, dépressif-masochiste, dépendant, phobique (« évitement »). Les troubles narcissique, borderline, passif-agressif et de type schizoïde sont plus difficiles et nécessitent souvent le recours à des mesures cognitivo-comportementales et de soutien, car l'analyse seule suffit rarement. Les patients paranoïdes et schizoïdes sont encore moins accessibles à la thérapie (sauf dans les cas les plus légers). Les thérapies cognitivo-comportementales peuvent parfois réussir avec des personnalités antisociales qui conservent un certain degré de loyauté et de moralité ; les autres abandonnent leurs attitudes antisociales vers l'âge de quarante ans sans traitement. Les individus présentant un score élevé (>30) sur l'échelle de psychopathologie Hare (Hare Psychopathy Checklist) ainsi que les sadiques violents sont en fait inaccessibles au traitement. Une évaluation attentive dans le cadre d'entretiens appropriés et l'utilisation d'outils psychométriques permettent de faire les distinctions nécessaires entre les méthodes à utiliser pour ceux qui peuvent être traités avec succès.

Il faut également tenir compte des traits de personnalité. Par exemple, de nombreux patients borderline remplissent les critères de deux ou trois troubles, voire davantage. Mais un patient borderline avec une personnalité paranoïde et antisociale échouera au traitement, alors qu'un patient borderline avec une personnalité hystérique ou dépressive-masochiste peut fort bien répondre à la thérapie. De même, un patient paranoïde léger possédant une bonne capacité d'introspection réagira mieux qu'un obsessionnel très rigide.