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LES PRINCIPES FONDATEURS
DES RÉSEAUX DE SOINS
En ce moment où le drame du sang contaminé met en lumière les dysfonctionnements du système de santé français, commençons par dire pourquoi des réseaux : avant tout parce que des cloisonnements excessifs, l’individualisme et le grand nombre des professionnels de la santé peuvent compromettre la prise en charge cohérente des patients, une utilisation rationnelle des ressources et une prise en compte satisfaisante des impératifs de la santé publique.
Le terme de réseau est emprunté à la théorie des organisations et, dans le domaine sanitaire, c’est un mode d’organisation qui met en relation des éléments indépendants les uns des autres avec deux finalités : recueillir, traiter et diffuser une information destinée à améliorer le niveau général de la santé d’une population ; répartir et coordonner les rôles des professionnels, dans la prise en charge d’un patient.
Quant aux réseaux de soins proprement dits, ils ont pour objectif de mobiliser les ressources sanitaires sociales et autres sur un territoire donné autour des besoins des personnes. Ils peuvent donc associer des médecins libéraux et d’autres professionnels de santé à des organismes à vocation sanitaire ou sociale (Art. L. 712-3-2, du code de la santé publique).
Ils organisent un accès plus rationnel au système de soins ainsi qu’une meilleure coordination dans cette prise en charge, qu’il s’agisse de soins ou de prévention avec réhabilitation-réinsertion (Art. L. 162-31-1 du code de la Sécurité Sociale).
Dès 1960, le programme d’organisation et d’équipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales, présidant à la mise en place de la sectorisation psychiatrique, se donnait pour objectif " d’assurer pour tous les malades la continuité indispensable entre le dépistage, le traitement sans hospitalisation quand il est possible, les soins avec hospitalisation et enfin la surveillance de post-cure ".
ÉDITORIAL
La Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale a voulu faire le point sur la notion de plus en plus présente de réseaux.
En ouvrant le débat, elle a voulu également mettre en avant les qualités prometteuses de cette formule d’avenir.
L’exposé de cette question montre la nécessité d’une articulation avec la sectorisation psychiatrique publique et d’un élargissement des pratiques professionnelles au contact de l’enrichissement apporté par d’autres acteurs de terrain.
Le réseau veut être une organisation coordonnée de personnes morales ou physiques, rationalisant le dispositif de l’offre, dans un champ d’intervention déterminé à l’avance, avec un objectif poursuivi très souvent de complémentarité, bénéficiant à un groupe déterminé de malades.
La constitution des réseaux nécessite une adaptation des savoirs et des savoir-faire, en termes de formation initiale et de relations interpersonnelles.
Elle suppose aussi un réseau de Santé Mentale où, en termes de structure, la CMP aurait vocation à devenir le lieu privilégié des articulations entre le sanitaire et le social.
La connaissance et la reconnaissance de la spécificité des acteurs de réseau impliqueront une capacité des intervenants à définir leurs rapports et donc à faire vivre cet outil d’avenir.
C. BONAL
LE DÉVELOPPEMENT HISTORIQUE À TRAVERS LES ORDONNANCES, ARRÊTÉS, DÉCRETS ET CIRCULAIRES
La loi du 31 juillet 1968 : Elle oblige l’hôpital psychiatrique à s’associer avec les collectivités publiques ou les personnes morales de droit privé, gestionnaires des établissements ou service de prévention, de soins et de post-cure afin d’assurer la coordination des actions de prévention, soins et post-cure, dans chaque département.
L’arrêté du 14 mars 1972 : Il fixe les modalités du règlement départemental de lutte contre les maladies mentales et indique que " pour mieux répondre aux besoins de la population et assurer la continuité des soins, de la prévention et de la post-cure, le secteur doit comporter une équipe pluridisciplinaire placée sous la responsabilité d’un médecin psychiatre chef de secteur ".
La circulaire (n° 431) du 14 mars 1972 : Elle précise la composition de l’équipe de secteur : médecins, assistantes sociales, psychologues, infirmiers, etc., et préconise la création de réseaux spécialisés, notamment pour les malades alcooliques et toxicomanes.
La circulaire (n° 443) du 16 mars 1972 : elle décrit les articulations et maillons à mettre en place par les équipes de secteur : psychiatrie adulte, protection maternelle et infantile, santé scolaire, aide sociale à l’enfance, etc.
La circulaire (DGS-2030) du 12 décembre 1972 : elle recommande vivement " la création de conseils de santé mentale de secteur ".
La circulaire (DGS-891) du 9 mai 1974 : Elle revient sur la nécessité de développer les liaisons, la concertation et la coordination et insiste sur le rôle du conseil de santé mentale de secteur " véritable creuset de la sectorisation " et " outil devant pallier le risque pour les équipes de s’enfermer sur leur secteur respectif ".
Ces conseils doivent " obliger chaque psychiatre responsable de secteur, conseiller en hygiène mentale dans la communauté, à établir des liaisons permanentes avec les médecins traitants (généralistes ou spécialistes), avec les travailleurs sociaux, les organismes de justice et de police, etc. ". La circulaire insiste sur " la nécessité de procéder sans plus tarder à l’installation desdits conseils, qu’il serait opportun de réunir plusieurs fois par an avec un ordre du jour précis et concret ".
