Service research has demonstrated (1) the value of prividing longitudinal, continuous, integrated services to these individuals, and (2) the additional value of providing services that are matched specifically to the needs of those individuals. Consequently, the first task of this presentation is to describe an integrated conceptual framework that supports the implementation of integrated services, and permits accurate treatment matching.

The principles of such an integrated approach are outlined below.

* Dual diagnosis is an expectation not an exception.

* When mental illness and substance disorder coexist, both diagnoses should be considered primary, and simultaneous primary treatment for both disorders is required.

* A substance disorder or psychiatric disorder should be considered " secondary " only if it resolves when the comorbid disorder is at baseline.

* Both major mental illness and substance dependence are examples of primary, chronic, biologic mental illnesses which fit into a disease and recovery model of treatment.

* There is no one type of dual diagnosis program. For each patient, the proper treatment intervention at any point in time depends on the subtype of dual diagnosis, the specific diagnosis, phase of recovery, and level of acuity severity, disability and motivation for treatment for each disease.

* Addiction treatment in psychiatric populations is basically similar to addiction treatment in non-psychiatric populations.

* Addiction treatment requires modification for individuals with psychiatric disabilities and disorders.

* The most significant predictor of treatment success is the presence of an empathic, hopeful, continuous treatment relationship, in which integrated treatment and coordination of care can take place through multiple treatment episodes.

In order to accomplish specific treatment matching, we must first define specific subtypes of dual diagnosis as follows :

1. Complicated chemical dependency (psych - low, substance - high) (psychiatrically-complicated substance dependence).

* Anxiety/Panic Disorder.

* Depression/Hypomania.

* Psychosis/Confusion.

* PTSD Symptoms.

* Suicidality.

* Violence.

* Symptoms Secondary to Misuse/Abuse of Psychotropic Medication.

* Personality Traits/Disorder.

2. Substance Abusing Mentally Ill (psych - high ; substance - low).

3. Substance Dependent Mentally Ill (psych) high ; substance - high).

4. Substance Abuse and Non-Severe Psychopathology (psych - low ; substance - low).

We then define phases of treatment for each disorder, that can be applied within each subtype. Examples of " phases " models include :

* Engagement, Percussion, Active Treatment, Relapse Prevention (Osher & Kofoed).

* Pre-Contemplation, Contemplation, Preparation, Action, Maintenance (Prochaska & DiClemente).

* Acute Stabilization, Engagement, Prolonged Stabilization, Rehabilitation /Recovery (Minkoff).

This scale is for assessing a person's stage of substance abuse treatment, not for determining diagnosis. The reporting interval is the last six months. If the person is in an institution, the reporting interval is the time period prior to institutionalization.

1. Pre-engagement

2. Engagement

3. Early Persuasion

4. Late Percussion

5. Early Active Treatment

6. Late Active Treatment

7. Relapse Prevention

8. In Remission or Recovery.

The next major area of innovation in public mental health has been the widespread implementation of public managed care. Managed care emphasizes the development of a continuum of care that incorporates a range of service intensities (" levels of care ") e.g. hospital, acute residential, day hospital, intensive outpatient, outpatient, so that individuals receive service that is " matched " in intensity (and cost) to their need at each point in time. Ideally, this continuum of care is vertically integrated so that continuity of care is maintained as service intensity requirements change.

For individuals with dual diagnosis, such services should be both horizontally and vertically integrated, as described below.

Horizontal Integration

Integrated Psychiatry and Addiction Programs

* Simultaneous assessment and treatment of psychiatric and addictive disorders

* Full treatment programs for both primary addiction and primary psychiatric illness

* Cross-training of all clinical staff

* Full administrative and clinical staff integration - no separate teams or organizational structures.

