Ces transformations exigent d'ailleurs que le malade puisse se repérer parmi les professionnels à son service. Ceux-ci doivent donc pouvoir s'affirmer dans leur domaine tout en connaissant les limites de celui-ci et ses articulations avec les domaines de compétence des autres partenaires afin de développer une prise en charge basée sur la complémentarité des fonctions.
Si la compétence infirmière s'est considérablement développée, il ne faudrait pas qu'elle soit compromise par la réforme récente des études infirmières où la place dévolue à la psychiatrie a diminué de façon importante.
- L'infirmière est devenue au fil des ans un partenaire à part entière dans l'équipe pluridisciplinaire. Elle est souvent le principal "interlocuteur" du patient du fait de sa présence régulière auprès de lui.
- Comme il est souligné dans l'article de Marc Livet, il sera nécessaire de définir plus clairement les zones de compétences de chacun afin de mieux cibler les articulations possibles.
Les professionnelles exerçant en santé mentale souhaitent maintenir un bon niveau de savoir-faire. Pour cela la formation continue suffira-t-elle à développer les compétences ou bien faudra-t-il envisager une spécialisation ?
Editorial
L'ADHÉSION DES ACTEURS
C'est donc dans les prochains mois que va se définir l'avenir de l'hospitalisation publique et, en ce qui nous concerne ici, de la psychiatrie publique.
La réforme qu'a constitué l'instauration du budget global se fondait en grande partie sur une contrainte financière imposée aux hôpitaux, avec l'arrière pensée de contribuer ainsi à une évolution de leur mode de fonctionnement qui permette une meilleure efficience.
La loi de 1991, traduisant le souci d'opérer un véritable recadrage institutionnel, faisait appel au concept de qualité et à la satisfaction rationnelle des besoins de santé des populations, définis à travers les schémas régionaux d'organisation sanitaire. Par ailleurs, elle contenait en germe l'évaluation et la contractualisation.
La réforme à venir s'annonce comme devant privilégier l'adhésion des acteurs hospitaliers aux objectifs de cette réforme, dont les préoccupations économiques ne pourront bien entendu être absentes. C'est en effet à ces acteurs qu'incombera, en dernier ressort, la difficile mise en adéquation de la satisfaction des besoins de santé avec l'utilisation de ressources limitées. C'est au plus près du terrain que cette préoccupation doit être prise en compte, dans l'organisation générale de l'hôpital comme dans les comportements les plus quotidiens des professionnels concernés. La réussite de la réforme à venir dépendra donc autant de la volonté politique des pouvoirs publics à son égard que du degré d'acceptation dont elle bénéficiera de la part du milieu hospitalier.
De nouveaux types de rapports sont à instaurer, tant au sein de l'hôpital que dans ses rapports avec l'État et les organismes de sécurité sociale. Tout particulièrement, les procédures actuelles d'attribution de moyens ont atteint leurs limites, la prochaine réforme aura à y substituer un dispositif nouveau, plus participatif et plus objectif, tenant à la fois compte des réalités de terrain et des contraintes économiques générales. Ce dispositif ferait appel à l'évaluation et à la contractualisation réciproquement consenties, sans porter atteinte à l'unicité de l'hôpital, considéré comme un "tout" cohérent.
Les pouvoirs publics sont preneurs de propositions en matière de fonctionnement hospitalier, et de nombreuses auditions ont lieu actuellement afin de nourrir les travaux ministériels devant aboutir à la rédaction des ordonnances dans un premier temps, et à celle des textes d'application dans un second temps.
Jean-Pierre Mariani
QUELLES CHANCES POUR LA RÉFORME ?
Bien au-delà d'aménagements locaux ou partiels et des bricolages d'opportunité, la qualité est "totale" ou n'est pas. Elle suppose une révolution du mode ancien de régulation générale du système. À la base, l'élaboration de référentiels est impérative mais cette démarche formelle ne doit pas être surinvestie au détriment des aspects humains. Car le risque est grand que la qualité rate son but, qu'elle devienne l'instrument d'une nouvelle bureaucratie, où les protocoles et les recommandations s'accumulent et aggravent l'inflation des réglementations et des procédures de contrôle sans être opérants. L'application directe et isolée de ces outils tombera à plat si une plus grande autonomie et des processus de délégation ne permettent pas l'adhésion des acteurs.