La circulaire DGS-892/MS1 du 9 mai 1974 qui est relative à la sectorisation infanto-juvénile insiste sur la nécessité de développer prioritairement la collaboration avec les pédiatres, les généticiens, les services du PMI, les crèches, les services de pédiatrie, les pédiatres privés, les services de santé scolaire.
L’instruction du 24 août 1981 recommande que pour la psychiatrie infanto-juvénile et les adolescents, l’accent soit mis sur la mobilité et la polyvalence de l’équipe médicale. Il y est recommandé de créer des points de consultation en relation avec le dispositif de soins, situés dans des lieux ouverts, non spécifiques et non thérapeutiques (maisons de jeunes, etc.).
commentaires : On voit que l’organisation de la sectorisation psychiatrique repose sur les notions de coordination, de liaison, de concertation, de complémentarité, d’information, de collaboration interprofessionnelle et interdisciplinaire, soit de continuité de la prise en charge.
La circulaire n° 90-5 du 14 mars 1990 relative aux orientations de la politique de santé mentale recommande une fois encore aux secteurs de mettre en place des instances de coordination à un échelon assez proche des préoccupations locales et largement ouvertes aux acteurs de santé mentale, tels que les conseils de secteur.
Le rôle de ces conseils de santé mentale devrait être :
u
Etudier et résoudre les problèmes d’articulation, de coordination et de coopération entre les divers acteurs.
u
Mobiliser les complémentarités entre praticiens libéraux et les infrastructures publiques ou associatives (sanitaire, sociale médico-sociale) en vue d’orienter les malades.
u
Produire les informations et les propositions nécessaires aux travaux des conseils départementaux de santé mentale et concrétiser sur le terrain les recommandations de cette instance.
commentaires : On constate aujourd’hui que le dialogue entre la psychiatrie, les acteurs du social et les usagers s’est rarement développé à partir de la mise en place des conseils de santé mentale. Les encouragements du législateur depuis vingt ans sont restés lettre morte.
La loi du 30 juillet 1991 qui porte sur la réforme hospitalière, donne la possibilité à tous les établissements de santé " de participer en collaboration avec les médecins traitants et avec les services sociaux et médico-sociaux à l’organisation de soins coordonnés du domicile du malade et à des actions de coopération avec des personnes de droit public et privé avec lesquelles ils peuvent figurer des conventions d’intérêt public ou des groupements d’intérêt économique ".
• Les réseaux de soins entrent dans le code de la Sécurité sociale et dans le code de la Santé Publique le 24 avril 1996 par deux ordonnances : l’ordonnance 96-345 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins ; l’ordonnance 96-346 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée.
• Le terme " réseau de soins " recouvre la dimension de prise en charge globale. Il y est fait mention de manière explicite à la dimension de prévention et à l’accompagnement médico-social, en plus de la thérapeutique stricto sensu.
• Dans les faits, la grande majorité des réseaux de soins se sont constitués par adhésion aux propositions d’un promoteur " fortement motivé ". Ensuite, ce sont les circonstances qui ont dirigé les développements dans deux directions principales : apporter une meilleure réponse à une pathologie complexe (ce sont les réseaux mono-thématiques) : évolution rapide des connaissances, déterminants issus de domaines très variés, trop variés pour être appréhendés par un seul professionnel ; apporter une réponse à une population complexe (ce sont les réseaux de population) : qui présente diverses pathologies et des conditions de vie contraignante : âge, précarité, alcool, drogue, etc. Ces situations conduisent les professionnels à s’épauler, qu’ils soient dans un même champ (spécialités médicales, publique et privée, para-médicaux) ou dans d’autres champs (travailleurs sociaux, magistrats, enseignants, etc.).
• Le réseau peut être initié par un médecin ou un non-médecin (ESCAD du Puy-de-Dôme initié par un infirmier général, réseau de Montargis initié par la cellule RMI, réseaux gérontologiques, nombreux, initiés par les services sociaux du Conseil Général, etc.).
• Les réseaux qui perdurent sont ceux qui savent organiser une complémentarité des divers professionnels concernés : ils ne sont fondés ni sur une hiérarchie ni sur une concurrence, mais sont centrés sur le patient, et non sur un établissement ou un professionnel.
• La motivation n’est qu’exceptionnellement d’ordre économique ; ce qui la fonde c’est la recherche d’une sécurité dans un domaine où les connaissances d’un seul sont facilement prises en défaut.
La motivation suivante est celle de la recherche d’un enrichissement des pratiques.
• Les réseaux portent d’emblée leurs efforts vers les formations professionnelles complémentaires.
