- la population concernée- les données actuelles de la clinique et de la thérapeutique
Période d'intense activité. Après les journées de mars du Livre blanc, les textes des rapports sont repartis pour leur élaboration finale ... du moins pour cette édition, car au train où vont les choses, il y aura une suite avant 30 ans, délai qui sépare le premier livre blanc de psychiatrie de celui qui est mis en oeuvre actuellement.
Il est difficile de ne pas faire un pont entre les différents chantiers , celui mis en oeuvre par la Fédération française de psychiatrie et celui organisé par le ministère. Le rapport sur l'évolution des métiers en santé mentale (avril 2002), celui sur l'organisation et le fonctionnement de l'offre de soins en psychiatrie (mars 2002) ont bien sur des points communs avec les thèmes abordés dans le livre blanc. En particulier, la question des défintions de concepts tels que le soin, la santé mentale, la souffrance psychique, la maladie mentale etc...
Nous presentons ici les résultats de l'enquête auprès des psychiatres concernant la "politique de santé mentale en France".
La logique affichée du programme n'est ainsi pas tant de saupoudrer des crédits supplémentaires pour des équipes ou unités de recherche déjà reconnues et présentes sur ces thèmes que de susciter de leur part des interrogations nouvelles ou plus transversales et surtout d'inciter des chercheurs et des équipes relevant de disciplines moins ou pas impliquées, à investir ce domaine.
Cependant la pluridisciplinarité ne se décrète pas mais se suscite et se construit progressivement. Pour favoriser cette implication disciplinaire nouvelle, dont on connaît les difficultés concrètes de mise en œuvre, le comité scientifique de pilotage du programme a retenu plusieurs entrées thématiques qui devraient permettre à des chercheurs de disciplines variées de s’emparer dans un premier temps au moins de questions préalablement identifiées voire partiellement traitées par d’autres disciplines. Il attend ainsi de l’imagination de recherche propre à chaque discipline, les moyens d'aller au delà des approches disciplinaires initiales, d'amener un questionnement novateur, plus diversifié et de stimuler ou créer une dynamique d'échange.
Cette démarche nous paraît en effet de nature à susciter des questionnements croisés dans d'autres champs disciplinaires, démarche que nous chercherons à accompagner par des séminaires pluridisciplinaires rendant compte de l'avancement des travaux et les faisant discuter par d'autres disciplines.
Dans cette perspective, et en tenant compte des orientations programmatiques portées par le CNRS, l’Inserm et la MiRe-DREES, le comité scientifique propose donc ici un premier appel d'offre pluri-thématique signifiant d'emblée la diversité des centres d'intérêt du programme mais volontairement relativement précis dans ses questionnements. Cet appel d’offres est organisé autour de quatre thèmes élaborés en cohérence avec les axes du programme :
- Introduction
- Thème 1. Santé mentale : Modèles et représentations. Politiques publiques, institutions et pratiques professionnelles
- Thème 2. Nouvelles générations de médecins
- Thème 3. Déterminants sociaux de santé
- Thème 4. Santé publique, risques collectifs et crises
(n° 163 ° mars 2002) Les secteurs psychiatriques se caractérisent encore en 1999 par une grande diversité de leurs activités et de leurs moyens. Le rapport de la file active à la population couverte par les secteurs, qui s’élève en moyenne à 19 patients pour 1 000 habitants, varie de 10 à 38. La densité de lits et places va de 1 à 6, celle des praticiens de 1 à 4 et celle des infirmiers de 1 à 5. Une typologie, construite à partir des données d’activité, distingue cinq groupes de secteurs, avec l’existence d’un lien fort entre activité et moyens en personnels.
- Les secteurs du premier groupe, spécialisés
dans les consultations en centre médicopsychologique,
accueillent moins de patients,
mais offrent des prises en charge
plus médicalisées que la moyenne.
- Le groupe 2 regroupe des secteurs surtout
spécialisés dans l’intervention en unité
d’hospitalisation somatique. Ils accueillent
35 % de patients de plus que les autres
secteurs et assurent surtout une prise en
charge plus fréquente des urgences. Un tiers
de leurs patients ne sont toutefois vus
qu’une seule fois dans l’année.
- Les secteurs du groupe 3 sont spécialisés
dans l’hospitalisation à temps plein. Ils ont
moins réduit que les autres leurs capacités
d’hospitalisation à temps plein depuis 1993,
et bénéficient d’un taux important
d’équipement et de personnels peu qualifiés.
- Le groupe 4 comprend un nombre réduit
de secteurs qui développent des structures
d’accueil surtout tournées vers l’insertion
et la réadaptation. Ils bénéficient
d’une présence médicale importante associée
à une forte présence de psychologues
et de personnels socio-éducatifs.
- Le groupe 5 peut enfin être qualifié
de « généraliste », avec une structure
d’activité proche de la moyenne
et un encadrement infirmier important.
Encore largement tourné vers l’hospitalisation,
il a néanmoins reconverti, entre 1993
et 1999, des lits d’hospitalisations
vers des places dans des formes alternatives.
Composé de 100 termes , il constitue un espace de définition-historique et d'interface avec les principales classifications (CIM, DSM).
Jean Garrabé le présente de la façon suivante dans son avant-propos
La lecture de la littérature psychiatrique internationale se heurte à des difficultés terminologiques considérables : le même mot peut désigner selon la langue qui l'emploie des choses tout à fait différentes ; des entités décrites de longue date dans un pays peuvent rester ignorées dans un autre où l'on considèrera que les phénomènes cliniques correspondants font partie de celles admises par sa propre école nationale. Traduire un texte psychiatrique sans le trahir et sans faire de contresens est presque impossible et comprendre une traduction déjà difficile. Les concepts n'évoluent pas de même pourtant ; restant ici tels qu'ils ont été introduits à l'origine, ils se développent là en fonction de théories parfois elles-mêmes oubliées par la suite.
L'augmentation des échanges internationaux a fait cependant apparaître qu'il serait du plus grand intérêt pour les études transculturelles et l'épidémiologie comparative de disposer d'une classification internationale unique des maladies mentales ou, à tout le moins, de classifications nationales compatibles avec elle. Les efforts faits en ce sens ces dernières années ont suscité un regain d'intérêt pour la nosologie il n'y a guère encore considérée comme devenue sans intérêt, mais ont montré combien il est difficile de faire coïncider les points de vue. L'étude même des divergences est intéressante pour mieux cerner les concepts.
Nous avons retenu dans cet ouvrage cent mots-clés qui, soit figurent dans diverses classifications mais avec des sens différents soit, au contraire, ne figurent que dans certaines d'entre elles. Pour chacun d'eux, nous avons défini le signifiant en le situant dans l'évolution historique. Nous avons ensuite comparé systématiquement la place que lui assignent ou lui refusent trois classifications : celle de l'INSERM publiée en 1968 (INSERM), la neuvième révision de la classification internationale des maladies publiée en 1979 (CIM 9) et son projet de révision rédigée en 1986 (cim-proj. rév.), celle de la 3 e édition du Manuel diagnostique et statistiques des troubles mentaux de VA.P.A. publié en 1980 (D.S.M. III) et la révision qui vient d'en être publiée en 1987 (D.S.M. III-R) '. Lorsqu'un de ces mots est utilisé dans le texte, un astérisque renvoie à l'article correspondant.
Vous pouvez y accéder via l'encyclopédie Psydoc-France qui ouvre sur une biliographie élargie à des textes internes et des sites externes, et procède à la mise à jour des correspondances avec les classifications internationales. En outre, les liens sont directs d'un concept à un autre.
Retour sur une longue histoire. 1. Le séminaire technique de l'Inserm de 1979
Le plan santé mentale présenté par B. Kouchner présente, dans son axe 8, différentes propositions visant à développer la recherche fondamentale, épidémiologique et clinique en psychiatrie.
Faisant état du caractère indispensable de cette recherche, il rappelle aussi que l’insuffisance de la formation à la recherche dans les études initiales des psychiatres est préjudiciable, la même observation pouvant être faite s’agissant des psychologues cliniciens (différence majeure avec les pays anglo-saxons) ou des infirmières.
