Santé Mentale : les travaux de la DREES et de la MIRE

Un pont entre le sanitaire et le social

La DREES (Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques), créée en 1998, est une direction commune au Ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes Handicapées, et au Ministère des Affaires sociales, du Travail et de la Solidarité. La DREES et la MIRE (Mission de la Recherche en liaison avec le Ministère de la Recherche), qui lui a été rattachée dès sa création, sont idéalement situées pour servir de pont entre les aspects du soin et ceux de l'action médico-sociale et sociale dans tous les domaines de la santé et aussi, donc, dans le domaine de la santé mentale : pour examiner et confronter les initiatives et les efforts des professionnels du soin et ceux des sciences humaines dans le meilleur intérêt des usagers et des citoyens.
Ce numéro 38 de Pluriels, mis en ¦uvre, sous l'autorité de la Directrice de la DREES, Mireille ELBAUM, par Chantal CASES, Jacqueline DELBECQ, Emmanuelle SALINES et Pierre STROBEL, a pour objet de mieux faire connaître à nos lecteurs des travaux qui prennent chaque année plus d'ampleur en vue de constituer un système fiable d'informations en santé mentale, et pour conduire des recherches qui doivent permettre une adaptation dynamique des structures et des professions en faisant connaître l'évolution de besoins en extension et en mutation.

R. LEPOUTRE *

Présentation de la DREES et de ses activités

Structure et positionnement

La DREES comporte, entre autres :
- la Mission de la recherche (MiRe) ;
- un département des méthodes et des systèmes d'information ;
- une sous-direction de l'observation de la santé et de l'assurance maladie, qui suit les établissements de santé, les professions de santé et l'état de santé de la population, les dépenses de santé et de l'assurance maladie ;
- une sous-direction de l'observation de la solidarité qui suit les établissements sociaux, l'action sociale locale et des professions. Elle est chargée de l'analyse de la lutte contre l'exclusion, et de celle de la politique de la vieillesse, du handicap et de la dépendance. Cette sous-direction comporte un bureau de la démographie et de la famille ;
- une sous-direction des synthèses, des études économiques et de l'évaluation qui produit les comptes et synthèses, des analyses, des prévisions d'ensemble et des études structurelles.
La DREES s'appuie aussi sur des échelons statistiques en région, implantés dans les directions régionales de l'action sanitaire et sociale (DRASS).
Elle comporte environ 170 personnes, dont une cinquantaine sont mis à disposition par l'INSEE. Pour leur part, les services statistiques des DRASS regroupent environ 130 personnes, dont environ 35 attachés de l'INSEE mis à disposition pour en assurer l'encadrement.

Animer la recherche

La Mission de la recherche (MiRe) a été rattachée à la DREES dès sa création. En liaison avec le ministère de la recherche, elle définit les orientations de la recherche et développe des actions visant à mobiliser, en particulier par le biais d'appels d'offres, les organismes de recherche sur les questions de santé, de solidarité et de protection sociale qui paraissent prioritaires. Elle assure l'interface entre le ministère et le milieu de la recherche, et participe à la tutelle de grands organismes de recherche rattachés aux ministères, comme l'Inserm et l'INED.

Animer les services déconcentrés en matière de statistiques et d'études

La DREES est également chargée de développer l'animation des directions régionales de l'action sanitaire et sociale (DRASS) en matière de statistiques et d'études. Dans chaque DRASS, un service statistique apporte ses compétences techniques pour aider les services déconcentrés à exercer leur responsabilité propre dans la mise en ¦uvre des politiques des ministères. Ces statisticiens contribuent largement à la réalisation des grandes opérations nationales de collecte statistique, comme la Statistique annuelle des établissements dans le champ de la santé ou bien les rapports de secteurs dans le domaine de la santé mentale.
En outre, la DREES participe, avec la DRASS, à l'orientation des travaux des observatoires régionaux de santé financés par le budget du ministère. Elle engage certains travaux directement avec les ORS : ainsi, l'enquête sur l'alcoolisation excessive des patients au sein du système de soins, qui a été réalisée en 2000, puis exploitée et publiée, en étroite collaboration avec les ORS, leur fédération nationale et les statisticiens des DRASS.

De nombreux partenariats

L'activité de la DREES suppose la mise en place de nombreux partenariats, de nature diverse : avec les professionnels, les chercheurs et les organismes de recherche, les associations, les autres services ministériels, les agences...

L'élaboration des programmes de travail : intégrer la demande sociale
Chaque automne, l'élaboration du programme de travail de la DREES fait l'objet de nombreuses consultations, tant auprès des directions des deux ministères que des partenaires sociaux et professionnels concernés. Tous sont appelés à s'exprimer, sur la base d'un projet de programme, sur leurs souhaits et leurs besoins de données et d'études. Les projets sont également présentés aux autres organismes menant des travaux statistiques ou d'études dans des domaines communs (par exemple, pour ce qui concerne la santé, les caisses d'assurance maladie, le CREDES, l'InVS,Š), afin d'éviter les redondances et de développer les partenariats. Enfin, au printemps, le programme de travail et les nouvelles opérations d'enquêtes sont présentées au Conseil National de l'Information Statistique où peuvent s'exprimer partenaires économiques et sociaux.

L'élaboration des projets et le suivi des travaux statistiques ou d'études : comités de pilotage, groupes de projet, conseils scientifiques
La production et l'analyse de données statistiques suppose une large concertation autour des objectifs, des méthodes et des résultats des travaux engagés. Les opérations statistiques de la DREES sont ainsi généralement préparées par un groupe de projet restreint, puis présentés à un comité de pilotage qui réunit experts, représentants des professionnels concernés, usagers, partenaires sociaux, administrations. C'est en fonction de ce travail préparatoire et des réactions suscitées par le projet que la DREES décide finalement de la méthodologie du projet. Les premiers résultats sont également présentés au comité de pilotage et au groupe de projet. En retour, des experts de la DREES participent à divers conseils scientifiques (en particulier ceux des agences sanitaires, d'organismes d'études comme la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie...) ou comités de projets comme ceux des enquêtes INSEE effectuées sur leur domaine de compétence. Ce partage de conseils et d'expérience est une garantie de qualité et de bonne acceptabilité des travaux d'études engagés.