LA TYPOLOGIE DES RÉSEAUX ACTUELS
1. Les réseaux inter-établissements
Ils correspondent strictement à l’ordonnance 96-346 (24 avril 1996). Ils sont peu nombreux, fixés par convention, ne nécessitent aucune expérimentation, sont soumis à l’agrément du Directeur de l’ARH, sont accréditables. Il s’agit de : urgence entre SAMU et établissements, entre structures de prise en charge des urgences périnatales, de réseaux télématiques, de réseaux spécialisés (CANFR) de réseaux entre hôpitaux de niveaux différents pour la chirurgie ou la formation continue, ou de réseaux de complémentarité d’établissements public-privé (Loi de 1991).
2. Les réseaux thématiques purs
Ils sortent du cadre des ordonnances. Ce sont des réseaux mono-thématiques de référence et de formation. Ils ont vocation de transmettre un savoir ou un mode de traitement spécifique (lutte contre la douleur, soins palliatifs, maladies rares, diabète non insulino-dépendant, actions de périnatalité, actions psychiatriques s’attachant aux rétablissements de maladies graves (VIH — VHC — Cancer, Drogues, etc.).
Ces réseaux sont centrés surtout sur les professionnels, mais viennent s’articuler aux réseaux de santé de proximité ou avec d’autres réseaux spécialisés existants.
3. Les réseaux évoluant vers des réseaux de santé de proximité
Il s’agit de la grande majorité des réseaux (plus de 1 000 aujourd’hui). Ils sont parfois anciens (15-20 ans), vivant au départ de la prise en compte thérapeutique d’une pathologie complexe ou d’une population complexe, ils passent de réseaux de soins mono-pathologiques à des réseaux de santé de proximité.
• Ils sont initiés par : médecins hospitaliers ou de ville, para-médicaux, pharmaciens, travailleurs sociaux, cellules RMI, associations d’usagers.
• Ils sont souvent méconnus.
• Ils ne restent dynamiques qu’à travers une possibilité d’adaptation permanente des réponses du réseau aux actions de la population.
• Ils ont tous une attache avec l’hôpital, ce qui pose des problèmes d’articulation et de financement conjoint ville-hôpital.
• Ils sont peu imaginatifs sur le plan économique : jusqu’à l’ordonnance du 24 avril 1996, aucun de ces réseaux n’avait de but économique. Leurs promoteurs n’ont jamais envisagé de mettre en cause le financement actuel de la santé.
4. Les réseaux proposés par l’Art. L. 162-31-1 du code de la Sécurité Sociale
et leurs fonctions
Une circulaire est actuellement en voie de publication, émanant du ministère de l’Emploi et de la Solidarité, et du secrétariat d’Etat à la Santé.
Il y s’agit de projets de réseaux qui vont bénéficier de modalités de financement de la santé dérogatoires aux règles actuelles. Ils font l’objet d’une expérimentation de trois ans, assortie d’une évaluation médico-économique rigoureuse. Après examen par le conseil d’orientation des filières et réseaux, qui devra émettre un avis, leur expérimentation sera agréée par le ministre de la Santé.
Ils sont initiés par : les caisses d’assurance-maladie, les mutuelles, les sociétés d’assurance, les syndicats médicaux, ils doivent " inventer " en matière d’innovation tarifaire, à partir des expériences…
LES LEÇONS DES RÉSEAUX EXISTANTS
Aujourd’hui, sur les quelques 2 000 réseaux qui se sont déjà constitués depuis 1977, 1 200 subsistent.
Leur nombre suit actuellement une courbe exponentielle qui fait penser que d’ici à cinq ans tout le dispositif de la santé publique en sera pourvu.
• L’expérience montre qu’il faut trois ans à un réseau pour intégrer la dimension de prévention à des prestations de soins. C’est aussi le délai nécessaire pour que le réseau acquière une coordination organisée.
Cette phase n’est dépassée que grâce à un soutien ferme : établissement hospitalier, caisse d’assurance-maladie, collectivité territoriale, DDASS, etc.
• Le principal moyen mis en œuvre par un réseau est le partage d’informations entre professionnels : très vite des protocoles sont établis mais il faut généralement cinq ans pour que les outils de la communication débouchent sur un appel à la télématique.
commentaires : Internet et l’arrivée du réseau santé-social vont sans doute accélérer cette étape, réflexion éthique à l’appui.
• Aujourd’hui, moins d’un réseau sur cinq est doté d’une charte qui définit les grands objectifs du réseau, ainsi que les droits et devoirs de ses membres.
• C’est le développement du réseau et son ouverture vers de nouveaux adhérents qui fait découvrir les besoins de la population couverte et débouche sur une activité d’analyses épidémiologiques ou de pratiques.
• Quand le nombre et les membres s’accroissent, le réseau subit une double évolution :
La fonction de coordination médicale ou paramédicale pour les patients ; une fonction de coordination des professionnels dans leur exercice et dans leurs formations, fonction qui peut être assurée par un médecin, un travailleur social, un paramédical, un administratif ; une fonction d’animation stratégique, afin que ne se figent pas des dysfonctionnements.