Depuis sa création, la Fédération française de psychiatrie (1992), à partir notamment de ses publications Pour la recherche (1994) et Psydoc-France (1996), tente de contribuer à faire évoluer cette situation. Rappelons le, il n'y a pas de recherche clinique en psychiatrie possible sans une collaboration cliniciens - chercheurs et sans une masse critique de données et de travaux. Or l'une et l'autre sont dans la réalité conditionnées l'existence d'une véritable "culture de la recherche" chez les cliniciens et par leur implication.
Préparant le chapitre du Livre Blanc (auquel vous êtes invité à participer, notamment en répondant à l'enquête préparée par le groupe de travail coordonné par Ph. Mazet et JM. Thurin), nous avons entrepris de colliger les différents textes qui ont approfondi la notion de recherche clinique en psychiatrie. Certains sont inclus ou cités dans les différents rapports sur la recherche qui ont poncuté ces dix dernières années.
Nous avons également retrouvé un magnifique petit ouvrage publié en 1982 qui constitue une excellent introduction : "Recherche clinique en psychiatrie" Séminaire technique de l'Inserm, édité par A. Bourguignon.
Il est présenté "en feuilleton" en cliquant ici.
Implications pour l'Europe : quatre réponses à quatre questions
1re question : Qu'y a-t-il de nouveau dans le Rapport sur la santé dans le monde 2001 ?
2e question : Quels enseignements le Rapport sur la santé dans le monde 2001 apporte-t-il concernant la Région européenne ?
3e question : Quelle est l'ampleur de la charge de morbidité imputable aux maladies mentales en Europe ?
4e question : Quelles sont les solutions ?
1re question : Qu'y a-t-il de nouveau dans le Rapport sur la santé dans le monde 2001 ?
Le Rapport sur la santé dans le monde 2001 (Rapport 2001) apporte des réponses cohérentes et intégrées à des problèmes qui posent des difficultés depuis longtemps au secteur des soins de santé mentale dans le monde. Les paragraphes qui suivent exposent les problèmes et les solutions proposées.
Science ou idéologie
Dans de nombreux pays, les soins de santé mentale restent fondés sur des approches idéologiques ou encore sur une pratique qui se perpétue sans être remise en question ou sur des convictions non vérifiées. Il est bon que les soins prodigués soient humains et respectueux de la dignité humaine, mais cela ne suffit pas.
Le Rapport 2001 passe en revue les nouvelles connaissances tirées de la recherche et les présente aux pays sous une forme simple et directe. Il recense les interventions biologiques, psychologiques et sociales dont beaucoup ont été mises au point ici, en Europe qui sont solidement ancrées sur un travail de recherche.
L'acceptation plutôt que le refus de la réalité
Longtemps les pays ont nié l'ampleur des problèmes de santé
mentale. Des ministres de la santé dEurope et d'ailleurs ont mis en évidence
ce problème lors de l'Assemblée mondiale de la Santé en
2001. On se désintéresse presque totalement de l'ampleur de la
charge de morbidité représentée par les troubles mentaux,
et, pour l'essentiel, on ne sait pas qu'il existe des moyens modernes permettant
dy faire face.
Les données présentées dans le Rapport 2001 montrent que 20 à 25% de la population mondiale totale souffrent d'un trouble mental à un moment de leur vie. Les jeunes ne sont pas épargnés puisque plus de 10% des enfants présentent au moins un trouble mental ou du comportement.
Soins de proximité plutôt qu'institutionnalisés
Dans de nombreux pays, on continue de soigner dans de grands hôpitaux spécialisés les personnes atteintes des troubles mentaux les plus graves. Outre déventuels effets négatifs, cette approche ne répond pas aux besoins des malades qui se trouvent en dehors des institutions.
Le Rapport 2001, qui se prononce résolument en faveur de soins en milieu extrahospitalier, expose les avantages de soins prodigués à proximité du cadre de vie normal et recommande une utilisation rationnelle de la palette des services disponibles. Recommandant aux pays la prudence en ce qui concerne le processus et le rythme des réformes par lesquelles des services sont sortis du cadre de l'hôpital psychiatrique, le Rapport 2001 rappelle qu'un transfert au profit des soins de proximité, s'il ne saccompagne pas de la création de moyens à léchelon local, engendre des problèmes comme le SDF atteint de troubles mentaux, par exemple.
Plusieurs pays européens étaient en avance sur cette évolution en faveur de soins extrahospitaliers efficaces.
2e question : Quels enseignements le Rapport sur la santé dans le monde 2001 apporte-t-il concernant la Région européenne ?
Au plan politique
Le Rapport 2001 montre que le fait de disposer de politiques qui orientent de manière systématique et complète l'action menée dans le domaine de la santé mentale se traduit par des gains en termes de santé. Les nouvelles données collectées par l'OMS font apparaître qu'un tiers des pays de la Région européenne de l'OMS n'ont toujours pas de politiques explicites dans ce domaine.
Au plan de la législation
Le Rapport 2001 recommande que les faits nouveaux concernant les programmes et les services ainsi que les questions de droits de l'homme soient pris en considération dans le cadre de la loi. En dépit des progrès remarquables réalisés dans ce domaine, 10% des pays de la Région européenne de l'OMS n'ont toujours pas de législation en matière de santé mentale et 25% disposent dune législation dépassée.
Au plan des soins extrahospitaliers
Le Rapport 2001 recense les avantages représentés par les soins de proximité et se penche sur la possibilité de disposer de lits de psychiatrie dans les hôpitaux généralistes.
Parmi les pays de la Région européenne de l'OMS, 13 n'ont ni commencé à s'orienter vers des soins de proximité ni fait connaître leur volonté de s'orienter dans cette direction. Sur les pays restants, 25 ont entamé la réforme ou ont entrepris de développer des services de soins de proximité dans certaines agglomérations, 13 ayant terminé de les mettre en place. Cependant, la proportion des lits de psychiatrie dans les hôpitaux généraux en Europe (10%) est inférieure à la moyenne mondiale (16%).
Au plan de la participation de l'usager
Le Rapport 2001 soutient résolument l'implication des usagers et des familles dans la planifi-cation et la dispensation des soins. Y apparaît le mot de « partenariat », qui laisse entendre une alliance à part égale, insufflant un esprit de démocratie dans le système.
Si lon voit naître des partenariats entre usagers et collectivités locales dans la plupart des pays européens, on note que, dans un petit nombre de pays, les organisations familiales ou locales ou les associations d'usagers ne participent guère, voire pas du tout, à la planification ou à la dispensation des soins. Les organisations européennes de consommateurs comptaient parmi les principaux acteurs des nombreuses manifestations organisées dans le cadre de la Journée mondiale de la Santé, qui, cette année, avait pour thème la santé mentale.
Intégration de la santé mentale dans les soins primaires
Le Rapport 2001 examine les raisons justifiant lintégration de la santé mentale dans les soins primaires.
En Europe, comme dans le reste du monde, de nombreuses personnes atteintes de troubles mentaux s'adressent à des services de soins primaires pour demander à être orientées vers un spécialiste ou bien, le plus souvent, lorsque le trouble est reconnu, reçoivent un traitement au niveau des soins primaires. Dans certains pays européens, le système de soins primaires est, de fait, un système de santé mentale, étant donné que les professionnels de la santé mentale sont trop peu nombreux pour prendre en charge les besoins de la population. Des études montrent que les problèmes de santé mentale représentent jusquà 30% des consultations de médecins généralistes.
Toutefois, 12 des pays de la Région européenne de l'OMS nont pas procédé à cette intégration, laissant le secteur de la santé mentale et les soins de santé primaires continuer sur deux voies parallèles. En revanche, 22 pays ont réalisé l'intégration partielle des systèmes, et 16, une intégration plus complète.
Dans un pays européen sur cinq, les soins de santé primaires ne prévoient pas la possibilité d'accéder librement à au moins trois des principaux médicaments psychotropes.
Au plan des ressources humaines
Le Rapport 2001 met en évidence le fait que le personnel spécialisé nest pas l'unique ressource d'un bon système de santé mentale ; en revanche, sa présence, en effectif suffisant, est indispensable au fonctionnement du réseau de services.