Dangereusement, après des années de stagnation, la nécessité d'agir vite risque de conduire à des demandes maladroites et trop pressantes d'engagement, de prises d'autonomie et d'initiatives, sans que le cadre de l'ancien système ne soient modifié : hyper-hiérarchisation, dirigisme administratif, absence de promotion, de reconnaissance et d'intéressement des intervenants participant au changement. On est donc en droit de se demander si les conditions d'une mise en place sont effectivement réunies. Ou bien si l'on risque de ne voir se développer qu'un simulacre de qualité, où les mots tiendront lieux de choses, creusant l'écart entre le discours et la pratique vers le triomphe final du conservatisme ambiant. Le rétrécissement du champ du changement par rapport à ce qu'instaurait la loi hospitalière doit faire réfléchir à l'immense capacité de la machine à l'immobilisme et à la digestion des réformes successives.
Alors, quelles chances pour celle-ci ? On en attend des choix de politique de santé traduits en objectifs clairs, un nouveau partage des responsabilités, la capacité du système à produire des évolutions de comportements, la reconnaissance du rôle fondamental des professionnels et de l'implication des acteurs. Osera-t-on l'introduction d'une compétitivité et d'une mise en concurrence ? Hors utopie, comment concilier l'adaptation nécessaire et le recours à des pratiques managériales modernistes sans déstabiliser l'ensemble ni remettre en cause la mission de service public de l'appareil hospitalier ?
Si l'on peut penser que la qualité, pour s'instaurer, ne peut le faire qu'en période de crise, la crise ne saurait en elle-même constituer la moindre garantie de réussite. La qualité, qui ne saurait se décréter, n'a aucune chance de se mettre en place sans une volonté partagée de profonde évolution. La plus grande erreur ne serait-elle pas finalement celle d'une réforme qui n'aurait pas l'ambition de permettre l'expression d'une telle volonté ?
Jean-Claude Pénochet *
R.M.O. ET ANTI-DÉPRESSEURS
La référence médicale opposable sur les anti-dépresseurs vient d'être arrêtée. Voici les six points qui la composent :
a - Les symptômes dépressifs isolés ne relèvent pas obligatoirement d'un traitement médicamenteux anti-dépresseur.
b - Le traitement anti-dépresseur est réservé principalement aux épisodes dépressifs majeurs. Ceux qui sont caractérisés par l'acuité et la multiplicité des symptômes, leur durée et leur caractère invalidant.
c - À une posologie dite efficace, un traitement anti-dépresseur ne doit pas être changé pour cause d'inefficacité avant une durée de prescription de deux à trois semaines... sauf aggravation.
d - Le traitement une fois instauré doit être poursuivi de quatre à six mois. L'interruption doit se faire progressivement.
e - Traitement prophylactique sur plusieurs mois : il est justifié chez des patients qui ont eu au moins deux ou trois épisodes dépressifs.
f - Chez les sujets de plus de 70 ans, la posologie initiale est la moitié de celle préconisée chez l'adulte, et doit être ré-évaluée régulièrement.
Le commentaire d'Edouard Zarifian :
L'EXPRESSION DU BON SENS, MAIS...
Les RMO sont l'expression du bon sens. L'étant elles dénoncent le mauvais fonctionnement de l'enseignement. La RMO sur les anti-dépresseurs confirme le fait mais recèle cependant certaines ambiguïtés... parfois voulues :
a - "Isolés" doit-il s'entendre : isolé du sujet ou isolé du contexte ? Le faux diagnostic est proche.
"Obligatoirement" ouvre sur toutes les dérives.
b - "Principalement : même remarque que ci-dessus.
c - ;Pas de commentaire.
d - "De quatre à six mois : oui, mais il ne faut pas se baser sur le seul symptôme : le sujet et le contexte doivent être pris en compte.
e - "Deux ou trois épisodes dépressifs" : dans quel laps de temps ? Trois fois en vingt ans ?