La mise en réseaux des professionnels de la Santé entre eux et avec des professionnels du social oblige à clarifier les politiques de chacun dans tous domaines : les pathologies, les patients et les acteurs…
A - les pathologies
Ce sont celles qui par leur complexité justifie la création du réseau : elles doivent donc être l’objet de la recherche dans le cadre de règles scientifiquement fondées : bonne pratique, conférence de consensus, etc. Et cela aussi bien en matière de diagnostic et de bilan initial, de stratégies thérapeutiques que de protocoles de prise en charge et d’accompagnement social.
B. les patients citoyens
• Ils doivent bénéficier d’une transparence de l’accès au réseau vers un acteur ou un point de régulation et doivent être informés dans ce but de la structure du réseau de l’aire géographique dans laquelle ils vivent.
• Le dossier patient doit être conforme à un modèle existant, ou faire l’objet d’une modélisation spécifique en respectant les règles du code de déontologie de la loi " informatique et libertés ".
• Des informations orales et écrites doivent circuler dans le réseau pour servir à l’éducation du patient.
C - les acteurs de terrain ou d’institution
• La fonction de coordination et l’organisation fondatrice du réseau : elle est vitale pour son développement. Elle est consommatrice de temps, un temps non rémunéré par le paiement à l’acte : dans le cas des réseaux VIH et toxicomanie, elle était déjà le point de support principal de l’Etat par le financement des postes de coordinateurs.
commentaires : C’est un aspect crucial dont dépend l’avenir des réseaux. Il demande que soient mesurés les temps en hommes nécessaires pour cette coordination dont dépendent étroitement la gestion et le fonctionnement, et qui conditionne le financement.
• Les procédures de communication doivent être établies en commun par les professionnels du réseau, ce qui conduit à une amélioration des pratiques et de l’organisation des trajectoires du patient. Ceci ne va pas sans l’organisation de formations complémentaires diagnostiques et thérapeutiques, mais aussi transprofessionnelles, pour répondre aux nécessités du travail en réseau.
commentaires : Des formateurs à ce travail en réseau sont dès à présent disponibles.
- L’analyse des besoins et l’évaluation sont également nécessaires. L’évaluation interne par un suivi de l’évolution des objectifs permet de prendre du recul et d’accélérer l’évolution du réseau. Une évaluation externe, moyens et résultats, est périodiquement nécessaire à travers un certain nombre de critères. Cette dernière démarche est exigible de tout réseau candidat au financement de l’état.
commentaires : La méthode permettant cette évaluation est actuellement mise au point par l’ANAES et sera diffusée sous forme d’un guide.
CE QUE DOIT COMPORTER UN RÉSEAU
La circulaire, actuellement en cours de publication, comporte une annexe 1 stipulant les conditions auxquelles un réseau pourra prétendre à un financement de l’Etat.
Les spécifications prévues ne s’imposent pas toutes simultanément, mais elles permettent de situer le stade de développement du réseau et le minimum de garanties qu’il se donne pour répondre avec efficacité à ses objectifs.
1. Un statut juridique
2. Des objectifs communs à ses membres
- Concourir à une prise en charge globale des personnes
- Articuler les prises en charge médicales, sociales, voire psychologiques
- Améliorer l’efficience de ces prises en charge et la prévention des situations
à risque
- Améliorer la qualité de ces prises en charge par les intervenants, en s’appuyant sur quelques indicateurs de résultats soigneusement choisis
3. Champ du réseau
- Un seul thème fédérateur, plusieurs applications possibles
- Territoire géographique fonction des moyens que le réseau s’est donné pour communiquer (maximum actuel : un département entier, après sept ans d’évolution)
- Analyser la concurrence éventuelle entre réseaux voisins, travaillant dans le même champ, et ses conséquences favorables ou défavorables sur la qualité des soins
4. Composition actuelle — Organisation interne
- Pluriprofessionnalité obligatoire (au moins trois professions [médicale, paramédicale, sociale])
- Nombre de professionnels minimum à évaluer selon les conditions locales, suffisant pour qu’ils ne constituent pas un alibi de pluriprofessionnalité
- Engagement de qualité par la signature d’une charte précisant les droits et devoirs des adhérents vis-à-vis des usagers et de leurs partenaires, notamment en matière de lutte contre la douleur
5. Moyens que se donne le réseau
- Coordination structurée (au moins une personne à temps partiel)
- Formation continue transprofessionnelle
- Sécurité des communications interprofessionnelles
6. Cadre de communication (conventions, participation, financement…) avec les institutions extérieures (collectivités territoriales, assurance maladie, associations) : il faut le support d’au moins une institution de poids local important.
7. Financement
La sécurité du fonctionnement du réseau comme de son insertion dans le tissu local exige un pluri-financement.
Si ce n’est pas le cas, il faut le susciter.
8. Place des usagers
Ils doivent être au centre des préoccupations du réseau, sous des formes évolutives avec le temps :
- en tant que patients au début
- en tant qu’usagers sujets de droit ensuite
- en tant que partenaires enfin, dans la détermination des besoins à combler et des stratégies pour y parvenir
9. Moyens mis en place pour le suivi et l’évaluation de l’action du réseau
Sauf exception, l’évaluation est condition du financement de l’Etat. Il est possible qu’il n’y en ait pas. Dans ce cas, il faut mettre le réseau en rapport avec une structure de santé publique qui puisse l’y aider (ORS, chaire de santé publique universitaire, DIM hospitalier, CDES ou CRES, échelon régional du contrôle médical de la Sécurité Sociale).