En moyenne, la situation de la Région européenne de l'OMS est bien meilleure que celle d'autres régions du monde. L'Europe compte 9 psychiatres, 27,5 infirmières psychiatriques, 3 psychologues et 2,4 travailleurs sociaux pour 100 000 habitants.
Il n'en demeure pas moins que le nombre de professionnels de la santé mentale dans certains pays européens reste extrêmement limité.
3e question : Quelle est lampleur de la charge de morbidité imputable aux maladies mentales en Europe ?
Les troubles mentaux représentent une lourde charge pour les individus, les familles et les collectivités dans toute lEurope. Aucun pays n'en est exempt, mais la fréquence de certains troubles peut varier. Beaucoup de gens souffrent de troubles très divers : or, tous ceux qui en ont besoin nont pas accès à des soins.
Dépression
Dans la Région européenne de l'OMS, chaque année, 33,4 millions d'individus souffriraient de dépression grave (58 adultes sur 1000). Les troubles de la dépression interviennent pour la plus forte proportion dannées de vie sans incapacité perdues (DALY).
Les soignants ne reconnaissent la dépression que chez moins de 50% de l'ensemble des personnes déprimées sollicitant une aide médicale. Seuls environ 18% de ces personnes obtiennent un traitement spécifique correct.
La dépression touche par ailleurs de plus en plus les adolescents. Dans une récente étude européenne, 5% des filles et 1,3% des garçons âgés de 16 ans, dans le pays considéré, satisfaisaient aux critères définissant une dépression grave. En outre, on s'est apercu que 14% des filles et environ 5% des garcons qui faisaient l'objet de cette étude souffraient de dépression modérée.
Consommation excessive d'alcool et dépendance à l'alcool
On estime quenviron 41 millions d'adultes ont une consommation d'alcool excessive ou sont dépendants à l'alcool, la proportion des hommes concernés dépassant de très loin celle des femmes. Quelque 66% de ces personnes ne reçoivent aucun traitement. Environ un à deux tiers des hommes souffrant d'une dépendance à l'alcool pratiqueraient une forme « dautomédication », consommant de l'alcool du fait de troubles dépressifs non reconnus et non traités. Pour certains pays européens, le coût pour la société de la consommation excessive dalcool ou de la dépendance à l'alcool représenterait environ 3% du produit intérieur brut (PIB).
Schizophrénie
Dans la Région européenne de l'OMS, 6,6 millions d'individus (soit 7 pour 1000) souffrent de schizophrénie. On estime qu'entre 36% et 45% ne sont pas traités.
Épilepsie
Selon les estimations, en 1998, 6 millions de personnes étaient atteintes d'épilepsie en Europe ; 15 millions d'individus de la population actuelle en souffriront à un moment de leur vie. Dans certains pays européens, la proportion de cas non traités atteint 56%.
Problèmes chez les enfants et les adolescents
Une étude européenne a montré que 57% des jeunes souffrant dun trouble psychiatrique nétaient pas traités.
Démences
Les estimations actuelles situent à 1,4 millions le nombre de personnes atteintes de la maladie dAlzheimer, dans les États membres européens. Daprès les prévisions, ce nombre devrait doubler dici 2025 dans la plupart des pays européens.
Selon une étude européenne récente, le nombre de personnes employables par patient atteint de démence, qui était de 120 en 1950, tombera à 17 en 2050.
Suicide
Les taux de suicide en Europe vont de 11 à 36 pour 100 000 habitants, les taux les plus forts enregistrés dans la Région européenne étant également les taux les plus élevés du monde. Certaines populations sont particulièrement exposées, telle la population masculine en Europe orientale. En Europe occidentale, toutefois, les adolescents et les femmes sont de plus en plus exposés. Les taux de suicide élevés vont de pair avec des taux élevés dhomicides et de blessures volontaires (16,6 pour 100 000 dans les NEI contre 7,2 pour 100 000 dans lensemble de la Région européenne) et daccidents automobiles (15,6 pour 100 000 dans les NEI contre 12,7 pour 100 000 dans l'ensemble de la Région européenne).
Dans un pays du nord de lEurope, on a calculé que le coût dun suicide pouvait atteindre environ 2,5 millions de dollars des États-Unis, celui dune tentative de suicide, 7 100 dollars. Dans un pays comme la Suède, où le nombre des suicides correspond assez à la moyenne, ces coûts équivaudraient à 1,5% du PNB annuel.
4e question : Quelles sont les solutions ?
Heureusement, des solutions existent.
Les efforts en faveur d'une meilleure reconnaissance et d'un meilleur suivi des troubles de la dépression ont eu des effets positifs (notamment sur les taux de suicide) dans certains États membres.
Des programmes complets visant à traiter les problèmes de dépendance et de dépression liés à l'alcoolisme se sont révélés efficaces.
Le Rapport 2001 recommande d'agir selon dix axes.
Ces recommandations sappliquent à l'Europe autant quà dautres régions de lOMS :
1. dispenser les traitements au niveau des soins primaires ;2. assurer la disponibilité de médicaments psychotropes ;
3. prodiguer les soins dans le milieu de vie ;
4. éduquer le public ;
5. impliquer dans les soins la population locale, les familles et les usagers ;
6. mettre en place des politiques nationales, des programmes nationaux et une législation nationale ;
7. développer des ressources humaines en vue de promouvoir la santé mentale et de prévenir et traiter les troubles ;
8. engager tous les secteurs de la société dans l'action en faveur de la santé mentale ;
9. suivre l'évolution des services de santé mentale de proximité ;
10. soutenir davantage la recherche.
Le Rapport 2001 propose d'ancrer l'action dans la réalité des ressources disponibles. En d'autres termes, une action dans le domaine de la santé mentale peut être entreprise par tous les pays. Certes, stratégies et programmes varieront, mais chaque pays pourra répondre aux besoins de sa population.
Rapport complet en français : http://www.who.int/whr/2001/main/fr/contents.htm
Pour de plus amples renseignements, contacter :
Dr Wolfgang Rutz
Santé mentale
Bureau régional de lOMS pour lEurope,
Scherfigsvej 8, DK-2100 Copenhague Ø, Danemark
Tél. : +45 39 17 1572
Télécopieur : +45 39 17 1865
Mél. : wru@who.dk
Franklin Apfel ou Annette Andkjaer
Communication et sensibilisation
Bureau régional de lOMS pour lEurope,
Scherfigsvej 8, DK-2100 Copenhague Ø, Danemark
Tél. : +45 39 17 13 36 ou +45 39 17 13 44
Télécopieur : +45 39 17 18 80
Mél. : fap@who.dk ou ana@who.dk
Communiqués de presse sur Internet : (http://www.who.dk/cpa/cpa.htm)
1) Le rapport "Balier" (1995)
- la population concernée
- les données actuelles de la clinique et de la thérapeutique
La pathologie : repères principaux
les auteurs d'infractions sexuelles : qui sont-ils ?
le concept de perversionles fonctions thérapeutiques
les traitements médicamenteux
Psydoc-France publie le rapport des Drs Eric Piel et Jean-Luc Roelandt "De la Psychiatrie vers la Santé Mentale". Ce rapport suscite dès à présent beaucoup de commentaires.
Comme nous l'avons fait à d'autres occasions, nous nous proposons d'organiser une tribune réunissant les différentes réactions et contributions que ce texte vous suggère. Adressez vos commentaires. Ils seront associés à cette page et réunis dans un document.