L'élaboration des programmes de recherche de la MiRe : le conseil scientifique et les comités scientifiques
La MiRe s'appuie sur un conseil scientifique pour définir ses grandes orientations et sur des comités scientifiques pour chacun de ses programmes. C'est ainsi que le programme Santé mentale s'appuie sur un comité de 15 membres. Une particularité de ce comité est qu'il composé à la fois de chercheurs relevant de différents organismes (CNRS, Inserm, université), de médecins cliniciens psychiatres et généralistes, de représentants d'instances ministérielles (DGS, DHOS, IGAS et DREES) et d'un membre de l'Union nationale des amis et familles des malades psychiques, l'UNAFAM.
La MiRe lance aussi des actions en partenariat. Le programme santé mentale est réalisé depuis 2002 conjointement avec l'Inserm et le CNRS dans le cadre du programme interdisciplinaire Sciences biomédicales, santé, société.

Les accords et programmes de travail bilatéraux
Certains partenaires s'engagent avec la DREES dans des échanges de données ou des programmes de travail communs. Des conventions ou accords de cette nature sont par exemple régulièrement signés, dans le domaine de la santé ou des données socio-démographiques, avec la CNAMTS, l'InVS, et bien sûr l'INSEE. Divers travaux sont également réalisés en étroit partenariat avec le CREDES, à travers diverses conventions (réalisation de comptes par pathologies, par exemple) ou collaborations plus informelles (par exemple pour les études à visée évaluatives autour de la mise en place de la CMU).

Le cadre juridique et déontologique de la collecte des données

Le cadre juridique est essentiellement défini par un texte fondateur, la loi du 7 juin 1951 "sur l'obligation, la coordination et le secret en matière de statistiques".

Concertation, coordination, expertise : le rôle du Conseil National de l'Information Statistique
En vertu de cette loi, le programme de travail de la DREES et ses projets d'enquêtes sont validés par le Conseil National de l'Information Statistique (CNIS), qui assure la concertation entre les producteurs et les utilisateurs de statistiques (experts, partenaires sociaux, professionnels) et coordonne les travaux et enquêtes statistiques des services publics(1).
La formation "santé, protection sociale" du CNIS examine les projets d'enquêtes statistiques du point de vue de leur finalité, de leur place dans le dispositif d'information et de leur caractère prioritaire ou non. Toutes les étapes font l'objet de discussions et de propositions, depuis la préparation de l'opération jusqu'à la diffusion des résultats.
Ainsi les avis donnés par le CNIS représentent l'assurance que toute opération retenue correspond bien à un besoin d'information d'intérêt général, ne fait pas double emploi et s'insère dans les objectifs à moyen terme définis pour le domaine étudié.
Le CNIS est également un lieu où peuvent se tenir des débats sur des sujets novateurs ou sensibles. Grâce aux groupes de travail et missions temporaires du CNIS, des dispositifs statistiques sont expertisés et des propositions formulées. En matière de santé, par exemple, un groupe de travail du CNIS a favorisé et validé le rapprochement des diverses sources d'information sur la démographie médicale, un autre a analysé les sources disponibles et souhaitables sur l'état de santé de la population, un autre devrait prochainement travailler sur les statistiques du médicament.

Un strict secret professionnel
La loi impose aux statisticiens de l'INSEE et des services statistiques ministériels (SSM) un strict secret professionnel, sous peine de sanctions pénales. Des règles précises de sécurité des données, de traitement et de publication ont été élaborées pour garantir la confidentialité. Les enquêtes concernant des personnes sont, de plus, présentées au visa de la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés. Seules les collectes de données administratives, réalisées dans le cas de circulaires ministérielles (par exemple la statistique annuelle d'entreprise), peuvent être communiquées aux tiers. En revanche, les enquêtes statistiques réalisées par la DREES dans le cadre de la loi de 1951 ne sont, en application des règles du secret professionnel, diffusées que sous forme de tableaux agrégés ne permettant aucune identification, même par recoupement, des personnes ou des établissements de santé concernés. C'est par exemple le cas de l'enquête en cours sur les patients suivis dans les établissements de psychiatrie. Ses données détaillées restent confidentielles, même envers les autres directions du ministère.
Sous les mêmes conditions de confidentialité, la loi permet à l'INSEE et aux SSM d'exploiter divers fichiers administratifs à des fins statistiques. On peut citer par exemple les déclarations de données sociales des établissements de santé ou les fichiers des bénéfices non commerciaux des médecins libéraux, qui permettent d'élaborer les statistiques et les études sur les salaires et les revenus de divers professionnels.

Les modalités de fonctionnement des appels d'offre de la MiRe
Les recherches soutenues dans le cadre des programmes de la MiRe sont sélectionnées dans le cadre d'appels d'offres. Les projets reçus font l'objet d'une évaluation comparative par le comité scientifique de chaque programme, évaluation basée sur deux ou trois expertises préalables par projet.
La réalisation des recherches est suivie à mi-parcours par le comité scientifique de programme au cours d'une réunion des équipes en charge des recherches. Une fois ces recherches achevées, leurs résultats sont évalués par le comité de programme. 