LES RÉSEAUX DE SOINS EN PSYCHIATRIE AUJOURD’HUI
1. L’émergence de nouveaux phénomènes
Depuis plusieurs années déjà, on constate l’émergence de nouvelles questions :
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augmentation des phénomènes d’exclusion d’une partie de la population confrontée à de graves difficultés sociales, aussi bien en milieu urbain que dans le monde rural,
â
augmentation de la population présentant des problèmes de souffrance psychique liés à des situations de précarité ou d’exclusion,
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obligation, pour les personnes qui travaillent, de développer leurs performances pour pouvoir conserver leur emploi et éviter d’être écrasées par la " lutte des places ",
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vieillissement d’une partie de la population,
â
augmentation du nombre de mères gravement perturbées, élevant seules leurs jeunes enfants,
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augmentation des phénomènes de violence chez les adolescents et les enfants de plus en plus jeunes,
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augmentation des problèmes de toxicomanie et d’autres conduites addictives,
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augmentation du nombre des " cas limites ", les personnes présentant une problématique à la frontière du sanitaire, du social et du judiciaire,
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importance du phénomène du suicide,
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problème de l’enfermement de certaines personnes dans les filières du champ du handicap.
Ce sont les changements qui imposent aujourd’hui un travail en réseau qui doit permettre le développement de partenariats et créer les articulations entre le champ sanitaire et le champ social.
commentaires : il est vrai que les équipes de psychiatrie affirment souvent travailler en réseau depuis que le secteur de psychiatrie existe. Malgré les pratiques développées, le plus souvent par des assistants sociaux et d’autres professionnels comme les infirmiers et les éducateurs en extra-hospitalier, les communications entre le sanitaire et le social, restent, dans ce cadre, aléatoires.
2. Les deux modes d’intervention des réseaux en psychiatrie
A - Le réseau autour du patient : il s’agit d’un réseau de soins clinique, interpersonnel (s’organisant autour de la relation soignant-soigné). Il s’inscrit le plus souvent dans une logique de territoire. Cette intervention mobilise un engagement relationnel personnalisé.
Cette pratique du réseau de soins autour du patient est à la base de la psychiatrie infanto-juvénile de secteur, en lien étroit avec les PMI, les écoles, les services d’éducation surveillée, la sauvegarde de l’enfance, les établissements médico-sociaux, les parents, etc.
Elle est aussi à la base de l’activité des secteurs de psychiatrie adulte, en lien avec les familles, les services sociaux des Conseils généraux et des mairies, d’autres travailleurs sociaux de services spécialisés, des secteurs du champ de l’hébergement, du logement, du travail, des généralistes, etc.
B - Le réseau entre les acteurs et les institutions : il s’agit ici de développer des stratégies, des complémentarités, une concertation, une collaboration, une coordination, la conception d’outils nouveaux, l’information, le partenariat. Ce travail concerne tous les domaines : prévention, accès aux soins, réadaptation, insertion… Ce travail est plus interinstitutionnel qu’interprofessionnel. Il s’applique à une population cible, une pathologie ou une technique d’intervention.
Le dispositif public de psychiatrie devrait jouer un rôle de promoteur dans ce domaine, et la circulaire en voie de publication devrait contribuer à cet effet.
Jusqu’à présent, ce travail s’est plutôt centré sur des populations " captives " de la psychiatrie : enfants ou adultes psychotiques. Plus rares sont les expériences concrètes de réseaux construits autour de thématiques : souffrance psychique en situation de précarité ou d’exclusion, conduites addictives, suicide, délinquance avec troubles du comportement, etc.
commentaires :
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Ces différentes formes d’intervention en réseau dépassent souvent rapidement les frontières du secteur et ne peuvent prendre une dimension pertinente qu’en devenant un travail intersectoriel, voire départemental.
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Les initiatives débouchant sur un réel travail de réseau sont plutôt le fruit de l’action militante de professionnels de la psychiatrie conjuguée à celle d’autres intervenants du champ sanitaire et du champ social.
Dans cette perspective, il serait utile de développer la formation initiale de tous les professionnels, dans ce domaine.
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La mise en œuvre du réseau est souvent la conséquence de la conjonction des difficultés rencontrées : gravité du problème, faiblesse des moyens de chacun, augmentation de la demande, contraintes financières, opérations de restructuration.
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L’investissement en temps est toujours considérable et s’opère au détriment de l’action individuelle ou traditionnelle. L’effet concret n’est pas immédiat.
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Le travail nécessite que l’articulation des compétences se fasse dans le respect de chacun des acteurs quelles que soient soit sa taille et son importance.
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La circulaire annoncée concernant les conditions d’agrément des réseaux (cf. ci-dessus) permet un financement qui devrait apporter les éléments facilitant leur pérennisation.