Vertical Integration

* Comprehensive continuum of programs, and service intensities

* Multi-dimensional assessment of service intensities

* Proactive utilization management

* Behavioral criteria for patient movement through continuum, integrated into treatment planning

* Integrated treatment planning for multiple " levels of care "

* Integrated staffing to provide continuity of care

* Goal : continuity of clinical case management from point of entry to stabilization

Components of an integrated System of Care

* Continuity of care givers (treatment team remains with patient across all acute levels of care)

* Effective communication of treatment goals/plans among programs

* Single chart for all acute care services

* Case manager for team is consistent through all levels of care, and team maintains consistent stance regarding the treatment of dually diagnosed patients

* Patient easily reintegrated into the system she/he requires more acute treatment than is currently being provided.

Components of an ideal integrated psychiatric and addiction continuum might include the following service types :

1. Integrated Continuous Case Management/Outpatient Treatment

2. Integrated Crisis Assessment

3. Integrated Crisis Stabilization

a) Substance-Enhanced Crisis Stabilization Bed

b) Psychiatric-Entranced Level III Detox

4. Integrated Substance Abuse Residential Program

a) Psychiatrically-Enhanced Acute Substance Residential

b) Psychiatrically-Enhanced Subacute Residential Treatment

c) Case-Managed Dual Diagnosis Sober Houses

5. Integrated Day Hospital/Day Treatment

6. Dual Diagnosis Intensive Outpatient

7. Integrated Psychiatric/Addiction Outpatient Program.

Double diagnostic : schizophrénie et toxicomanie

K. Minkoff, South Attleboro, Etats-Unis

Les études montrent l'intérêt que peut présenter l'introduction de services longitudinaux continus pour ces personnes et l'intérêt supplémentaire que peuvent présenter des services répondant spécifiquement aux besoins de ces personnes. Par conséquent, cette présentation a pour objectif premier de décrire un cadre conceptuel intégré pour la mise en œuvre de tels services et permettant une bonne adéquation des traitements.

Les principes d'une telle approche intégrée sont exposés ci-après.

­ Le double diagnostic est prévu, ce n'est pas une exception.

­ Lorsqu'il y a coexistence d'une maladie mentale et d'une toxicomanie, les deux diagnostics doivent être considérés comme primitifs et un traitement de première intention prescrit simultanément pour les deux troubles.

­ Un trouble psychiatrique ou une toxicomanie ne doivent être considérés comme « secondaire » que s'ils se résolvent lorsque la comorbidité se situe au niveau de référence.

­ La maladie mentale aiguë et la toxicomanie sont toutes deux des exemples de maladie mentale biologique chronique primaire correspondant à un modèle de traitement du type maladie-guérison.

­ Il n'y a pas de type unique de programme diagnostique double. Le type d'intervention adéquat pour chaque patient dépend à tout moment du sous-type de double diagnostic, du diagnostic spécifique, de la phase de guérison et du degré de gravité, invalidité et motivation au traitement pour chacune des maladies.

­ Le traitement de l'addiction dans les populations psychiatriques est en général le même que pour les populations non psychiatriques.

­ Le traitement de l'addiction doit être adapté pour les personnes présentant une invalidité ou des troubles psychiatriques.

­ L'existence d'une relation thérapeutique emphatique, optimiste et continue constitue l'indicateur le plus important du succès d'un traitement, relation dans laquelle un traitement intégré et une coordination des soins peuvent se dérouler en plusieurs épisodes thérapeutiques.

Pour obtenir un traitement spécifique adapté, il nous faut tout d'abord définir des sous-types de double diagnostic comme suit :

1. Dépendance pharmacologique compliquée (psychique - faible; toxique-forte) (dépendance pharmacologique à complication psychiatrique)

­ Anxiété/trouble panique

­ Dépression/hypomanie

­ Psychose/confusion

­ Symptômes de PTSD

­ Comportement suicidaire

­ Violence

­ Symptômes secondaires à un mauvais usage/abus de psychotropes

­ Traits/troubles de la personnalité.

2. Maladie mentale avec abus de toxiques (psychique - forte ; toxiques-faible)

3. Maladie mentale avec dépendance de toxiques (psychique ­ forte ; toxiques-forte)

4. Abus de toxiques et psychopathologie légère (psychique-faible ; toxiques-faible)

Nous pouvons alors définir des phases de traitement pour chaque trouble qui peuvent s'appliquer dans chaque sous-type. Exemples de modèles de phases :

­ Engagement, persuasion, traitement actif, prévention des rechutes (Osher & Kofoed)

- Réflexion prédécisionnelle, décision, préparation, action, entretien (Prochaska & DiClemente)

- Stabilisation aiguë, engagement, stabilisation prolongée, rééducation/guérison (Minkoff).