La lettre de mission “ Réflexion et prospective en santé mentale ”Introduction
Les modalités de travail
Les principes généraux qui ont guidé notre réflexionLa situation de la santé mentale en France
Les axes concrets de changement que nous proposons
1.1. Une prépondérance générale du secteur public
2.1 Deux plans pluriannuels pour les personnes handicapées
2.2 Création de lieux ressource (guichet unique)
2.3 Plan d’amélioration des COTOREP
2.4 Plan Handiscol
2.5 Convention AGEFIPH
2.6 Le projet de réforme de la loi 1975
Le constatLes propositions
3 L’image de la psychiatrie porte le poids de la stigmatisation et de l’exclusion des personnes souffrant de troubles mentaux
Les propositions1.1 Une planification complexe
1.2 Des outils de planification inadaptés
3.1 Une offre libérale pour les classes moyennes et aisées
3.2 Une offre publique plus orientée les catégories moins aisées, les pauvres et les démunis
3.3 Une prise en charge sociale des souffrances psychiques des « exclus »
6.1 Les limites de l’organisation actuelle
6.2. Les soins psychiatriques pour les détenus en prison
6.3. Les soins psychiatriques pour détenus dans les Unités pour Malades Difficiles
6.4. Les soins psychiatriques pour les détenus dans les services d’hospitalisation de secteur
6.5. La question de l’irresponsabilité pénale
1. Maintenir le principe de la sectorisation psychiatrique et le mener à son terme sur tout le territoire national
2. Créer, par bassin de santé ou territoire pertinent, un service territorial de psychiatrie (STP) articulé à un réseau territorial de santé mentale (RTSM).Le Service Territorial de psychiatrie (STP)
Le Réseau Territorial de Santé Mentale (RTSM)
1. Répartir les personnels entre l’hospitalisation temps plein d’une part, les soins ambulatoires et d’insertion d’autre part, selon une proportion de 40/60.
2. Prévoir un moratoire sur les projets d’investissements lourds sur les sites des anciens CHS
3. Implanter toutes les structures de soins gérées par le STP, dans la zone géographique desservie par chaque secteur
4. Prévoir impérativement un moratoire sur les projets de remplacement des services de psychiatrie par des structures médico-sociales et sociales sur site.
5 Prévoir, après une période de transition, l’arrêt des admissions dans les sites des hôpitaux spécialisés
1. Instaurer une loi déspécifiée pour l'obligation de soins psychiatriques
2 Mettre en place une nouvelle organisation de l’obligation de soin
1. Réorganiser les soins ambulatoires dans les établissements pénitentiaires.
2. Réformer les modalités d’organisation de l’hospitalisation des personnes placées sous main de justice nécessitant des soins psychiatriques : les UHSI-Psy.
3. Favoriser la réinsertion des personnes détenues nécessitant des soins spécialisés de longue durée
4. Elaborer les soins dans les établissements pénitentiaires et dans les UHSI-Psy de manière intersectorielle, par bassin de santé.
5. Régler le problème de l’expertise psychiatrique pour les personnes détenues
Les professionnels
Le constat
Les propositions1.1 Les psychiatres
1.2 Les psychologues cliniciens
1.3 Les infirmiers
1.4 Les travailleurs sociaux
1.5 Les médecins généralistes.
1.6 Les personnels de direction
4.1 Les psychiatres
4.2. Les infirmiers
1.1 Les psychiatres.
1.2. Les psychologues cliniciens
1.3. Les infirmiers
1.4 les travailleurs sociaux
1.5 Les ergothérapeutes. Les psychomotriciens.
1.6 Les professionnels issus d’autres formations en sciences humaines.
1.7 Les secrétaires médicales.
1.8 Les médecins généralistes
1.9 Les personnnels de direction
1.10 Les familles d’accueil
1.11 Pour tous2.1. La recherche clinique
2.2 La recherche pharmacologique
4.1 La gestion des carrières des psychiatres publics.
4.2 Les infirmiers, les psychologues et les travailleurs sociaux
4.3 Les personnels administratifs
4.4 Conséquences sur la répartition public / privé
Les acteurs sociaux
La dispersion des structures et des organisations sociales
Conclusions
Les Politiques
Une loi cadre
L’une des nouvelles missions des Comités d’Interface est de participer à la Veille Scientifique et Technologique de l’Inserm. Comme il a été rappelé lors de la réunion du 6 juillet 2000, les Comités d’Interface ont un rôle important dans le processus de veille en identifiant des thèmes de recherche à privilégier et des technologies innovantes.
Ainsi, après consultation de l’ensemble des Comités d’Interface durant le deuxième semestre 2000, il a été convenu de concrétiser cette participation à la veille de la manière suivante:
1. Notes d’information
Les notes d’information sont des documents courts qui traitent toute information que chaque membre du Comité d’Interface considère utile de faire connaître rapidement à l’Inserm. Elles sont envoyées à Victor DEMARIA (demaria@tolbiac.inserm.fr) soit directement par chaque membre, soit par le correspondant veille de chaque Comité d’Interface (en psychiatrie Jean-Michel THURIN : jmthurin@internet-medical.com), sans attendre la réunion de travail suivante.
Ces informations peuvent être :
- des commentaires sur des thèmes importants pour la discipline traités lors d’un congrès ou d’une réunion scientifique dans une Société Savante,
- la référence d’une publication scientifique,
- des réflexions issues des entretiens informels avec des chercheurs du domaine ou au cours des réunions de groupes de travail
2. Rapport de veille scientifique
Un Rapport de veille scientifique doit être préparé par chaque Comité d’Interface. A visée prospective, il doit contenir les réflexions du Comité d’Interface sur les thèmes de recherche emergents dans leur disciplines. Les informations recueillies dans ce rapport seront complémentaires à celles fournies par les instances scientifiques de l’Inserm (CSS, ICSS et CS).
Dans la mesure du possible, chaque Comité abordera dans ce rapport les questions suivantes :
- Quels sont les projets innovants dans la discipline ?
- Quelles sont les pathologies émergentes ?
- Quels sont les domaines insuffisamment développés dans la discipline ?
- Quels sont les pré-requis pour le développement de ces thèmes de recherche en terme de structures de recherche et/ou d’équipement et de ressources humaines.
- Quelles sont les nouvelles approches méthodologiques dans la discipline et leurs éventuelles articulations avec d’autres disciplines ?
- Quels sont les besoins en terme de compétences dans la discipline ?
- Quels sont les besoins en formation ?
Par ailleurs, à chaque réunion de travail des Comités d’Interface il sera désormais inscrit à l’ordre du jour un point concernant la « veille ». Ce sera l’occasion de discuter sur les propositions « veille » faites par le Comité depuis la réunion précédente, d’apporter des modifications, des précisions, voire de fournir de nouvelles informations.
Dans ces réunions le Comité sera informé sur les suites données aux propositions de veille faites précédemment par le Comité.
L'émotion humaine peut être une force puissante tant pour réaliser des exploits que des actes de violence. Aujourd'hui, il devient possible de considérer à quel point les états émotionnels influencent la perception individuelle de la douleur. La psychologue américiane Mary W. Meagher, qui conduit des recherches sur la douleur depuis 16 ans, considère que deux états émotionnels : la peur et l'anxiété ont des effets profondément différents sur la capacité d'une personne de ressentir la douleur. La peur réduit la douleur, tandis que l'anxiété a un effet sensibilisant et renforçant. Des études animales antérieures avait montré ces effets, mais l'étude de M. Meagher le fait apparaître chez la personne humaine. Un patient anticipant un événement douleureux imprévisible expérimentera une douleur renforcée. A l'opposé, un sujet qui a été exposé à un événement menaçant ressentira une peur qui inhibe le processus de la souffrance. La peur est une réaction d'alarme immédiate à un danger présent caractérisé par le sentiment de fuite et est accompagnée par des changements physiologiques spécifiques. L'anxiété, d'un autre côté, est une émotion orientée vers le futur et caractérisée par l'anticipation de menaces potentielles.
La peur incite la personne à agir - la fameuse réponse "se battre ou fuir", mais l'anxiété conduit à scruter l'environnement, avec au niveau physique un renforcement des afférences sensorielles. Avec ces distinctions en tête, les conclusions s'imposent, d'un point de vue évolutionniste.
Confronté à des situations de menace pour la vie, qui produisent de la peur, l'organisme répond en mettant à l'écart la sensation de douleur car cette sensation pourrait compromettre les moyens de survie. A l'inverse, durant des moments de menace faible - ces situations susceptibles de produire de l'anxiété plutôt que de la peur - la chance de survie est accrue si la douleur est renforcée de telle façon que les réponses comportementales puissent réduire les risques de dommage physique.
Le travail de M. Meagher montre que les émotions positives peuvent conduire à une réduction de la douleur, aussi longtemos qu'un niveau mimimum d'éveil est atteint, mais que les émotions négatives ne peuvent conduire à une réduction de la douleur que quand elles s'expriment violemment. En fait les émotions négatives peuvent faciliter la souffrance si elles sont faibles ou modérément conscientes.