J. HOUVER
LE RÉSEAU : EXPOSÉ DES MOTIFS
1. L’évolution des besoins
Les besoins en matière de Santé Mentale se sont considérablement modifiés ces dernières années :
- dans le champ des troubles mentaux proprement dits, par la prise en charge de pathologies dites " légères " dont on connaît aujourd’hui la fréquence (1 sujet sur 3 environ présentera un trouble psychique), le coût direct (consommation de psychotropes, consultations médicales et psychiatriques) et indirect (handicap socioprofessionnel, absentéisme), les risques évolutifs, au premier rang desquels la co-morbidité (principalement alcoolisme) et la chronicisation des troubles.
- Dans la diversification de la demande liée à une revendication sociale de bien-être psychique, fait de tous les pays industrialisés. La psychiatrie est sollicitée pour répondre à des situations qui, dans le champ médical ou le champ social, impliquent un trouble psychique qui ne relève pas, à proprement parler, de la maladie mentale mais davantage de la souffrance psychologique. La prise en charge de cette souffrance psychologique, psychosomatique ou psycho-sociale est fondamentale dans l’idée d’une prévention des troubles mentaux, cette souffrance constituant un facteur de risque à l’émergence de tels troubles.
L’augmentation des demandes et leur nature imposent d’envisager une implication plus importante d’autres partenaires de santé ou l’intervention d’autres acteurs de santé que les seuls psychiatres dans la prise en charge des troubles psychiques, ce d’autant que le nombre de psychiatres diminuera dans les années futures.
2. Des offres de soins cloisonnées
Or, l’offre de soins a répondu à cette demande par une augmentation désordonnée de systèmes de soins coexistant sans réellement collaborer autrement que par des " réseaux " fragmentés et personnalisés entre partenaires de santé (médecins généralistes, psychiatres libéraux, psychologues, travailleurs sociaux, psychiatres de secteur, psychiatres hospitalo-universitaires, unités intersectorielles…). Ainsi, les champs d’intervention se sont multipliés en se juxtaposant sans s’associer dans une réelle politique de soins.
De multiples raisons expliquent cet état de fait. Nous ne ferons que rappeler l’un des constats les plus souvent avancés en guise d’explication : la fracture entre les acteurs de santé due à la diversité des modèles théoriques et des pratiques de soins en découlant. Ces oppositions ont pu induire des utilisations exclusives de certains outils thérapeutiques au détriment d’autres, ayant pourtant fait la preuve de leur efficacité, ainsi qu’au détriment de la nécessaire complémentarité des approches dans la prise en charge des troubles psychiques.
Ces oppositions ont conduit à des insuffisances dans l’acquisition des connaissances avec un repli sur des pratiques, trop souvent érigées en dogme, et ont alimenté un manque de confiance entre les professionnels de santé munis de compétences distinctes. Une meilleure connaissance des données acquises pourrait seule permettre d’établir un consensus pragmatique sur les " bonnes pratiques " en matière de Santé Mentale.
En outre, l’existence de systèmes cloisonnés de soins a conduit les différents professionnels de santé à penser qu’ils suivaient des malades différents. En réalité, l’idée que les divers lieux de soins correspondent à des malades différents qui définissent et légitiment ces lieux de soins, paraît erronée. Au contraire, les données acquises sont compatibles avec l’idée que l’ensemble des acteurs de santé voient les mêmes malades mais à des temps différents de leur évolution. Les systèmes de santé doivent donc être définis par le moment évolutif où ils prennent en charge ces pathologies et les moyens spécifiques d’intervention qu’ils ont ou qu’ils devraient avoir à leur disposition. Cette idée rejoint celle de " parcours évolutif des malades " qui seule permettrait d’établir leur " parcours thérapeutique " sous la forme d’intervention de soins gradués.
3. Lever les obstacles
Les conséquences de cette multiplication de systèmes de réponse cloisonnés sont considérables :
En matière de qualité de soins : les intervenants ont été conduits, dans une attitude non pas de complémentarité mais de compétition, à pratiquer une " psychiatrie généraliste " peu spécialisée, sans compétence spécifique, organisée en réseaux de soins limités et eux-mêmes cloisonnés, excluant une partie des partenaires de santé.
En matière d’accès aux soins : la disparité des systèmes et des pratiques rend l’accès aux soins incertain et même inquiétant pour la population. Elle alimente les réserves à l’égard de la discipline psychiatrique et contribue à la mauvaise image de cette discipline. Cette difficulté d’accès aux soins s’exprime par un recours de plus en plus important aux services d’urgence qui voient leur mission s’orienter vers une mission de consultations. Elle engendre également un retard à l’accès aux soins les plus appropriés.
Une simple information de la population ne suffira pas à améliorer l’accès aux soins. Seule une réorganisation des systèmes de soins permettra d’offrir une plus grande lisibilité du système à la population.