Publier, communiquer

La DREES met à disposition d'un large public les résultats de ses travaux au travers de ses publications et sur Internet (2). Parallèlement, elle développe la communication autour des travaux d'études et d'évaluation en organisant des séminaires de recherche ainsi que des journées d'études réunissant chercheurs et acteurs de terrain et permettant une confrontation entre théorie et pratiques.
(1) http://www.cnis.fr/
(2) http://www.sante.gouv.fr/htm/publication

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La DREES créée en 1998 a remplacé le SESI en étendant ses activités et en intégrant celles de la MiRe. Vous verrez que les efforts menés n'ont pas oublié la psychiatrie et, au-delà, la santé mentale, d'où l'intérêt de ce numéro de Pluriels.
Un système d'information sur la santé mentale, à la fois quantitatif
et qualitatif, qui ne peut ignorer les sciences humaines et sociales se construit patiemment malgré la complexité du domaine concerné. Une fois franchie l'étape de la connaissance des dispositifs privés
et non sectorisés, qui est en voie de l'être,
il restera à cerner et mieux connaître les pratiques libérales de consultation alors que la connaissance des populations suivies apparaît aussi concernée, de façon de plus en plus fine (rappelons que 1,2 millions de personnes ne vivant pas en institution ont déclaré consulter régulièrement pour trouble mental ou psychique en 1999).
Sur un autre plan, un effort de recherche tente de s'adapter aux évolutions récentes qu'il s'agisse de la diversification et de l'extension des besoins qui ne cesse d'interroger les professionnels comme les décideurs, et aux avancées incontestables des démarches thérapeutiques sans privilégier un modèle particulier.
L'idée est à la fois simple et délicate à mettre en ¦uvre : transformer les interrogations d'un milieu soignant et/ou usager qui n'en manque pas, en objets de recherche. L'accès à une rigueur méthodologique implique des efforts et des capacités d'adaptation, ce qui a nécessité une volonté et des mesures incitatives.
Et cela marche ! Les cliniciens affirment leurs motivations, des pôles de recherche en santé mentale se développent,
les disciplines des sciences humaines qui avaient déserté le domaine reviennent là où elles manquaient, d'autres qui ne l'avaient jamais réellement investi y découvrent un intérêt croissant comme ce qu'elles y apportent.
Parler vrai de ce qui compte, éclairer avec rigueur là où il le faut, voilà un pari qu'il devient possible de tenir.

Dr Gérard Massé*

Les colloques et séminaires récents en matière de santé mentale

- Nouvelles stratégies en biologie et psychiatrie. Séminaire "Sciences sociales, Psychiatrie, Biologie". CESAMES, CNRS, 2001-2002.

- "Traumatismes" : vie et transfigurations actuelles d'un concept de la psychopathologie dans quatre champs du social. CEDRATE, Paris, 2001-2002.

- Politiques de santé mentale et cultures professionnelles. IEP, Lyon, 2001-2002.

- Comment faire l'histoire de la psychanalyse. Séminaire "Sciences sociales, Psychiatrie, Biologie". CESAMES, CNRS, 2002-2003.

- Présentation des résultats des recherches sélectionnées dans le cadre de l'appel d'offres Santé mentale 2000. Paris, 4 décembre 2002 et 12 mai 2003.

- Présentation des projets de recherche sélectionnés dans le cadre de l'appel d'offres Santé mentale 2002, 25 juin 2003.

La construction du système d'information sur la santé mentale : les données statistiques et la recherche

1. Les données statistiques

Le système de soins
La DREES collecte et exploite les données administratives de la SAE (statistique annuelle des établissements) et des rapports annuels de secteur. Ces sources exhaustives permettent d'avoir des données de cadrage nationales, mais aussi des exploitations de niveau régional, départemental, voire d'établissements ou de secteurs.
La SAE concerne l'ensemble des établissements sanitaires publics et privés et permet, en matière de psychiatrie, de connaître les évolutions des structures (nombre de lits et places) et l'activité (journées d'hospitalisation, nombre de consultations...). Le recueil est annuel. Elle distingue la psychiatrie générale de la psychiatrie infanto-juvénile.
Les rapports de secteurs, établis pour les secteurs adultes et infanto-juvéniles, mais aussi des services médico-psychologiques régionaux (SMPR) pour les soins psychiatriques aux détenus, donnent des indications plus complètes sur les structures, l'activité, la prise en charge et le travail dans la communauté. Les questionnaires des rapports ont été rénovés en 2000 pour mieux les adapter à la diversité des pratiques professionnelles sectorielles. Ils sont désormais collectés par la DREES tous les trois ans.
La DREES est en train de mettre en place, en collaboration avec les professionnels et les autres services de l'administration de la santé, des rapports de même type que les rapports de secteur adaptés aux établissements non sectorisés (cliniques privées, établissements de post-cure, services de psychiatrie de certains CHU, hôpitaux de jour privés...).
Ces données permettront une description plus précise des complémentarités de l'offre de soin psychiatrique publique et privée.
Pour compléter la connaissance de l'offre de soin, il restera à étudier de la même façon les pratiques libérales (psychiatres d'exercice libéral en cabinet, psychologues cliniciens).

Les professionnels de santé
Les données sont issues essentiellement des fichiers ADELI, redressés pour être mis en cohérence avec les fichiers de l'ordre des médecins et ceux des caisses d'assurance maladie. Des données complémentaires sont fournies par l'enquête SAE et l'Education nationale pour les médecins salariés des établissements de santé ou les médecins scolaires. Les études actuelles concernent surtout les médecins et les infirmiers, il s'agit notamment de projections démographiques qui ont été faites jusqu'en 2020 ainsi que d'études de répartition des professionnels.
Les populations suivies dans le système de soin
Les données sur la file active sont recueillies "en routine" par la SAE et les rapports de secteur.
De grandes enquêtes réalisées en collaboration avec l'Inserm jusqu'en 1998 puis avec le groupe français d'épidémiologie psychiatrique en 2003 (les résultats seront disponibles en 2004) permettent de définir le profil des patients suivis dans le système de soin (âge, sexe, troubles psychiatriques, données socio-familiales...).
L'enquête Handicap-Incapacité-Dépendance (HID) réalisée en 1998 et 2000 a permis de préciser également des caractéristiques intéressantes des personnes en situation de handicap psychique qu'elles soient en établissement ou à domicile.
Le suicide, problème de santé publique important, fait par ailleurs l'objet de recherches particulières dans la cadre du pôle d'observation du suicide coordonné par la DREES.

La population générale
Une enquête est en cours de réalisation par le Centre collaborateur OMS pour la formation et la recherche en santé mentale (CC-OMS) avec l'appui de la DREES. Elle vise à analyser les perceptions de la santé mentale en population générale, ainsi qu'à évaluer la prévalence des principaux troubles à travers un auto questionnaire.