Cette échelle permet d'évaluer à quel stade de traitement se situe une personne et non pas de déterminer un diagnostic. L'intervalle pris en compte à chaque réunion porte sur les six derniers mois. Si la personne est en institution, cet intervalle est la période de temps précédant le placement en institution.

1. Préengagement

2. Engagement

3. Persuasion précoce

4. Persuasion tardive

5. Traitement actif initial

6. Traitement actif tardif

7. Prévention des rechutes

8. En rémission ou guérison.

L'innovation principale intervenue ensuite dans le domaine de la santé mentale publique a été la mise en place généralisée d'un système de gestion des soins (managed care). Ces programmes mettent l'accent sur l'établissement d'un continuum de soin comportant toute une gamme d'intensités de soins (« niveaux de soin ») comme l'hôpital, soin résidentiel aigu, hôpital de jour, soin ambulatoire intensif, soin ambulatoire, de façon à ce que chaque individu reçoive un service qui correspond en intensité (et en coût) à ses besoins du moment. Dans l'idéal, ce continuum de soins est intégré verticalement de sorte que la continuité des soins est maintenue lorsque l'intensité du besoin varie. Ainsi donc, pour les personnes présentant un double diagnostic, ces services devraient être intégrés à la fois horizontalement et verticalement, comme indiqué ci-dessous.

Intégration horizontale

Programmes d'addiction et psychiatrie intégrés

­ Evaluation et traitement simultanés des troubles addiction et psychiatriques

­ Programmes complets de traitement à la fois pour l'addiction primaire et pour la maladie psychiatrique primaire

­ Formation croisée de tous les personnels cliniques

­ Intégration totale des personnels administratifs et cliniques - pas d'équipes séparée ou de structures organisationnelles.

Intégration verticale

­ Continuum complet de programmes et intensités de service

­ Evaluation multi-dimensionnelle des intensités de service

­ Gestion pro-active de l'utilisation

­ Critères comportementaux pour évaluer le déplacement du patient dans ce continuum, intégrés dans un plan thérapeutique

­ Plan thérapeutique intégré pour des « niveaux de soins » multiples

­ Personnel intégré pour assurer la continuité des soins

­ But : continuité de la prise en charge des cas cliniques depuis le point d'entrée jusqu'à la stabilisation

Eléments d'un système de soins intégré

­ continuité de la prise en charge (la même équipe thérapeutique pour tous les niveaux de soins aigus)

­ communication effective des buts/plans thérapeutiques des programmes

­ un seul schéma pour tous les services de soins aigus

­ l'animateur de l'équipe thérapeutique chargée d'un cas reste cohérent à tous les niveaux de soin et l'équipe conserve toujours le même point de vue quant au traitement des patients présentant un double diagnostic

­ les patients sont facilement ré-intégrés dans le système et nécessitent plus de traitement aigu qu'on ne peut assurer aujourd'hui.

Types de service qui pourraient faire partie d'un continuum idéal intégré pour les troubles addictifs et psychiatriques :

1. Prise en charge/traitement ambulatoire continus intégrés

2. Évaluation intégrée de crise

3. Stabilisation intégrée de crise

a) lit de stabilisation de crise spécifique pour toxicomanes

b) désintoxication niveau III spécifique pour patients psychiatriques

4. Programme résidentiel intégré pour abus de toxiques

a) programme résidentiel pour abus de toxiques aigu spécifique pour patients psychiatriques

b) traitement résidentiel sub-aigu pour patients psychiatriques

c) maisons sobres pour les doubles diagnostics gérés selon le cas

5. Hôpital de jour/traitement de jour intégré

6. Soin ambulatoire intensif pour double diagnostic

7. Programme de soins ambulatoires intégrés pour trouble addictif/ psychiatrique.