En matière budgétaire, l’opposition entre une psychiatrie de secteur dont l’objectif (de prévention, de diagnostic, de traitement et de suivi de l’ensemble des patients atteints de troubles psychiques) ne peut être rempli, et une psychiatrie davantage centrée sur les partenaires libéraux, conduit les pouvoirs publics à financer deux systèmes de soins antinomiques. En outre, les économies réalisées essentiellement du fait des réductions de lits d’hospitalisation complète, au profit de structures dites " alternatives à l’hospitalisation ", ne se sont pas accompagnées des économies attendues ni de la réorganisation et de l’ouverture nécessaire à une plus grande qualité des soins.
Seul un projet médical cohérent, fondé sur des pratiques pragmatiques et consensuelles, est susceptible de légitimer les restrictions budgétaires et de permettre une telle réorganisation de la politique des soins. Le réseau devrait donc poursuivre un tel objectif. Dans le secteur libéral, une réduction du nomadisme médical peut légitimement être attendue dans un réseau ainsi organisé.
Enfin, l’évaluation des coûts et des besoins est quasi exclusivement centrée sur l’activité hospitalière. Si cette évaluation des coûts " hospitalo-centrée " peut être légitime (coût direct plus important des structures par rapport aux consultations ou à la consommation des psychotropes), elle sous-estime l’importance des coûts indirects et surtout, elle s’accompagne d’une évaluation en miroir des moyens qui en découlent. Cette équivalence induit des effets pervers considérables. En effet, elle tend à privilégier, pour les moyens alloués, l’activité développée dans les structures au détriment de l’activité orientée vers un suivi ambulatoire, seul pourtant susceptible de réduire efficacement le nombre et la durée des hospitalisations. Or, la méthode " hospitalo-centrée " d’évaluation conduit les praticiens hospitaliers à préférer des hospitalisations qui pourraient être évitées ou raccourcies à d’autres réponses, plus coûteuses en activité (consultations rapprochées, travail avec la famille, prise en compte de l’environnement socio-professionnel…) mais peu valorisées en termes d’évaluation des moyens.
Le réseau devrait donc recentrer résolument les prises en charge vers l’ambulatoire. Les besoins, pour assurer des soins de qualité, semblent en effet nécessiter essentiellement des moyens en personnel aux compétences diversifiées, plutôt qu’une multiplication des structures.
En matière d’évaluation : une évaluation très rigoureuse des pratiques de soins est aujourd’hui indispensable pour valider le système de soins proposé. Le réseau doit réfléchir aux indicateurs les plus pertinents, permettant d’évaluer l’efficacité et la qualité des soins offerts aux usagers.
Une des règles importantes des " bonnes pratiques " en matière de prise en charge de patients atteints de troubles psychiques se résume dans la réponse à la question " quelle amélioration peut-on légitimement attendre pour ce patient donné, à ce moment donné de son évolution et quels sont les moyens à mettre en œuvre pour y parvenir ? " Cette règle qui implique de fixer des objectifs de soins est la première étape, nécessaire de l’évaluation des pratiques. Ainsi, cette évaluation ne correspond pas seulement à une règle d’économie de moyens, mais sous-tend de s’interroger sur nos pratiques et d’en permettre la validation. L’évaluation des soins comprend une attitude de validation de nos pratiques, c’est-à-dire de mise en question de celles-ci. Ainsi, une hospitalisation de longue durée peut être nécessaire pour un patient donné, à un moment donné de son parcours évolutif. L’indicateur " Durée Moyenne de Séjour " ne rend pas compte de cette nécessité. D’autres indicateurs devraient permettre de témoigner de la pertinence d’une telle pratique. Un autre exemple introduit le problème des rapports entre le sanitaire et le social. L’hôpital constitue trop souvent une " mauvaise " solution d’hébergement pour des patients ne nécessitant plus une hospitalisation en psychiatrie. Des moyens devraient être mis à la disposition du réseau pour innover en matière de solutions de maintien à domicile ou de lieux d’hébergement.
L’ensemble de nos pratiques devrait reposer sur des objectifs de soins clairement argumentés et explicites, et de ce fait évaluables. Cette évaluation permettrait seule de les légitimer.
M.-C. HARDY-BAYLÉ
(Centre Hospitalier de Versailles
Service Hospitalier Universitaire de Psychiatrie)
26èmes Journées TNH — 8 et 9 juin 1999
Colloque sur le thème
mieux articuler le sanitaire et le médico-social
en psychiatrie :
pourquoi et comment ?
NOVOTEL
Paris Porte de Bagnolet
1, avenue de la République — 93177 bagnolet
Métro Galliéni
Ces journées, élaborées en partenariat avec la Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale ont pour objectif de :
• poser clairement la problématique des patients hospitalisés et stabilisés qui demeurent dépendants d’une réponse institutionnelle,
• proposer des " solutions " à travers une articulation indispensable entre le sanitaire et le médico-social,
• offrir des outils adaptés et gradués aux handicaps dans les réponses proposées aux usagers,
• proposer une trajectoire individualisée d’insertion aux usagers et transmettre un savoir-faire nouveau aux professionnels, malgré les résistances au changement.