Conférence de la Texas A&M University
L’enquête INSEE HID a pour objectif de décrire les différents aspects de la situation en France métropolitaine des personnes souffrant d’incapacités (au sens de la classification de l’O.M.S.). Les personnes enquêtées se sont trouvées en ménages et en établissements. Parmi ces établissements, ont été inclus les lieux de soins en psychiatrie : plus précisément, tous les établissements du fichier FINESS dans lesquels les patients soignés passent la nuit : C.H.S., H.P.P.P., cliniques, foyers de post cure, ... . L’enquête a plusieurs objectifs. Les principaux sont l’étude des conséquences des maladies : les incapacités, leurs causes (accidents, maladies, déficiences), et leurs conséquences (désavantage social), mais aussi la situation de la personne (études, emploi, ressources, relations avec la famille, environnement matériel). Ce n’est pas une enquête santé. Cette caractéristique énoncée d’emblée dans cet exposé mérite d’être soulignée : il n’y a pas d’information sur les pathologies dont souffrent les personnes en dehors de ce qu’elles peuvent parfois en dire elles mêmes lorsqu’on leur demande la cause de leurs difficultés dans la vie ordinaire. Il s’agit de rendre disponibles quelques résultats sans attendre les habituels délais de dépouillement et de rédaction (et d’autant plus que les riches informations concernant la psychiatrie dans HID n’ont pas suscité beaucoup de vocations chez les chercheurs susceptibles de les présenter). Ces quelques résultats sont choisis avec l’intention de montrer le grand intérêt de HID pour la psychiatrie : une telle enquête est une grande première dans les établissements de soins psychiatriques ; il convient de dégager des pistes de recherche, et d’ouvrir un débat sur le choix des questions pertinentes.
L'étude a porté sur 2300 Finlandais d'âge moyen participant à l'étude des facteurs de risque des maladies cardiaques ischémiques, en comparant la TA pendant la phase anticipatrice de l'exercice et au repos (1 semaine plus tard).
Cette étude a montré que les hommes avant uneaugmentation dépassant la moyenne de la pression sanguine systolique due à un stress émotionnel (de 20 mm Hg ou plus) ont un risque 72% plus élevé d'accident vasculaire cérébral et 87% plus élevé d'accident ischémique par rapport aux personnes ayant des tensions artérielles moins réactives.
De plus, il s'avère que les homme qui ont une réactivité systolique exagérée et d'éducation réduite risquaient presque trois fois plus d'avoir une attaque que les hommes avec des TA moins réactives.
En résumé, une réactivité sympathique exagérée au stress peut être étiologiquement importante dans l'accident vasculaire, en particulier les accidents ischémiques. Le faible niveau socio économique accroît ce risque.
Stress-Induced Blood Pressure Reactivity and Incident Stroke in Middle-Aged Men
Susan A. Everson, PhD, MPH; John W. Lynch, PhD, MPH;
George A. Kaplan, PhD; Timo A. Lakka, MD, PhD; Juhani Sivenius, MD, PhD;
Jukka T. Salonen, MD, PhD, MScPH
Psychosom Med. 1999 ; 61:125
Stroke 2001;32:000-000. http://www.strokeaha.org
Des relations plus subtiles existent. Des scores bas aux échelles de lien parental, reflètant des relations parent-enfant froides et distantes, augmentent sigificativement le risque de dépression et d'anxiété dans la vie ultérieure. Et le risque ne concerne pas uniquement la santé mentale. Russak et Schwartz ont trouvé, qu'à l'age moyen, ces individus qui, comme étudiants évaluaient leur relation avec leurs parents comme froide et détachée avaient un risque quatre fois plus élevé de maladie chronique incluant aussi bine la dépresssion et l'alcoolisme que les troubles cardiaques et le diabète.
Les facteurs familiaux servent aussi à médiatiser les effets des difficultés de l'environnement sur le développement.
...
Maternal care, gene expression and the development of individual differences in stress reactivity
Darlene D. Francis, Frances A. Champagne, Dong Liu, Michael ?. Meaney
Annals New York Acad. Sciences, 1999;896:66-84
Compte rendu de Dr Jean-Michel Thurin.
5 mai 2001
Pour Philip Muskin, le congrès de cette année est spécial parce qu'il essaye de répondre à la question à laquelle les psychiatres se heurtent souvent : quel est l'interface entre l'esprit et le cerveau ? Qu'est-ce qui fait que quelqu'un va mieux ? Qu'est-ce qui se passe dans le cerveau ?
Ce congrès vise à engager les gens à penser selon des voies qu'ils n'ont pas empruntées avant : voir en profondeur ce que les humains sont. Cette année, le symposium du président portera sur le thème : "la voie royale revisitée : les rêves au 21ème siècle.
Pour Daniel Borenstein (Président de l'APA), l'idée d'intéger les découvertes scientifiques des différents domaines semble souvent hors de portée. Cependant, durant les dix prochaines années, les neurosciences fondamentales et la recherche clinique conduiront à une connaissance scientifique de la façon dont notre esprit fonctionne. Le projet du génome humain a stimulé une explosion d'études de génétique moléculaire et de neurobiologie cellulaire. Les contributions de la recherche clinique incluent la psychothérapie, la neuroimagerie et les études de psychopharmacologie. Cette année, le congrès réunit des experts de la psychiatrie, de la psychanalyse et des neurosciences, ainsi que d'autres champs pour nous enseigner les découvertes scientifiques les plus récentes et jusqu'à quel point elles sont capables d'intégrer les découvertes des neurosciences fondamentales avec la recherche clinique et la pratique.
Nous avons appris que la psychothérapie semble avoir les mêmes effets bénéfiques pour certaines maladies psychiatriques qu'un médicament développé pour traiter une maladie. Pour la plupart, si ce n'est pour toutes, des maladies qui requièrent des médicaments psychiatriques, une combinaison de la psychothérapie et du médicament est plus efficace que le médicament seul. A un niveau plus fondamental, la recherche a montré que de nouveaux réseaux neuronaux se constituent, comme résultat d'un processus psychothérapique.
Premières manifestations, en avant première du congrès : les symposia organisés par les laboratoires. Nous en avons suivi deux : le premier concerne le PTSD (organisé par le laboratoire Pfizer), le second la qualité de vie dans les troubles de l'humeur et anxieux (GlaxoSmithKline)
PTSD (Syndrome de stress post traumatique)
Cliniquement*, il se caractérise par un ensemble de symptômes succèdant à l'exposition à un stress extrêmement traumatique : une expérience, la confrontation à un décès ou à une blessure récente. Ces symptômes vont durer plus d'un mois et entraîner des difficultés fonctionnelles significatives.
Ces symptômes peuvent être organisés en trois grandes catégories :
- reviviscences : souvenirs intrusifs, rêves récurrents, flashback, détresse psychologique avec souvenirs, réactivité physiologique aux souvenirs
- symptômes d'éveil : difficultés de sommeil, irritabilité, troubles de la concentration, hypervigilance, "démarrage au quart de tour"
- symptômes d'évitement : de pensées, sentiments, conversations, d'activités, de personnes, de lieux, d'une incapacité de se souvenir, d'un désintéressement, de sentiments de détachement, d'une réduction affective, d'une difficulté de penser l'avenir.
Les principaux événements qui conduisent au PTSD sont la violence, une mort soudaine inattendue, d'autres blessures ou chocs vécus directement.
La prévalence du PTSD est d'environ 11% sur l'ensemble de la vie.
Ce syndrome est caractérisé par l'existence d'une importante comorbidité (retrouvée dans environ 2/3 des cas) et qui concerne notamment la dépression, les addictions (alcool et drogues), les troubles paniques et la phobie sociale. La dépression est l'affection associée la plus commune, partageant avec le syndrome de stress post traumaquen un certain nombre de symptômes : anhedonie, troubles du sommeil, évitement, troubles de la concentration, agitation, irritabilité. Le PTSD constitue le plus fort risque de suicide chez les jeunes adultes (Wonderlich et al. 1997). On retrouve ce risque chez les réfugiés.