- "Plusieurs mois" : douze ? Vingt-quatre ? La dérive peut être longue...
f - "La moitié" : si la dose est de 20 mg insécable ? On ne tient compte ni de la cinétique ni du volume de distribution. C'est à l'individu que doit être adaptée la posologie.
PMSI* ET SANTÉ MENTALE
QUE DÉCRIT LE PMSI ?
Principes généraux du pmsi
en santé mentale
Le PMSI veut être un outil d'allocation de moyen plus juste en prenant en considération l'activité médicalisée. Il cherche à déterminer le coût standard observé pour une prise en charge et veut s'écarter de l'attribution de moyens selon les coûts de production.
Le fil conducteur du PMSI est le patient et les soins qu'il reçoit directement. C'est l'activité thérapeutique que cherche à mettre en évidence le PMSI et non la totalité de "l'activité" des Établissements. Il faut donc qu'en priorité soient relevées les activités thérapeutiques clairement et facilement rapportables directement à un patient et ne faisant pas partie des tâches préparatoires ou complémentaires annexes à cet acte.
Le PMSI s'intéressant au patient, ne cherche pas à connaître le travail contributif aux soins, tous les éléments caractéristiques des fonctionnements institutionnels sans être caractéristiques du patient pris en charge font l'objet d'analyses hors du champs du PMSI.
Activité rapportable à un patient et indicative pour le pmsi
Elle est facilement caractérisée par des "actes". Elle est très facilement repérable en ambulatoire parce qu'elle est liée aux rendez-vous avec les patients.
L'activité rapportable à un patient et indicative pour le PMSI utilise pour sa description un système à trois axes. L'un caractérise l'Action entreprise, le deuxième décrit le cadre ou la Modalité de l'intervention et le troisième précise la nature de l'Intervenant effectuant l'action thérapeutique, AMI. Connaître les modalités ou le cadre de l'acte offre un reflet clinique du degré d'autonomie du patient. De même, connaître la nature de l'intervenant permet de différencier les actions. Modalités et Intervenants autorisent aussi l'attribution d'une valeur économique à un acte AMI. Par ailleurs, le patient est décrit par ses caractéristiques médico-sociales.
Activité non rapportable à un patient et indicative pour le pmsi
Les activités thérapeutiques non rapportables à un patient répondent, par exemple à la mission de prévention. L'ensemble de cette activité, au bénéfice indirect des patients, est évaluable grâce à sa régularité, chaque intervenant peut faire la part de sa participation à cette activité indirecte par rapport à la part qu'il consacre à l'activité directe, parfois encore nommée activité "contact". Cette activité est identifiable comme produit de l'établissement.
Gaetan Wagenaar *
(*) Programme de Médicalisation du Système d'Information
UN RÉSEAU POUR LES ADOLESCENTS
L'offre de soins en santé mentale pour les adolescents correspondant à une tranche d'âges s'étendant de 12 à au moins 20 ans, présuppose un dispositif diversifié de prévention, d'accueil et de soins devant pouvoir s'appuyer sur trois types de structures, dont les supports administratifs ou de gestion peuvent appartenir aux secteurs public, associatif ou privé :
- celles accueillant les enfants et les adolescents, en particulier tout le secteur infanto-juvénile ;
- celles, encore peu nombreuses, accueillant spécifiquement les adolescents (consultations spécialisées, unités spécialisées d'hôpitaux généraux, hôpitaux de jour, institutions médico-professionnelles, etc.) ;
- celles accueillant les adultes, avec "réservation" de quelques lits correspondant à cette tranche d'âges, une partie de l'équipe hospitalière devrait alors être formée aux problèmes spécifiques posés par l'hospitalisation de sujets jeunes.
Dans la très grande majorité des cas, ces structures sur le territoire national français existent.
Un coordinateur, motivé par les problèmes de l'adolescence et formé dans cette optique, doit pouvoir être désigné afin de dynamiser et organiser un réseau fonctionnel référant aux demandes spécifiques de cet âge.
Ce réseau fonctionnel est constitué d'intervenants, de places, de lits dans chacune des structures ci-dessus évoquées.