PROGRAMME
Mardi 8 Juin 1999
- Conférence inaugurale par Monsieur le Professeur A. Lazarus
Le matin : LES ENJEUX
- La place du médico-social dans le dispositif de Santé Mentale
Jean-François Bauduret, Chargé de Mission auprès du Directeur de l’Action Sociale
- La recherche des inadéquations et ses conséquences en termes d’organisation dans la filière de soins
Dr Gérard Massé, Responsable Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale, CH Sainte-Anne
- Les résistances respectives du secteur sanitaire et du secteur du médico-social
Marcel Jaeger, Directeur de l’Ecole d’éducateurs spécialisés de Buc
- La place de l’usager dans le dispositif de Santé Mentale
Henri Lachaussée, Président UNAFAM, Union Nationale des Amis et des Familles des Malades Mentaux
- Les structures médico-sociales en psychiatrie : le choix entre structures et besoins et ses conséquences sur la politique de secteur.
P. Mordelet, Directeur de l’EPS de Maison Blanche.
- Déjeuner sur place
Après-midi : LES EXPÉRIENCES
- Restitution de l’enquête sur les maisons d’accueil spécialisées (MAS) et les foyers à double tarification (FDT) menées par le CHS de Rouffach ; exposé des résultats du questionnaire transmis aux CH sur l’articulation sanitaire et médico-sociale, par la Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale.
Pierre Wessner, Directeur CHS Rouffach
Claudine Rousset, Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale
- La place des MAS et FDT en France : historique, culture, projets
René Clouet, Directeur CREAI, Centre Régional de l’Enfance et de l’Adolescence inadaptées Pays-de-Loire
- La composante soignante dans les structures médico-sociales
Dr Patrice Perrin, Médecin Généraliste, MAS de Bassens
Dr Jean-Marc Ponsin, Médecin psychiatre, MAS de Lommelet
- Cas concret de redéploiement de structure sanitaire vers le médico-social : le cas d’une MAS
Daniel Brandého, Directeur Maison d’Accueil Spécialisée de Saint-Jean de Bonnefonds
Jean-Paul Segade, Directeur CHS Le Vinatier
- Cas concret de redéploiement de structure sanitaire vers le médico-social : le cas d’un CAT
Patrick Rodriguez, Directeur Général Association Audoise Sociale et Médicale de Limoux
Serge Adam, Directeur Etablissement départemental de Santé Mentale de la Mayenne
- Questions et débat
Mercredi 9 juin 1999
ATELIERS PRATIQUES
Matin :
Atelier A : Analyse d’un processus de redéploiement
Daniel Brandého, Directeur Maison d’Accueil Spécialisée de Saint-Jean de Bonnefonds
Atelier B : Les nouveaux métiers du social et du médico-social
Marcel Jaeger, Directeur de l’Ecole d’éducateurs spécialisés de Buc, B. Garro, Sous-Directeur de la Direction de l’Action Sociale, Michel Simart, Directeur Département Stratégies Hospitalières et Ressources Humaines, CNEH
Atelier C : Inadéquation des structures ou des patients ?
Jean-François Bauduret, Chargé de Mission auprès du Directeur de l’Action Sociale
Dr Eric Chomette, Médecin en Santé Publique, consultant CNEH
Atelier D : Quels financements pour les structures médico-sociales ? Assurance-Maladie, Aide sociale de l’Etat, aide sociale du Conseil Général
Michel Massat, Directeur de l’Action Sociale du département des Yvelines
Jean-Luc Chassaniol, Directeur Général du CNEH
Atelier E : La formation dans les structures médico-sociales : pour un projet innovant
Francis Latil, Infirmier Général, CH Valvert à Marseille
Martine Gautier, Responsable du Département Formation, CNEH
Déjeuner sur place
LES PERSPECTIVES
Après-midi :
- Restitution des ateliers
Daniel Brandého, Jean-François Bauduret, Marcel Jaeger, Francis Latil, Michel Massat, B. Garro
- Débat avec la salle
- Le partenariat du CHS Charles Perrens de Bordeaux et d’une ADAPEI :
une collaboration originale
Chantal Savin, Directeur de la Stratégie, CHS Charles Perrens
Christian Tablasco, Directeur ADAPEI Gironde
- Une expérience de mutation d’un établissement de soins généraux : l’expérience du CH de Plaisir Grignon
Mme Morin, Directeur CH Beaumont-sur-Oise
- L’évolution de la prise en charge des personnes handicapées mentales
Gérard Zribi, Directeur Général AFASER
Clôture des journées : le concept de soins de la réadaptation a-t-il un sens ?
Dr Clément Bonnet, Psychiatre, Président de la Fédération Croix Marine
Frais d’inscription pour les deux journées
Membre adhérent CNEH 2 750 F (restauration comprise)
Non-adhérent 2 950 F (restauration comprise)
Inscriptions : Véronique DOUVILLE
CNEH : 9, rue Antoine Chantin — 75014 PARIS
Tél. 01 40 44 15 15 — Fax : 01 40 44 82 34
Règlement par chèque bancaire ou par virement à l’ordre du CNEH
(Organisme dispensateur de formation n° 11752625175)
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