L'abus sexuel durant l'enfance est associé à un grand nombre de troubles chez la femme. la relation la plus forte se situe au niveau de la consommation d'alcool et de drogue. Plus l'abus est sévère, plus le risque est grand.
A noter également une étude portant sur 275 patients présentant une schizophrénie ou une psychose bipolaire et chez 43% desquels on a retrouvé un PTSD.
Par ailleurs, le nombre de symptômes psychotiques retrouvés chez les militaires vétérans du Vietnam (40% avec en particulier des hallucination auditives).
Chez 117 enfants maltraités, le PTSD est significativement corrélé à des troubles d'agitation et de déficit de l'attention, à d'autres troubles anxieux, à de brefs troubles psychotiques, à des idées sucidaires, à une tendance à des troubles de l'humeur.
* (Dr Kathleen T. Brady)
Cette présentation clinique a été suivie d'une mise en perspective avec la dérégulation du système sympathique retrouvée dans ce syndrome**.
Ainsi, habituellement compris comme un désordre psychologique qui résulte de l'exposition à des situations menaçantes pour la vie, le PTSD peut également être compris comme une maladie biologique.
Le cerveau et le corps sont construits pour survivre. Confrontés à un danger, plusieurs régions du cerveau et les systèmes de neurotransmetteurs deviennent simultanément activés, permettant à l'organisme d'évaluer et de répondre positivement aux blessures potentielles.
La neurobiologie de la peur est ainsi régulée à différents niveaux du système nerveux : le cortex, le système limbique, le système nerveux sympathique. Elle fait intervenir différents systèmes de communication impliquant la noradrénaline, la sérotonine, l'axe HPA (hypothalamo-pituito-adrénalien), les systèmes de récepteurs aux benzodiazépines.
Ces systèmes neurobiologiques, auquel il faut ajouter le système thyroidien, peuvent être altérés par des stress trop violents et incontrôlables. Tous ces systèmes interagissent les uns avec les autres. L'altération de l'un des systèmes peut avoir des effets dramatiques sur de multiples autres systèmes.
Le système sympathique fonctionne comme une unité de mobilisation et d'utilisation de l'énergie dans des conditions de stress extrême. Le sang est dirigé vers les groupes musculaires, le glucose est mobilisé, le coeur s'accélère et la tension artérielle augmente, les pupilles se dilatent, la circulation cutanée se contracte. Tout cela prépare l'organisme à ce que Cannon a appelé la réponse de "Combat ou de Fuite".
Dans cette mobilisation, la norépinéphrine joue un rôle particulier dans l'orientation vers de nouveaux stimuli, l'attention sélective, la vigilance, la réponse cardiovasculaire à des stimuli menaçant la vie. On la considère comme jouant un rôle majeur dans la "réaction d'alarme".
Les personnes ayant vécu un traumatisme présentent une augmentation exagérée de la TA et du rythme cardiaque quand elles sont exposées à des stimuli, particulièrement ceux qui sont associés d'une façon ou d'une autre au traumatisme. Certains vont développer plus que d'autres un PTSD et une réactivité physiologique exagérée. La réactivité peut être relativement spécifique des traumatisme vécus et ne pas situer donc comme des "stress génériques".
Ces constatations ne sont pas nouvelles : en 1918, Frazier et Wilson , administrèrent par voie intraveineuse de l'épinéphrine à des soldats psychologiquement choqués (qui présenteraient aujourd'hui un PTSD). Comparés avec un groupe de contrôle bien portant, ces soldats montraient une réponse d'éveil exagérée. Celle-ci s'exprimait dans le rythme cardiaque, la pression artérielle et une anxiété subjective. "Ils semblent souffrir d'une stimulation chronique du système nerveux sympathique. Ils sont trémulants, sans repos, irritables, dorment mal et paraissent vraiment malades". "A certains moments, ces symptômes augmentent soudainement, spécialement en réponse à des stimuli verbaux ou sonores légers, et les patients réagissent comme s'ils avaient reçu une injection d'adrénaline."
On a étudié des hommes, femmes et enfants civils. Ceux qui ont vécu un trauma expriment de plus grandes quantités d'adrénaline et de noradrénaline que les patients présentant d'autres troubles psychiatriques ou des sujets bien portants (Yehuda R et al. Biol Psychiatry 1998; 44:56-63).
Quand ils sont confrontés à une variété de stress, les patients avec PTSD expriment davantage de norepinephrine, ont le coeur qui s'accélère davantage, font l'expérience de davantage de peur et d'anxiété.
La yohimbine est un antagoniste des alpha2 récepteurs qui augmente la noradrénaline en bloquant les alpha2 récepteurs.
Elle traverse la barrière hémato-encéphalique et cause une brève augmentation dans la fonction de la norepinephrine dans le cerveau. Elle est communément utilisée pour évaluer la réactivité du système noradrénergique dans une variété de troubles psychiatriques. Elle augmente l'intensité des symptomes de PTSD.
Pendant des années, on a décrit des individus en hyperéveil, anxieux, vigilants, démarrant facilement, sans repos, avec des réactions paranoiaques. Ils présentent un comportement, une physiologie et une amplitude biochimique de réponse consécutifs à la présentation de stimuli particuliers. Au niveau neurochimique, cela peut signifier une augmentation de la synthèse et de l'expression de neuro transmetteurs en réponse à une stress (par exemple, les catecholamines).
Cette expression va retentir sur la mémoire dont on peut distinguer deux grands systèmes : celui de la mémoire déclarative (explicite) et de la mémoire non déclarative (implicite). Chez certaines personnes, le fonctionnement de ces systèmes de mémoire va se trouver complètement perturbé. En particulier, dans le sens de réminiscences permanentes et de lecture de la réalité à travers le traumatisme. Il existe une "hyper mémoire" et une absence de refoulement. "l'oubli n'est pas mon problème. Je ne peux m'arrêter de me souvenir. Je le vois si clairement. C'est comme si cela s'était passé hier. Mais c'était il y a cinq ans. Ce n'est pas suffisant que j'ai été violée la première mais j'ai à le revivre encore et encore et cela fait trop."
L'hypothèse du renforcement émotionnel est qu"une impression peut être si excitante qu'elle laisse presque une trace dans le tissus cérébral (William James, 1890). Mémoire et émotion : on se souvient mieux des événenements émotionnels que des événements neutres. Le système nerveux semble se souvenir mieux des événements qui ont eu un impact émotionnel ou qui sont arrivés lorsque l'organisme est en alerte, éveillé et en état de réponse à son environnement interne et externe.
La norepinephrine agit comme un neuromodulateur qui facilite la consolidation de la mémoire à long terme. Les traces de mémoire sont initialement fragiles. Elles se consolident avec le temps. Cette consolidation peut être renforcée ou diminuée par tout un ensemble de traitements. Les effets de ces traitements dépendent de leur dose et de leur durée.
Les hormones de stress et la mémoire. La construction de la mémoire est régulée de différentes hormones associées au stress qui sont exprimées par des expériences émotionnelles (par exemple, la norepinephrine, l'epinephrine, la corticosterone). La mémoire se renforce sous l'effet de nombreuses hormones médiées par la libération de norepinephrine dans l'amygdale. Des injection de norepinephrine dans l'amygdale renforcent la mémoire ; des injections de propanolol bloquent les effets de renforcement de la plupart des hormones.
Tous ces éléments peuvent être prolongés, mais le temps manque. Simplement cela donne une idée de la façon dont au cours de ce congrès, le niveau clinique tente d'être associé au niveau neurobiologique. Le PTSD en est un modèle relativement simple, encore que ... nous y reviendrons.
7 mai 2001
Conférence pleinière de Kandel. Ce psychiatre, le premier à avoir obtenu un prix Nobel, qui fut formé à la psychanalyse avant de s'orienter vers la recherche et dont nous avons présenté il y a quelques mois sur Psydoc-France en "feuilleton" les articles, est assurément un expert de l'approche par niveaux. Il a su capter son auditoire (entre 2000 et 3000 personnes) non seulement par la qualité de son exposé, mais par sa simplicité et sa jovialité. Il sait aussi marquer les limites de sa compétence et préciser qu'il ne peut pas répondre à certaines questions, parce qu'elles sortent du domaine de ses recherches. Mais revenons à sa conférence.