Plusieurs expériences de ce type ont déjà été entreprises en France. L'intérêt de ce type de fonctionnement est d'imaginer des portes d'entrée différenciées, en même temps interconnectées afin de prendre en compte l'ensemble des problèmes de l'adolescence, quel que soit l'âge auquel ils se manifestent, tout en gardant un lien à chaque extrémité avec le champ de la psychiatrie de l'enfant et le champ de la psychiatrie de l'adulte.
Alain Braconnier
Directeur de Santé Mentale et lutte contre l'alcoolisme, XIIIe arrdt Paris *
DGS ET DH
LA PSYCHIATRIE À L'ADMINISTRATION CENTRALE
* La Direction Générale de la Santé (DGS) fixe les grandes orientations de la politique de Santé Mentale.
Le bureau SP 3 est chargé au sein de la sous-direction de la santé des populations de la santé mentale, des toxicomanies et dépendances. Ce bureau fixe les grandes orientations de la politique nationale de santé mentale, évalue les modalités de soins et détermine les droits des patients hospitalisés en raison de leurs troubles mentaux. Le chef de bureau est Laurence Lefèvre. Le secteur "santé mentale" de ce bureau est composé de deux médecins inspecteurs de la santé, Claudine Parayre et Noëlle Penciolelli, de deux administratifs, Jean-Claude Chastanet et Martine Clémente chargés des problèmes juridiques et d'une statisticienne, Bénédicte Boisguerin.
* La Direction des Hôpitaux (DH) s'occupe de l'élaboration de la réglementation et de la gestion des établissements publics de santé.
Le bureau EO 4 est chargé au sein de la sous-direction de l'Évaluation et de l'organisation hospitalière du dispositif des soins pour les personnes âgées, le moyen séjour, les détenus et la psychiatrie. Le chef de bureau est Elisabeth Rousseau. Christian Bonal s'occupe spécifiquement de la politique nationale en matière de psychiatrie dans ce bureau.
Le bureau PM 2 est chargé au sein de la sous-direction des personnels médicaux de la gestion des statuts des praticiens hospitaliers des centres hospitaliers non universitaires. À ce titre, il organise les commissions paritaires compétentes pour donner un avis au ministre sur la nomination des praticiens hospitaliers en psychiatrie et des chefs de service. Le chef de bureau est Christian Autissier, Françoise Ruiz est chargée de la discipline psychiatrie.
En ce qui concerne les autres sujets pouvant concerner la discipline, les bureaux compétents ne consacrent pas spécifiquement un agent pour la psychiatrie.
Au total sept personnes travaillent exclusivement sur la discipline psychiatrie qui représente 1/5 des lits d'hospitalisation.
La DGS et la DH participent à la Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale.
Martine Clémente *
ÉVALUATION de la loi du 27 juin 1990
Le groupe national chargé de l'évaluation de la loi du 27 juin 1990 et présidé par Madame Hélène Strohl se réunit une fois par mois depuis le mois d'octobre 1995 dans les locaux de l'IGAS.
Les thèmes de discussion abordés sont le rôle de la commission départementale des hospitalisations psychiatriques, l'information des malades sur leurs droits, les conditions d'hospitalisation, les sorties thérapeutiques (sorties de courte durée et sorties d'essai), problèmes spécifiques de l'Ile-de-France, problèmes non abordés par la loi (transport, transferts, fugues, soins somatiques, détenus), hospitalisation et soins (définition de la notion de consentement en psychiatrie notamment), problèmes spécifiques en liaison avec d'autres législations nationales (loi de 1964 sur les alcooliques dangereux, loi de 1968 sur les incapables majeurs, hospitalisation des mineurs). La dernière réunion prévue à l'automne 1996 définira les orientations et les propositions du rapport final.