2. La recherche : le Programme Santé Mentale de la MiRe

A plusieurs reprises dans les 15 dernières années, la MiRe a impulsé des programmes de recherche dans le champ de la psychiatrie, de la psychanalyse et de la santé mentale : "Pratiques en santé mentale" (1985), "Santé mentale et travail" (1987), "Psychanalyse et sciences du vivant" (1989) et "Médicaments et santé mentale" (1994).
A la fin des années 1990, il est apparu nécessaire de relancer sur ces questions un programme de recherche dans la durée. Plusieurs raisons de fond militaient dans ce sens. La première est que la décennie avait été marquée par un effort de reconstruction d'une politique publique dans ce domaine, encouragée par le renouveau des politiques de santé publique : il s'agissait à la fois (circulaire du 14 mars 1990) de poursuivre le programme de sectorisation, inachevé et très diversement mis en ¦uvre ; d'intégrer la psychiatrie publique dans le système général de santé (rapport Massé, 1992) ; de renforcer, dans une approche partenariale, le dispositif de prise en charge des patients pour, au delà du traitement des pathologies mentales classiques, assurer la "promotion de la santé mentale" et la prise en charge d'une large gamme de troubles altérant la "qualité de vie subjective" des personnes concernées ; et ce, en réponse à une demande accrue adressée à la psychiatrie publique comme à la médecine de ville et aux psychiatres libéraux. La recherche ne pouvait rester en retrait de ce renouveau des politiques publiques (1).
D'autre part, experts, chercheurs, praticiens et usagers soulignaient de façon convergente la nécessité de combler le déficit des connaissances dans deux domaines : d'une part la diversification et l'extension des pathologies (incluant désormais des manifestations mal définies de "souffrance psychique" ou de "mal-être") et le progrès des neurosciences, de la neurobiologie et de la gamme des molécules disponibles conduisent à une transformation des catégories diagnostiques comme à une diversification ­ parfois conflictuelle - des modèles et représentations de la pathologie et de la santé mentale, qui méritent donc d'être revisités par la recherche. De plus, de nombreuses lacunes existent dans la connaissance des modes de prise en charge (de la prévention jusqu'à la réhabilitation sociale et professionnelle) et des pratiques professionnelles, ainsi que dans l'analyse des politiques publiques menées dans ce domaine.
Le programme a été lancé en 2000 et est encore en cours de réalisation. Il met en ¦uvre différents types d'actions : des séminaires de réflexion, des séminaires d'animation et surtout des appels d'offres visant à susciter de nouvelles recherches ainsi que des contrats de définition permettant l'élaboration de projets pour une étape ultérieure.
Trois appels d'offres ont été lancés (2000, 2002 et 2003). Ils ont mis l'accent sur les deux grands axes définis ci-dessus. L'objectif est de parvenir à une meilleure compréhension des processus à l'¦uvre afin, notamment, de contribuer à éclairer les décisions et à infléchir les modes de gestion. Ils ont suscité une soixantaine de projets parmi lesquels 27 ont été retenus. Une dizaine de recherches sont achevées ou en voie d'achèvement, 10 projets sont en cours de réalisation et devraient apporter des résultats sur des questions variées et 5 projets vont débuter fin 2003.
Ces recherches contribuent à la construction du système d'information en santé mentale en fournissant des résultats complémentaires aux informations issues des données statistiques. Elles ont un objet centré sur une question ou une hypothèse et utilisent souvent une approche qualitative basée sur des entretiens, des analyse de documents et/ou une approche épidémiologique.
Elles apportent des éléments aussi bien sur l'organisation des soins que sur les professionnels (psychiatres, médecins généralistes, psychologues...) ou les populations (usagers, familles...). C'est ainsi, par exemple, que les recherches en cours sur la coordination des différents acteurs de la prise en charge des troubles psychiques au sein des secteurs et réseaux devraient permettre d'éclairer la typologie en cinq secteurs réalisée par la DREES à partir des données statistiques en 2002.
Elles abordent aussi des questions spécifiques telles que la détection précoce des troubles psychiques, l'évaluation de stratégies de soins, les nouvelles formes de troubles psychiques.

(1) cf. notamment le rapport Piel-Roelandt "De la psychiatrie vers la santé mentale" (juillet 2001) et le Plan santé mentale de novembre 2001, ainsi que plusieurs circulaires des 3 dernières années.

Les publications de la DREES

- Etudes et résultats : en 4 ou 8 pages, à un rythme hebdomadaire, les résultats d'enquêtes ou d'études réalisées ou suivies par la DREES.

- Revue française des affaires sociales (4 numéros par an et un numéro spécial, chacun traitant un sujet spécifique) : cette revue, qui a une tradition ancienne, publie des analyses d'auteurs de toutes disciplines (médecins, juristes, sociologues économistes, statisticiens...) et rassemble des articles de fond sur les questions sociales telles que le travail, la santé, la protection sociale, la famille, l'immigration, l'exclusion...

- Les "Dossiers Solidarité et Santé" réunissent des articles centrés sur les grands thèmes du domaine. La revue est axée pour l'essentiel sur la présentation et l'analyse des résultats des enquêtes et études suivies par la DREES.

- La "Collection Études et statistiques" présente sous forme d'ouvrages les résultats d'enquêtes ou d'études, mais aussi des données issues de sources multiples, comme " Données sur la situation sanitaire et sociale 2002 " élaboré par la DREES (reprise de l'annexe A au projet de loi de financement de la Sécurité sociale),ou l'Annuaire des statistiques sanitaires et sociales.

- La revue "Cahiers de recherches de la MIRE" informe sur les activités de recherche en sciences sociales. A ce titre, la revue publie régulièrement les appels d'offres de recherches ainsi qu'un large éventail d'articles de chercheurs exposant les résultats de leurs travaux dans les domaines de la protection sociale, de la santé, des questions sociales. Elle diffuse le produit des travaux de recherche auprès de publics divers : chercheurs, administratifs, élus et responsables associatifsŠ

- "Collection MIRE" publie sous forme d'ouvrages les résultats de recherche, de séminaires ou d'appels d'offres, comme "l'Atlas de la santé en France", "Comparer les systèmes de protection sociale en Europe" (4 volumes en français et anglais), "Définir/mesurer/réduire les inégalités" (3 volumes).