Elle concernait essentiellement l'inscription de la mémoire.
"Un des plus fascinants problèmes auxquels est confrontée la biologie concerne la neurobiologie des processus mentaux. Les progrès récents de la technique et la force conceptuelle à la fois de la psychologie et de la biologie ont permis aux scientifiques de confronter le contenu de ces deux disciplines, dans le but de les unifier. Dans mon propos, je voudrais illustrer comment on peut combiner la biologie moléculaire et la psychologie cognitive dans l'étude d'un processus mental en utilisant comme exemple des formes simples de stockage de la mémoire.
Je me centrerai particulièrement sur un composant de la mémorisation, la conversion de la mémoire à court terme en mémoire à long terme. Il est maintenant bien établi qu'il y a au moins des phases temporellement distinctes de construction de la mémoire : il y a une mémoire à court terme durant des minutes et une mémoire à long terme durant des jours ou plus. Ces deux phases de mémorisation diffèrent non seulement dans leur cours temporel, mais également dans leurs mécanismes moléculaires : la mémoire à long terme diffère de la mémoire à court terme en requérant la synthèse de nouvelles protéines. Des études récentes chez l'Aplysia [une sorte d'escargot], la Drosophile et la souris ont révélé que ces phases temporellement et mécaniquement distinctes de la mémoire comportementale se reflètent dans des phases distinctes temporellement et mécaniquement de la plasticité synaptique dans les quelques cellules qui participent à la conservation de cette mémoire. Ces découvertes, en retour, suggèrent la posibilité intéressante que la distinction entre la mémoire à court et à long terme, évidente au niveau comportemental, résulte de cette distinction fondamentale au niveau cellulaire. Comme résultat, cette distinction comportementale peut commencer à être utilisée par des études moléculaires centrées sur ces cellules uniques et leurs connexions.
En examinant le mécanisme moléculaire qui contribue à la plasticité synaptique à long terme au niveau cellulaire, j'envisage de diviser ma communication en deux parties ; d'abord, je résumerai brièvement quelques unes des études récentes chez l'Aplysia, la drosophile et la souris qui ont conduit à la conclusion que ce que requiert la synthèse protéique qui caractérise la mémoire à long terme se reflète, au niveau cellulaire, dans l'activation d'une cascade de gènes et que cette cascade conduit à la croissance de nouvelles connections synaptiques. J'irai ensuite plus loin pour considérer plus en détail des études qui ont examiné les conséquences cellulaires biologiques pour des synapses individuelles d'avoir un processus de mémoire à long terme qui requière la transcription génétique et la croissance synaptique".
Référence : Albright TD, Jessel TM, Kandel ER, Posner MI : Neural Science : A century of Progress and the Mysteries that Remain, Neuron (Supplement) 25(S2): 1-55, 2000.
Cette conférence, dont la réduction a été soulignée par l'auteur lui même, a l'intérêt pour le clinicien de proposer une structure qui fait intervenir l'environnement à différents niveaux : celui, bien entendu de l'événement qui va être mémorisé plus ou moins bien, mais également celui qui va concerner l'expression génétique susceptible de participer à la mémorisation à long terme. Cet environnement est constitué par l'âge, mais aussi par toute une série de facteurs dont chacun peut dresser sa liste.
Une autre conférence pleinière, de Jerald Kay, a souligné l'importance de la psychothérapie du psychiatre et de sa formation, comme s'inscrivant dans une perspective intégrée qui lui donne sa qualité et son efficacité. "L'enseignement de la psychothérapie dans les programmes de formation a été limitée de façon croissante. Pour les praticiens, en l'absence d'évidence scientifique, les organisations de Managed care ont pressé beaucoup de psychiatres a embrasser un modèle clivé de traitement dans lequel le psychiatre est relégué à une fonction de gestion des médicaments tandis que le psychothérapie est souvent effectuée par un professionnel de santé mentale non médecin. Chacune de ces voies est malheureuse car lorsque les psychiatres réalisent un traitement intégré de pharmacothérapie et de psychothérapie, cela les distingue des autres disciplines de santé mentale. De plus, cette pratique offre l'espoir de réduire la tension idéologique dans le champ et une orientation vers un approche du traitement psychiatrique plus compréhensive et intégrée du point de vue neuroscientifique.
Cette conférence a présenté certains aspects de la neurobiologie de la psychothérapie, avec un accent particulier sur les processus de plasticité neuronale dans l'apprentissage et la mémoire. Des études évaluatives de traitement intégré ont été présentées. C'est vraiment une perspective à courte vue pour notre champ d'abandonner la psychothérapie comme outil clinique. Les interventions destinées à renforcer l'éducation à la psychothérapie seront considérées."
Parmi les points soulignés :
Le managed care a minimisé les troubles qui ne sont pas de l'axe I, n'a pas reconnu les troubles subsyndormiques, a sous apprécié les outils de traitement requis.
La psychothérapie fonctionne, et cela dans pratiquement l'ensemble des troubles. Elle minimalise les non réponses aux traitements médicamenteux par résistance, manque de confiance et de compliance. Elle est reconnue par le public qui la valorise.
Le psychiatre se définit par un traitement intégré. Est-ce qu'un diagnostic correct est suffisant pour mener un traitement ? Certainement non. C'est prendre le risque de perdre le bénéfice d'une alliance thérapeutique qui assume le patient dans sa globalité.
A un premier niveau, les points nécessaires à sa formation sont la connaissance :
- du transfert
- de la relation médecin patient
- du développement, des expériences précoces, de la personnalité
- du processus de la maladie
- des croyances irrationnelles
- des affects, de la signification des maladies, etc
A un second niveau, tout ce qui concerne les changements de la structure et les fonctions cérébrales;
- apprentissage, mémoire et changements synaptiques
- plasticité neuronale et hippocampe
- valence affective, amygdale, stress, axe HPA.
- signification des stress et psychopahologie
- relations thérapeutiques et système immunitaire
De nombreuses études démontrent déjà l’intérêt de l’association psychothérapie - médicaments. Peut-on aller vers des utilisations plus fines construites autour d’une clinique mieux intégrée ?
8 mai 2001
Conférence de R. Sapolsky sur "La thérapie génique et ses applications potentielles à la psychiatrie". Sapolky, que l'on connaissait pour ses travaux sur le stress et ses conséquences sur la mémoire via l'hippocampe se présente comme une sorte de gourou des années 70, avec barbe et cheveux longs et frisés. Il a une quarantaine d'années et va parler sans reprendre son souffle pendant 50 minutes devant une salle plus que pleine (on retrouve l'ambiance des gens assis par terre, quand ils n'ont pu amener en courant leur chaise, ou entassés derrière la porte.
Le début de son intervention porte sur le fait qu'il ne va pas traiter des thérapies génétiques qui concerneraient les facteurs impliqués dans les causes de certaines pathologies psychiatriques. Il s'agit d'envisager comment une activation génétique ou une désactivation concernant une fonction précise donnée au niveau du système nerveux peut modifier une évolution. Il traitera essentiellement de ce qui est concevable à la suite d'un accident vasculaire cérébral ou d'un traumatisme qui va entrainer normalement la souffrance et la mort de cellules cérébrales. Ce processus peut être contrarié en renforçant artificiellement des activités de protection cellulaire (comme par exemple l'apport de glucose). La méthode est l'introduction par un virus de ce gène activateur d'une réaction biologique très déterminée. Des études montrent qu'évidemment l'intervention n'aura des chances d'agir que si elle est pratiquée très précocément. Les possibilités se réduisent régulièrement et sont devenues nulles au bout de 4 heures.
En psychiatrie, il n'y a pas grand chose en cours. Tout de même, une présentation qui viendrait précisément interrompre l'aspect néfaste de l'hyperproduction de cortisol dans le stress et la dépression. On retrouve ici le modèle des souris transgéniques de Hoelber où l'on intervient sur les relais de processus biologiques qui ont perdu leur auto régulation.