GROUPE de travail national sur l'évaluation de la loi du 27 juin 1990
- Présidente : Madame Hélène Strohl, Inspection Générale des Affaires Sociales - Rapporteur : Madame Martine Clemente, Direction Générale de la Santé, bureau SPE - Secrétaire : Monsieur Jean-Claude Chastanet, Direction Générale de la Santé, bureau SPE - Direction des Hôpitaux : Monsieur Christian Bonal, Bureau EO 4 - Ministère de la Justice : Madame Nathalie Riomet, Direction des Affaires Civiles et du Sceau - Ministère de l'Intérieur : Monsieur Solona, Direction des Libertés Publiques et des Affaires Juridiques - UNAFAM : Monsieur Lachaussée, Vice-Président - RESHUS : Madame Josée Chineau, Présidente - Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale : Monsieur le docteur Gérard Massé, praticien hospitalier - Directeur d'hôpital : Monsieur François, Centre Hospitalier d'Aix - Praticien Hospitalier : Madame le docteur Annie Ramon, Centre Hospitalier de Ville Evrard - Infirmier Général : Monsieur François Mousson, Centre de Soisy-sur-Seine - Médecin Généraliste : Madame le docteur Maurel-Arrighi - Psychiatre libéral : Monsieur le docteur Bricout, président de la Codopsy 93 - Référent régional : Madame le docteur Bouvier, médecin inspecteur départemental.
"VIE QUOTIDIENNE et santé mentale". C'est sous ce titre que se tiendront à Montpellier, du 23 au 25 septembre 1996, les journées de formation continue de la Fédération Nationale des Associations Croix-Marine d'Aide à la Santé Mentale. Objectifs :
- S'interroger sur les conditions offertes aux malades mentaux dans les divers aspects de leur vie quotidienne en se démarquant d'une approche exclusivement centrée sur la mise au travail.
- Prendre en compte les composantes d'ordre psychopathologique et la pesée de certaines limitations.
- Évaluer l'effort de réhabilitation psychosociale et déterminer les moyens à mettre en œuvre pour soutenir le sujet dans l'accès à sa créativité personnelle.
- Contribuer au développement des innovations dont peuvent bénéficier les sujets inscrits dans les trajectoires à long terme en milieu ordinaire ou protégé.
"PLURIELS" remercie de très nombreux lecteurs qui ont manifesté leur intérêt. Afin de limiter les coûts d'envois, il ne sera pas possible d'adresser la lettre, à titre personnel dans les établissements hospitaliers. Trois envois groupés seront faits par hôpital, l'un au directeur pour son équipe, le second au président de la CME pour les praticiens, le troisième au directeur des soins infirmiers pour les responsables paramédicaux.
BUREAU de la conférence des C.M.E. - Président de la Conférence : Michel Potencier (Nord/Pas-de-Calais) - Vice-Présidents : Claude Barthélémy (Aquitaine), Jean-Michel Bouchard (Midi-Pyrénées), Daniel Jacques (Champagne) - Secrétaire Général : Jacques Bourcy (Bretagne) - Secrétaires Généraux Adjoints : Marie-Josée Cottereau (Ile-de-France), Jean-Paul Tachon (Ile-de-France) - Secrétariat à la politique de Santé : Alain Pidolle, Chantal Weiller (adjointe) - Secrétariat à la dynamique institutionnelle : Nicole Bart, Jean-Michel Bouchard (adjoint), Marie-Josée Cottereau (adjointe), Jean-Paul Tachon (adjoint) - Secrétariat aux temps soignants et à la formation : Serge Guibert - Secrétariat à l'information générale : Daniel Jacques, Alain Pidolle (adjoint) - Secrétariat aux relations extérieures : Michel Potencier - Secrétariat à la recherche : Marie-Josée Cottereau, Claude Barthélémy.
Glossaire * M.N.A.S.M. : Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale * P.M.S.I. : Programme de Médicalisation du Système d'Information * I.S.P. : Infirmiers du Secteur Psychiatrique * S.A.U. : Service d'Accueil et d'Urgence * C.M.E. : Commission Médicale d'Établissement * S.M.U.R. : Service Médical d'Urgence et de Réanimation * I.G.A.S. : Inspection Générale des Affaires Sociales * C.E.S. : Conseil Économique et Social.
dernière heure
C.M.E. : les nouveaux objectifs. Suite au renouvellement des C.M.E. au début de l'année 1995, la nouvelle Conférence des Présidents de C.M.E. de C.H.S. a été installée le 7 juin 1995 (voir ci-contre).
La conférence et son bureau ont réaffirmé leur attachement au principe de la sectorisation : continuité des soins, proximité des soins, prise en charge du sujet souffrant dans sa globalité.