- "STATISS", réalisé par les statisticiens régionaux réunit chaque année les chiffres régionaux et départementaux (historique sur les 5 dernières années).

- La DREES publie aussi des Documents de travail qui se présentent sous les séries "Études", "Statistiques", "Programmes" et "MiRe". Cette publication a une diffusion directe restreinte et présente l'ensemble détaillé des résultats d'enquêtes statistiques, de rapport d'études ou de recherches, ainsi que le détail des programmes de travail et la liste des recherches terminées. Elle s'adresse aux organismes ayant participé aux enquêtes et aux spécialistes.

- Les rapports de fin de recherches soutenues par la MiRe sont diffusés sur simple demande*. Ils présentent de façon détaillée l'ensemble des résultats des recherches. Les notes de synthèse des rapports sont publiées dans les Cahiers de Recherche de la MiRe.

*Auprès de Philippe Bertin. Tél : 01 40 56 82 34 Mail : philippe.bertin @sante.gouv.fr

Les apports marquants des travaux des dernières années dans le champ de la santé mentale

La connaissance statistique du champ de la santé mentale issue des travaux impulsés ou réalisés par le SESI, puis la DREES sont synthétisés ci-dessous. Le lecteur pourra au besoin compléter ces informations en se référant à la bibliographie (cf p.12).

La perception de la santé mentale
L'enquête en population générale réalisée en partenariat avec le CC-OMS a permis de montrer à travers une première vague de collecte qu'en France métropolitaine, les représentations de la santé mentale varient peu suivant les catégories de personnes interrogées. Toutefois, les femmes et les personnes ayant fait des études supérieures ont une meilleure connaissance des possibilités de soin et partagent avec les jeunes une plus grande confiance dans les l'efficacité des traitements ou les possibilités de guérison. Les personnes ayant une certaine proximité avec les affections mentales (soit pour elles-mêmes soit dans leur entourage) sont plus sensibles aux difficultés d'intégration et pensent plus souvent que la présence d'un dépressif à la maison n'est pas une charge. A l'opposé, une minorité refuse la prise en charge hors de l'hôpital de toutes les personnes atteintes de troubles mentaux. Ce type de comportement est associé à une méconnaissance des malades et des structures d'accueil.

Une forte croissance des recours aux soins
Même s'il est difficile d'objectiver les besoins de soins en psychiatrie, on constate que le recours auprès de l'ensemble du système de soins s'accroît partout où on l'a mesuré (secteurs, ville). On a ainsi pu chiffrer à 56% l'augmentation du nombre de personnes suivies par les secteurs en dix ans (de 1989 à 1999) et à 19,4% celle des consultations par les psychiatres de ville entre 1992 et 2001.
1,2 million environ de personnes vivant à domicile déclaraient consulter régulièrement pour trouble mental ou psychique en 1999. 56 000 personnes étaient hospitalisées dans les établissements de psychiatrie à la fin de l'année 1998, ce qui correspond à un taux d'hospitalisation de 96 pour 100 000 habitants.
Au-delà des problèmes de santé mentale, la population des personnes suivies en psychiatrie apparaît globalement en plus mauvaise santé physique que le reste de la population : ainsi l'on constate, chez les personnes hospitalisées, une surmortalité par rapport à la population du même âge, ainsi qu'une mobilité limitée. L'ensemble des personnes suivies régulièrement pour troubles mentaux déclarent en outre, en plus des déficiences psychiques, davantage de déficiences physiques, motrices, métaboliques que la population générale. Par contre elles n'ont pas plus de déficiences visuelles ou auditives.

Le suicide représente un véritable problème de santé publique :
En 1999, l'Inserm a enregistré 10 268 décès par suicides, soit 2% de l'ensemble des décès. En outre, ces chiffres doivent être corrigés à la hausse, du fait de la sous-déclaration des suicides, et on estime qu'en réalité ils sont de 20 à 25% supérieurs. Après une période d'augmentation au début des années quatre-vingt dix, le nombre total des décès dus à cette cause a diminué ces dernières années. Cependant, la France reste parmi les pays d'Europe qui enregistrent les taux les plus élevés.
Les décès par suicide sont très majoritairement masculins (72%). Le taux de mortalité par suicide des hommes est plus élevé que celui des femmes dans toutes les tranches d'âge. Le différentiel s'accroît aux âges élevés : il atteint un ratio de 4 à 1 chez les personnes âgées de 75 et 84 ans, mais augmente encore aux grands âges.
Le suicide est la deuxième cause de décès chez les jeunes de 15 à 34 ans mais en nombre absolu, ce sont les personnes de 35 à 54 ans qui sont le plus touchées (3 983 décès en 1999). Rapporté aux effectifs de la population, le taux de décès augmente avec l'âge jusque vers 40 ans, reste relativement constant jusque vers 70 ans et augmente ensuite fortement chez les hommes.
Cet effet d'âge s'accompagne en outre d'effets de date (périodes où l'on enregistre des augmentations de suicide, particulièrement autour de l'année 1985) et d'effets de génération (celles nées après la seconde guerre mondiale se suicident davantage). On devrait s'attendre à une hausse "spontanée" du taux de suicide dans les années qui viennent, parallèlement à l'avancée en âge des générations du "baby boom".
Des études ont montré que les taux de suicide ne sont pas homogènes selon les régions et par classes d'âge. Certaines sont plus touchées par le phénomène pour les adultes (Nord - Pas de Calais, Bretagne), d'autres pour les jeunes de 15 à 24 ans (Rhône-Alpes, Midi-Pyrénées). Globalement, le nord-ouest de la France enregistre les taux les plus importants.
Les tentatives de suicides touchent davantage les femmes que les hommes contrairement au suicide. Le nombre des tentatives de suicide prises en charge annuellement par le système de soins a été estimé entre 130 000 et 180 000.