Voici la traduction de son abstract :
"Il existe maintenant une compréhension suffisante des bases matérielles de différents troubles pour concevoir des thérapies au niveau génétique. Une de ses version, la thérapie génique, se propose de transférer dans un tissus malade soit de transgènes protecteurs, soit de séquences leurrantes comme moyen de bloquer les conséquences pathologiques de l'expression d'un gène individuel. Alors qu'il y a eu des avances impressionnantes dans de nombreux domaines de la thérapie génique, le travail sur le système nerveux central représente, de différentes façons, la frontière la plus difficile de ce champ. Cela à cause de l'hétérogénéité du cerveau, son innaccessibilité, et la nature post-mitotique de la plupart des neurones adultes (limitant la géne thérapie de tels neurones à seulement la maîtrise de techniques). Dans cette conférence, je : 1) reprendrai les bases techniques de la thérapie génique dans le système nerveux. Il y aura un accent important sur l'usage de virus neurotropes vecteurs pour délivrer des gènes à des neurones post-mitotiques ; 2) reprendrai les progrès qui ont été faits dans la thérapie génique aujourd'hui. Cela sera orienté pratiquement exclusivement sur les thérapies concernant des blessures cérébrales ; 3) je présenterai les promesses et les écueils de la thérapie génique, telle qu'lle pourrait être appliquées pour les troubles psychiatriques. "
Référence : Sapolsky R., Steinberg G : Gene therrapy for acute neurological insults, Neurology 1999; 19-22.
L'après-midi, j'avais prévu de suivre un dialogue entre psychanalystes et neuroscientistes à propos de l'esprit et du cerveau. Mais la salle (de taille moyenne) était pleine. Les titres étaient attractifs : "la théorie de l'affect : découvertes neurobiologiques et structures psychologiques" (Kernberg) ; Une analyse biologique du transfert (Barad) ; Rêves primitifs et marqueurs neuropsychologiques des états borderline et psychotiques (Stone) ; Recherche psychanalytique empirique et neurosciences modernes (Slipp).
Il faudra donc aller lire les abstracts ... à moins que ...
Nous repartons donc sur un thème qui nous intéresse particulièrement, le PTSD abordé cette fois, sous l'angle des "Conséquences psychiatriques du stress" et dans une perspective à la fois psychobiologique, sociale, développementale et thérapeutique.
10 mai
Une conférence passionnante de Michael D. Gherson sur le thème "Sensations intestinales : la sérotonine et le dialogue Esprit-Boyau". .
L'intestin a une capacité unique de mettre en oeuvre des comportements à médiation neuronale, indépendamment de tout signal émanant du cerveau ou de la moelle épinière. Cette capacité est rendue possible par la présence dans l'intestin du système nerveux entérique (ENS), qui contient des neurones afférents primaires (sensibilité) et des microcircuits complexes qui lui permettent de fonctionner de façon autonome. En dépit de son indépendance potentielle, l'ENS communique également de façon bidirectionnelle avec le système nerveux central, bien qu'il y ait, de loin, plus de nerfs qui conduisent l'information de l'ENS vers le cerveau que dans le sens contraire, en relayant l'information issue du cerveau. Des études récentes suggèrent que la stimulation vagale, qui active les nerfs ascendants depuis l'intestin, est utile dans le traitement de la dépression et de l'épilepsie. La détection des conditions de l'intérieur de l'intestin est le point clé de la fonction de l'ENS ; cependant, aucun nerf n'entre dans cet espace. Ainsi, la diffusion de l'information liminale rencontre une barrière épithéliale et est médiée par la secrétion de molécules telles que la sérotonine dans le mur des cellules de la muqueuse de l'intestin. La sérotonine est secrétée par les cellulesenterochromaffin (EC), qui contiennent à peu près 95% de la sérotonine du corps. Différents sous-types de récepteurs de la sérotonine sont responsables de l'excitation des neurones afferents primaires du plexus submuqueux (5-HT IP) et des neurones efferents primaires qui relaient l'information jusqu'au cerveau. Comme résultat, les antagonistes 5-HT3 peuvent réduire les symptomes de détresse entérique (nausée, gonflements, urgence) sans paralyser l'intestin. La sérotonine est inactivée dans la muqueuse par recpature, par la médiation d'un transporteur spécifique le SERT, qui est ausi exprimé dans le cerveau. La destruction du SERT ou son inhibition par les SSRIs est associée à des effets sur la motilité intestinale, sa sécrétion et sa sensation ; mais elle est partiellement compensée par les activités de transporteurs non sélectifs de l'organe et par les transporteurs de dopamine (DAT). Ces transporteurs non sélectifs et le DAT permettent à l'animal de survivre sans SERT, mais ne maintiennent pas une fonction intestinale normale. La souris déficiente en SERT excrète des stools ? plus lourds que la normale, avec une proportion d'eau élevée. Les souris déficientes en SERT et miment les conditions similaires prévalentes chez des patients traités par les SSRIs, d'autres antidépresseurs ou la cocaine. Les animaux peuvent aussi modéliser certaiens conditions du syndrome de l'intestin irritable (IBS).
à suivre ...
Objectif : évaluer l'efficacité cliique des thérapies comportementales et pharmacologiques, isolées et combinées, pour les céphalées chroniques de tension.
Conception et Méthodologie : une étude randomisée a été menée d'août 1995 à janvier 1998 sur deux sites de patients ambulatoires.
Participants : deux cent trois adultes (moyenne d'âge, 37 ans ; 76% de femmes avec un diagnostic de céphalées chroniques de tension (moyenne, 26 maux de tête par mois).
Interventions : Les participants ont été répartis au hasard pour recevoir des antidépresseurs tricycliques (amitriptyline hydrochloride, jusqu'à 100 mg/j, ou nortriptyline hydrochloride, jusqu'à 75 mg/j) (n = 53) , placebo (n = 48), thérapie de gestion du stress (par ex, relaxation, résolution cognitive) (3 sessions et 2 contacts telephoniques) plus placebo (n = 49), ou thérapie de gestion du stressplus antidépresseur. medication (n = 53).
Mesures des principaux résultats : Les sores mensuels de mal de tête ont été calculés comme la moyenne des mesures de douleur (échelle de 0 à 10) enregistrés par les participants à une fréquence de quatre fois par jour ; le nombre de jours par mois avec au moins une douleur modérée (5 à l'échelle), l'usage de médicaments antalgiques et les scores à l'échelle Headache Disability Inventory , en comparant les résultats dans les différents groupes d'intervention.
Résultats : Le traitement antidépresseur tricyclique et la théapie de gestion du stress produisent chacune des effets plus importants dans la réduction des maux de tête, l'utilisation des médicaments antalgiques et l'incapacité liée au mal de tête que le placébo, mais le médicament antidépresseur a un effet plus rapide sur le mal de tête. La combinaison des thérapis semble produire une réduction clinique significative (50%) des scores de mal de tête (64% des participants) que la traitement antidépresseur (38%), de gestion du stress (35%) ou placebo (29%).
Conclusions : Ces résultats indiquent que le traitement antidépresseur et le traitement de gestion de stress sont chanun modérément efficaces dans le traitement des céphalées chroniques de tension , mais que le traitement combiné peut accrôitre l'efficacité de chaque traitement isolé.
Management of Chronic Tension-Type Headache With Tricyclic Antidepressant Medication, Stress Management Therapy, and Their Combination
A Randomized Controlled Trial
Kenneth A. Holroyd, PhD; Francis J. O'Donnell, DO; Michael Stensland, MS; Gay L. Lipchik, PhD; Gary E. Cordingley, MD, PhD; Bruce W. Carlson, PhD
JAMA. 2001;285:2208-2215
Life after Death: A Practical Approach to Grief and Bereavement
6 February 2001 Volume 134 Number 3
http://www.annals.org/issues/current/full/200102060-00012.html
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- Les symptômes de la dépression majeure
- Prévalence de la dépression en France et dans le monde
- Qualité de vie
- Coûts directs et indirects
- La prise en charge de la dépression est un enjeu majeur de santé publique, qu’il convient d’étudier avec un plus grand intérêt.
- MINI (diagnostic de la dépression)
- Classes d'antidépresseurs et molécules
- Coûts de la dépressionDernière mise à jour : Dr Jean-Michel Thurin