Cette sectorisation permet :
- associée au recrutement et à la nomination des praticiens hospitaliers au niveau national, une qualité des soins homogène sur l'ensemble du territoire français,
- le développement des alternatives à l'hospitalisation avec un décentrage des activités de l'hôpital vers l'extérieur au plus près du malade,
- la mise en place de réseaux de soins, de complémentarité avec les autres intervenants.
La conférence a comme préoccupation d'être le porte-parole de l'ensemble des collègues auprès du Ministère, d'être une force de propositions dans un travail de collaboration.
Pour atteindre ses objectifs, elle souhaite continuer à monter des dossiers sur des thèmes spécifiques. Ainsi, plusieurs rapports ont été demandés aux collègues siégeant au bureau sur les thèmes suivants :
- Présentation et critique du rapport d'étape de la Mission Cléry-Melin, par le docteur Alain Pidolle.
- À propos du texte proposé par le Ministère pour le règlement intérieur des établissements de santé publics ou privés accueillant des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux.
- À propos de la réforme de la loi du 30 juin 1990, par le docteur Jean-Michel Bouchard.
- À propos du décret sur les urgences. Recueil des différents modes de fonctionnement des urgences en psychiatrie dans notre pays afin de faire des contre-propositions au Ministère, par le docteur Marie-Josée Cotterreau.
- Enquête sur les taux directeurs attribués au C.H.S. de Psychiatrie, par le docteur Jean-Paul Tachon.
- La réforme hospitalière et tout particulièrement la collecte des remarques des collègues à propos du rapport Devulder, par le docteur Nicole Bart.
- Mise en œuvre de la circulaire sur l'autisme et les centres régionaux de diagnostic.
- Planification et S.R.O.S. de Psychiatrie, par le docteur Eric Bogaert.
- Le flux des formations des psychiatres, par le docteur Michel Guibert.
- Effectifs médicaux du service public et évolution.
- Enquête prospective, par le docteur Michel Potencier.
la région
de Haute-Savoie
LA MISSION EST TOMBÉE À PIC
L'installation du futur hôpital général était une bonne occasion de mettre en place une organisation générale prenant en compte les problèmes de santé mentale dans le secteur sanitaire.
C'est dans cette perspective qu'il a été fait appel aux conseils de la Mission nationale d'appui à la santé mentale qui, après deux jours d'écoute, nous a proposé d'étendre son examen de la situation à l'ensemble du département de Haute-Savoie. Cette extension de la Mission apparaissait d'autant mieux venue que la DRASS lançait le processus du SROS de psychiatrie, et l'intérêt n'échappait à personne d'une concertation générale qui permettrait de pallier les insuffisances de ce qui existait par la création de nouvelles structures d'organisation. Il s'agissait dans notre esprit de ne surtout pas fragiliser l'acquis.
LES POINTS FORTS
Ce qui a fait avant tout le succès de la Mission c'est que son passage était souhaité par tous les partenaires, non seulement le préfet et la DRASS mais aussi l'ensemble des hospitaliers qui ont vu dans l'intérêt qu'ils suscitaient une forme appréciable de reconnaissance et une prise en compte attentive de leur problème.
Une fois sur place la Mission a su répondre aux attentes : elle a mis en œuvre un vrai et fort travail d'écoute et de partenariat et est ainsi parvenue à fédérer les positionnements des uns et des autres. Surtout peut-être, elle a su négocier des propositions qui n'avaient rien d'un rafistolage de circonstance mais qui permettaient de répondre à l'importance des enjeux.
LES POINTS FAIBLES
Ils sont de deux ordres :
- l'étude, très précise et fouillée a mis beaucoup de temps - un an - à émerger, ce qui nous est apparu très long !
- la DDASS a pris en charge les frais de transport, il a fallu négocier avec les structures, les frais d'hôtellerie... ce qui est gênant.
EN CONCLUSION
La venue de la Mission a réellement permis de relancer une dynamique que la situation rendait nécessaire mais dont tous les acteurs s'essoufflaient faute d'avoir assez de temps à consacrer à la mise en forme de réflexions pourtant riches. On peut dire que la Mission est tombée à pic.