Une spécialisation des établissements selon leur catégorie de financement
Sur le plan des pathologies, les dépressions représentent un quart du total des recours aux soins (y compris médecins généralistes) contre 7% pour les psychoses. Parmi les motifs de recours au soin en établissement, la part des dépressions semble augmenter et celle des retards mentaux et des démences diminuer.
Les pathologies prises en charge varient selon le sexe. Les femmes sont deux fois plus traitées pour dépressions que les hommes, qui souffrent deux fois plus de schizophrénies et troubles mentaux dus à l'alcool que les femmes. Dans les établissements de post-cure, la différence est encore plus accusée : quatre femmes pour un homme y sont traitées pour dépression et sept hommes pour une femme y sont traités pour l'alcoolisme.
Comme dans d'autres disciplines, les différentes catégories d'établissements de santé en psychiatrie se sont spécialisées dans des pathologies et des types de population différentes. Ainsi, on traite davantage de dépressions dans le privé et plus de troubles délirants dans le public. La clientèle des cliniques se rapproche de celle que les secteurs suivent en ambulatoire : vie en couple, activité professionnelle plus fréquentes. Les clientèles féminines en particulier sont très proches sur le plan socio-familial.
A l'opposé les populations suivies à temps partiel et temps plein par les secteurs et dans les établissements de post-cure privés ont en commun une forte proportion de jeunes adultes de sexe masculin présentant des pathologies invalidantes et cumulant les difficultés socio- professionnelles et l'isolement affectif.

Des populations socialement fragilisées
D'une manière générale les personnes suivies en psychiatrie apparaissent par rapport à la population générale confrontées à des difficultés tant sur le plan de la vie affective ou sociale que sur le plan de l'activité professionnelle. Ainsi, le célibat ou le divorce sont deux fois plus fréquents qu'en population générale. L'insertion professionnelle est faible, quoique plus fréquente chez les femmes. L'emploi protégé occupe une place très marginale.
Les aides monétaires sous forme d'allocations sont fréquentes, concernant un malade sur trois, et davantage des hommes. Deux personnes sur trois ont une reconnaissance administrative de leur handicap et le coût social du handicap mental est considérable puisque une personne sur quatre qui consulte perçoit une allocation ou pension du fait de son état de santé.

Les enfants sont suivis principalement en ambulatoire
Parmi les enfants pris en charge en psychiatrie, on trouve une prédominance masculine : en 1996, on comptait 172 garçons pour 100 filles dans les secteurs, 181 pour 100 dans les CMPP, 238 pour 100 dans les hôpitaux de jour privés. En 2000, le ratio s'était réduit pour les secteurs avec 144 garçons pour 100 filles, ce qui s'explique sans doute par une meilleure prise en charge des classes d'âge adolescentes où les recours des filles sont plus nombreux.
Dans les secteurs, les classes d'âges les plus suivies sont les 5-9 ans (41%) et 10-14 ans (31%). Les tous petits et les adolescents font moins l'objet de prises en charges (respectivement 15% et 13%) alors que dans la population générale, la répartition entre toutes les classes d'âge est homogène. On note cependant entre 1997 et 2000 une croissance du recours aux âges extrêmes de l'enfance, Dans la clientèle des hôpitaux de jour privés, la répartition par âge est plus homogène.
Le suivi des enfants atteints de troubles mentaux est principalement réalisé en ambulatoire. Leur scolarisation est très fréquente : 91% pour les secteurs dont 78% en classe ordinaire ; 98% en CMPP (91% en classe ordinaire) ; 77% en hôpitaux de jour privés, ce qui témoigne des partenariats engagés par les équipes de soin dans l'articulation entre projet thérapeutique et projet pédagogique y compris pour les enfants psychotiques.
En matière de pathologies, les enfants suivis en CMPP ont un profil de troubles proche de celui des enfants suivis en ambulatoire par les secteurs. Ils diffèrent nettement de ceux qui sont suivis à temps partiel et à temps complet, chez lesquels ont relève 40% de psychoses et 30% de personnalités pathologiques. On retrouve davantage de déficiences mentales en hospitalisation à temps complet. Les hôpitaux de jour privés ont une clientèle plus spécifique : 61% de psychoses et 27% des personnalités pathologiques.

Une forte prévalence de troubles mentaux parmi les détenus
La prévalence des troubles mentaux parmi les détenus apparaissant comme élevée, cette population a fait l'objet d'une enquête spécifique. Celle-ci montre que sur une période d'un mois (juin 2001), les psychiatres des services médicaux psychiatriques régionaux ont repéré au moins un trouble psychiatrique pour la moitié des entrants en détention. Parmi ceux qui sont suivis par le SMPR, très majoritairement des hommes, jeunes, célibataires et en grande difficulté sociale, les troubles de la personnalité prédominent (un tiers des cas) ainsi que les conduites addictives (un quart). 12% ont des troubles névrotiques ou anxieux, 8% souffrent de psychose et 7% de troubles de l'humeur.

L'offre de soins publique est prépondérante en psychiatrie
En 1999, on comptait en France métropolitaine pour les établissements de soins en psychiatrie : 238 établissements ou entités juridiques publics, 215 établissements ou entités juridiques privés, dont 129 privés sous objectif quantifié national et 86 privés sous dotation globale. L'offre de soin publique est nettement prépondérante : plus de 83% des lits et places en psychiatrie le sont dans les hôpitaux publics et PSPH. Seuls 4 départements ont une offre privée supérieure à 50% du total. Le phénomène est encore plus net pour l'offre de soins à temps partiel (89% dans les hôpitaux publics ou PSPH). Quant aux prises en charge ambulatoires, elles sont quasi exclusivement publiques. En effet, les établissements privés sous objectif quantifié national gardent un type de fonctionnement caractéristique, avec des prises en charges en hospitalisation complète majoritaires par rapport aux hospitalisations à temps partiel (alors que le rapport est de 1 à 10 dans le public).

Une évolution vers des prises en charges plus ouvertes
Pour l'année 2000, on compte environ 104 lits pour 100.000 habitants en moyenne, ce qui correspond à un total de 62.338 lits de psychiatrie dont 42.710 publics, 9.251 privés sous dotation globale, 10.377 privés sous objectif quantifié national.
La diminution constante du nombre de lits constatée pour la psychiatrie sectorisée depuis plusieurs années (entre 1991 et 1997 : - 27% pour les adultes, - 42% pour les enfants) était encore entre 1999 et 2000 de 5,4% alors qu'on assiste à une forte augmentation de l'activité des secteurs (+46% de patients suivis pour les adultes et +49% pour les enfants entre 1990 et 1997). L'évolution des capacités a peu touché le privé.
Le taux d'occupation moyen est de 85,8%, plus faible dans le public (83,1%), et le privé sous dotation globale (82,8%), plus élevé dans le secteur privé lucratif ( 99%).
La durée moyenne de présence des personnes hospitalisées à temps plein est de 4 ans, mais la durée médiane n'est que de 4 mois, témoignant d'un renouvellement important avec certains séjours très longs. La population des patients hospitalisés au long cours se renouvelle en permanence, surtout en CHS et hôpitaux psychiatriques privés (HPP).
Tous types d'établissements confondus, le nombre de journées en hospitalisation complète en psychiatrie diminue régulièrement : -2,1% en 2000, - 3% en 1999, -2,5% en 1998. Cette tendance est cependant disparate selon le type d'établissements : secteur public : - 1,7%, établissements privés sous dotation globale : - 8,2%, établissements privés sous objectif quantifié national : +1,3%.
En hospitalisation partielle, on comptait en 2000 26.129 places de psychiatrie : 21.032 dans le public, 4.855 dans le privé sous dotation globale, 242 dans le privé sous objectif quantifié national ce qui constitue une diminution globale de 3% par rapport à 1999.

Des disparités importantes de l'offre selon l'âge des patients et les zones géographiques
Sur l'ensemble des lits, 95% sont destinés aux adultes contre 5% aux enfants. En ce qui concerne les places, la répartition est de 67% pour les adultes et de 33% pour les enfants.
Pour les adultes, on compte en moyenne 165 lits et places pour 100.000 habitants avec des écarts allant de 69 (Hauts de Seine) à 702 (Lozère). Pour les lits, la moyenne est de 155 lits pour 100.000 ; les écarts vont de 1 à 10 entre départements les mieux dotés et les moins dotés. Pour les places, la moyenne est de 42, avec là encore des écarts de 1 à 10. Il n'y a pas cumul ou compensation entre ces deux types d'offre de soins : certains départements ont beaucoup de lits et de places, d'autres peu des deux, d'autres beaucoup d'un type et peu de l'autre.
Pour les enfants, la disparité est encore plus marquée, avec des écarts de 1 à 20 pour les places. Certains départements n'ont aucun lit.

Des pratiques très diversifiées parmi les secteurs psychiatriques
Constituée de 829 secteurs adultes, 320 secteurs infanto-juvéniles et 26 secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire, la psychiatrie sectorisée est rattachée à 301 hôpitaux publics ou privés participant au service public. Parmi eux, 34% des secteurs adultes et 41% des secteurs infanto-juvéniles dépendent d' hôpitaux non spécialisés en psychiatrie.
La population desservie par le secteur, qui est en moyenne de 72.000 habitants en psychiatrie générale, varie de 20.000 à 170.000. Pour les enfants, pour une moyenne de 49.000 habitants de moins de 20 ans, on enregistre des variations de moins de 40.000 à plus de 55 000.

En 1999, c'est 1,1 million de personnes qui ont été prises en charge par les secteurs de psychiatrie générale, pour 86% d'entre eux en ambulatoire, pour 11% à temps partiel et pour 27% à temps complet (certains ont été suivis selon plusieurs modalités dans l'année). La file active moyenne (nombre de patients vu dans l'année) est de 1370 en 1999, mais varie selon les secteurs entre moins de 6.000 et plus de 3.000.

Les structures de soins en psychiatrie générale sont diverses et diversement réparties. La plus fréquemment retrouvée est le CMP puisqu'il existe dans 98% des secteurs. Le nombre de lits varie de 0 à plus de 200. Les hôpitaux de jour se retrouvent dans 83% des cas. Entre 1989 et 1997, la capacité en hospitalisation temps plein a diminué ; le nombre moyen de lits par secteur est passé de 94 à 61 avec une évolution plus marquée pour les CHS et les HPP. Durée de séjour et quantité de personnel sont très liés à la capacité en lits.

La diversité des secteurs a été plus particulièrement étudiée pour la psychiatrie générale et est illustrée par les chiffres suivants : la file active, en moyenne de 19 pour 1.000 habitants, varie de 10 à 38, la densité en lits et places va de 1 à 6 pour 1.000, la densité de praticiens de 1 à 4, la densité d'infirmiers de 1 à 5.
Une typologie construite à partir des données d'activité a permis de définir cinq groupes de secteurs :
Les secteurs du premier groupe assurent surtout des soins en CMP, accueillent moins de patients mais offrent des prises en charge plus médicalisées que la moyenne.
Les secteurs du deuxième groupe délivrent surtout des soins en unité d'hospitalisation somatique, accueillent 35% de patients de plus que les autres et assurent une prise en charge plus fréquente de l'urgence.
Les secteurs du troisième groupe sont plus spécialisés dans l'hospitalisation à temps plein, ont moins réduit leurs capacités d'hospitalisation à temps plein que les autres depuis 1993, ont un taux important de personnels peu qualifiés.
Le quatrième groupe concerne un petit nombre de secteurs qui développent des structures d'accueil surtout tournées vers l'insertion et la réadaptation.
Le cinquième groupe rassemble des secteurs généralistes, à l'encadrement infirmier important, ils disposent de capacités d'hospitalisation importantes dont beaucoup ont été reconverties entre 93 et 99 vers des formes de prise en charge alternatives.