La Mission a par ailleurs su se faire accepter et reconnaître dans une discipline où bien souvent les réactions émotionnelles prennent trop d'importance.
Le rapport de la Mission est aujourd'hui l'affirmation d'objectifs partagés par tous dont les amendements sont à faire à la marge.
Paule Lagrasta
Directeur des Affaires
sanitaires et sociales *
LA MISSION EN HAUTE-SAVOIE
JUIN 1994 À MAI 1995
À la demande de la DDASS, la MNASM s'est rendue dans ce département entre juin 1994 et mai 1995. Conformément à sa méthodologie, un groupe multidisciplinaire (DGS, DH, chefs d'établissements, infirmiers généraux, psychiatres) a rencontré plusieurs interlocuteurs administratifs, médicaux, paramédicaux, sur de nombreux sites.
La demande initiale portait sur Annecy, siège d'un hôpital général devant être reconstruit à proximité dans les toutes prochaines années, auquel est rattaché administrativement un site spécialisé temps plein situé à quelques kilomètres, comportant 150 lits trisectorisés. Dans un deuxième temps, la demande de la DDASS s'est élargie à l'ensemble de la psychiatrie, particulièrement sur le point de l'évolution de l'EPSM de La Roche-sur-Foron, trisectorisé.
Les nécessités, les capacités de transformation de la psychiatrie publique ont été appréciées en fonction de différents paramètres :
- un développement pénurique d'origine, maintenu au cours des vingt dernières années,
- une pression démographique importante, aggravée par la crise économique et le tourisme,
- les contraintes écogéographiques d'une région de montagne imposant un certain émiettement des pôles sanitaires,
- l'absence de surcapacité hospitalière temps plein rendant difficile une marge de manœuvre par redéploiement,
- l'évolution très probable du système hospitalier public de Haute-Savoie vers une polarisation sur quatre (et peut-être moins) bassins de vie concentrant les hôpitaux généraux et les flux sanitaires correspondants, à savoir Annemasse-Bonneville-St-Julien (250 000 habitants), Annecy (200 000 habitants), Thonon-les-Bains-Evian (100 000 habitants), Sallanches-Chamonix (100 000 habitants).
Les préconisations ont porté essentiellement sur la psychiatrie générale, et les deux bassins d'Annecy et Annemasse-Bonneville-Saint-Julien, plus les hôpitaux du mont Blanc.
Dans les deux cas, il a été envisagé la délocalisation, dans l'hôpital général de rattachement, soit existant (Annemasse), soit à créer (Annecy) d'un service pivot de capacité significative (50 à 60 lits), sectoriel pour sa propre population et pour toutes les formes de placements, multisectoriel pour les urgences, la psychiatrie de liaison et les hospitalisations de courte durée, avec des moyens correspondants. Le dispositif devant être complété par une extinction progressive ou délocalisation de l'hospitalisation des patients stabilisés sous forme de structures intermédiaires.
Serge Kannas
Membre de la Mission *
(1) Participaient aussi à cette intervention de la Mission : J.-P. Mariani, N. Penciolelli, A. Lefauconier, B. Durand, Ch. Bonal, G. Massé.
UNE SITUATION PÉNURIQUE ET CRITIQUE
Le CHS de La Roche-sur-Foron s'est trouvé confronté au double problème des difficultés liées à sa dotation pénurique, au regard de sa mission, et à une interrogation critique sur sa place dans l'organisation de la psychiatrie publique en Haute-Savoie.
Pour appuyer la démarche d'élaboration de notre projet médical d'établissement, nous avons souhaité bénéficier du concours de la Mission nationale d'appui.
Ce souhait, qui était également celui de notre tutelle départementale s'est caractérisé par la venue de la Mission fin 94 et début 95.
Il n'est pas inutile, nous semble-t-il, de rapporter le témoignage du caractère très confraternel de ces rencontres au-delà de la nécessaire franchise de nos confrontations.
Ce regard extérieur a permis d'éclairer certaines de nos contradictions, mais aussi surtout de valider des hypothèses de travail. En particulier le choix d'accompagner le nécessaire décentrement d'activités hors du CHS, voire au sein des CHG de nos secteurs dans le cadre nouveau d'un "établissement public de santé mentale".
Notre projet médical aujourd'hui approuvé par le CA de l'établissement a ainsi pu s'appuyer sur la référence du rapport établi par cette Mission.
Nous espérons également pouvoir nous appuyer sur le constat validé par cette consultation externe de la réalité d'une pénurie qui, à ne pas être corrigée, ruinerait toute espérance d'une nouvelle adéquation de nos moyens et de nos pratiques face à des besoins communément reconnus. Nous touchons là évidemment les limites du rôle de la Mission.
Si son apport s'est révélé tout à fait positif pour cette phase d'élaboration, les suites appartiennent aux décideurs financiers qui seront par leur attitude, amenés à valider (ou non !) pour une bonne part, l'utilité de ce travail.
Jean-Pierre Legendre
Président de CME de l'EPSM
de la Vallée de l'Arve *
UNE NOUVELLE ORGANISATION
DE LA PSYCHIATRIE ANNÉCIENNE
Une mission d'expertise établie par la Mission nationale d'appui à la santé mentale a effectué un travail d'analyse sur les sept secteurs de psychiatrie adulte et les trois secteurs de psychiatrie infanto-juvénile de Haute-Savoie ; cette démarche s'inscrit dans une perspective de planification à court et à moyen terme.
La Mission s'est en particulier intéressée à l'avenir des secteurs de psychiatrie rattachés au Centre hospitalier d'Annecy en relation avec la construction du nouvel hôpital. Elle a d'abord noté les facteurs de difficulté des trois secteurs de psychiatrie générale et du secteur de psychiatrie infanto-juvénile : faiblesse des moyens en personnel, caractère limité des structures extra-hospitalières, nombre important des patients chroniques.
Les réponses proposées à ces difficultés consistent en un développement de l'intégration à l'hôpital de court séjour déjà amorcé avec la présence d'un psychiatre au SAU, la réduction du nombre de patients chroniques stabilisés hospitalisés par leur transfert dans des structures médico-sociales plus adaptées qui restent à construire et la limitation de la capacité en lits aux besoins des traitements des pathologies aiguës. Il est indispensable d'y ajouter le développement des prises en charge extra-hospitalières (CMP...).
Sur la base du rapport rédigé par la Mission, un projet médical de la psychiatrie au Centre hospitalier d'Annecy, s'insérant dans le SROSS en cours d'étude, est actuellement élaboré sur les bases suivantes :
- intersectorialité entre les trois secteurs (urgences, psychiatrie de liaison, hôpital général),
- transfert de l'hospitalisation complète sur le nouvel hôpital avec une diminution de la capacité de 115 lits actuels à 50 lits sur le nouveau site,
- simultanément développement de l'extra-hospitalier sous la responsabilité du Centre hospitalier,
- parallèlement, création de structures médico-sociales par d'autres structures que le Centre hospitalier.
Un redéploiement au profit de la Haute-Savoie est nécessaire compte tenu de la sous-dotation de nos structures. Toutefois, le renforcement de l'extra-hospitalier et la création de structures médico-sociales pourraient être compensés en partie par la réduction de l'hospitalisation complète.
La Mission d'appui est intervenue à un moment opportun (lancement du SROSS de psychiatrie en Rhône-Alpes) en levant par ses propositions les blocages dans lesquels la psychiatrie annécienne était enfermée : quelle place dans le nouvel hôpital ? quelles structures alternatives à l'hospitalisation conventionnelle ? C'est à cette question que le projet médical veut répondre en privilégiant trois axes :
- présence auprès de populations non encore appréhendées en terme de santé publique mais aussi au sein des urgences médicales et à l'hôpital général,
- liaison avec le social, le médico-social et l'ensemble des circuits soignants notamment libéral, à commencer par les généralistes,
- développement de l'extra-hospitalier.
De sa capacité de réponse à ces objectifs dépend la place de la psychiatrie annécienne dans le Centre hospitalier d'Annecy.
Pierre Gilibert
Directeur du Centre Hospitalier d'Annecy *
Chacun des numéros de "Pluriels" présente, en pages centrales, les résultats, appréciés par les acteurs locaux, du passage de la Mission Nationale d'Appui.