Plus de 432.000 enfants et adolescents ont été suivis en 2.000 dans les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile. Ils représentent plus du quart des patients suivis par les secteurs. Le recours aux secteurs de psychiatrie infanto-juvénile est toujours croissant : plus 49% entre 89 et 97, plus 14% entre 1997 et 2000. 97% des enfants ont bénéficié d'une prise en charge ambulatoire, 10% à temps partiel et moins de 3% à temps complet (certains enfants ont eu plusieurs modalités de suivi). 97% des secteurs disposent d'un CMP situé le plus souvent hors des établissements de rattachement, 93% utilisent un hôpital de jour ou un CATTP voire les deux (52%) qui dans la plupart des cas sont aussi situés hors de l'établissement de rattachement. 57% ont au moins un CATTP.
Les secteurs disposant de lits d'hospitalisation complète sont plus souvent des HPP (68%) et des CHS (48%) que des secteurs rattachés à des CHR ou CH.

Les professionnels : des dynamiques de répartition très diverses
Les infirmiers constituent les professionnels majoritaires en psychiatrie. Leur répartition est étroitement liée à celle des capacités d'hospitalisation (lits et places) contrairement à celle des psychiatres.
Les psychologues salariés exercent à 80% dans le secteur public. Il sont environ 4.000 (soit 1 pour 15 infirmiers) dans les services de psychiatrie des établissements de santé.
En 1999, sur un total de 13.200 psychiatres, 52% étaient exclusivement salariés, 34% exclusivement libéraux et 14% avaient une activité mixte. Les psychiatres sont les spécialistes dont le nombre a le plus augmenté depuis 1973 (multiplication par 4 contre multiplication par 2,5 pour l'ensemble des spécialistes) mais pourtant, le taux de vacance des postes de psychiatres hospitaliers reste un des plus élevés (10% en 1997) par rapport aux autres disciplines médicales. Le nombre de psychiatres hospitaliers tend à se stabiliser depuis quelques années.
La répartition des psychiatres, libéraux ou salariés, est par ailleurs extrêmement variable selon les régions : l'Ile-de-France enregistre une densité de psychiatres de 88 pour 100.000 habitants pour une moyenne nationale de 22. A l'opposé, c'est dans les DOM qu'ils sont les moins nombreux : 8 pour 100.000 habitants.
La proportion d'internes en psychiatrie a baissé : 9% en 1992 contre 7% en 2001 au profit d'autres disciplines (santé publique, médecine du travail). Ils débutent plus souvent qu'autrefois leur activité à l'hôpital (création de places de post-internat, accès au secteur à honoraires libres). Ils restent toujours en moyenne seize ans à l'hôpital.

Les secteurs de psychiatrie générale emploient en moyenne 6,4 médecins (en équivalent temps plein : ETP) et 83,7 ETP d'autres professionnels. Mais on note de fortes variations de ces dotations en personnel entre secteurs et entre type d'établissements. Ce phénomène concerne surtout les infirmiers qui sont en moyenne 91,5 dans les secteurs rattachés à des Centres Hospitaliers Spécialisés (CHS), 116 dans les secteurs rattachés à des Hôpitaux Privés Psychiatriques, 61,6 dans les secteurs rattachés à des Centres Hospitaliers généraux et régionaux.
Les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile comptent en moyenne 5,8 ETP de médecins, et 48,4 ETP de personnel non médical. De façon générale, le personnel est plus nombreux dans les secteurs disposant de lits d'hospitalisation, et dans ceux rattachés à des CHS.
Les projections sous hypothèse du maintien du nombre d'internes et d'un numerus clausus à 4700, ainsi que de la stabilité des comportements des médecins (lieux d'installation, âges de départs en retraiteŠ) estiment qu'à l'horizon 2020 le nombre de psychiatres diminuerait de 7% entre 1984 et 2020 et de 41% entre 2001 et 2020. 

Les apports de la recherche

La MiRe est un lieu privilégié pour faire éclore des recherches à partir de questions émergentes et de demandes qui émanent en particulier de la sphère politique sociale. Elle transforme des attentes et des préoccupations en objets de recherche qui peuvent être saisis par des équipes de chercheurs.
Par exemple, la MiRe a pu transformer en objet de recherche la question de l'évolution des secteurs et des réseaux en suscitant des projets de recherche sur les difficultés de coordination des différents acteurs de la prise en charge des troubles psychiques et sur les modes innovants de coordination en train de s'installer. Les projets présentés sur cette question à l'appel d'offres 2000 étaient peu nombreux et encore insuffisamment élaborés, alors que 5 projets dans cette perspective ont pu être retenus à l'appel d'offres 2002 et sont en cours de réalisation.
On peut aussi prendre l'exemple du rôle des associations de familles et malades psychiques dans les transformations des systèmes de prise en charge et la question des trajectoires des patients qui ne faisaient l'objet d'aucune recherche lors de l'appel d'offres 2000, alors que plusieurs projets sur ce thème ont été présentés à l'appel d'offres 2003.

Le développement et la structuration du milieu de recherche

Mise en place de moyens incitatifs
Puisqu'elle travaille sur des questions qui font encore peu l'objet de recherches, la MiRe met en place des moyens incitatifs pour développer un milieu de recherche dont on pouvait faire le constat à la fin des années 90 qu'il était encore faible et peu structuré. C'est la condition nécessaire pour que les recherches puissent se développer. Par exemple :
- lancement conjoint des appel d'offres 2002 et 2003 avec le CNRS et l'Inserm dans le cadre du programme Sciences biomédicales, Santé, Société afin d'augmenter la diffusion de l'appel d'offres et d'inciter de nouvelles équipes dans ce champ à présenter des projets ;
- propositions de bourses et recommandations pour que des doctorants et des post doctorants soient responsables de projets ;
- possibilités pour les cliniciens et acteurs de la santé mentale de demander des contrats de définition afin de pouvoir construire des projets de recherche avec des équipes de recherche labellisées.
En quelques années, l'action de la MiRe, conjuguée à celle des autres partenaires, a permis un réel développement du milieu, même s'il reste insuffisant. La comparaison des résultats des appels d'offres 2000 et 2002 en est un exemple.

Le renouvellement des demandeurs de projets
Les cliniciens ont été beaucoup plus présents dans l'appel d'offres 2002, aussi bien comme responsables de projets que comme équipes associées (dans 8 projets reçus et dans 4 retenus). 6 jeunes chercheurs doctorants ont présenté un projet de recherche dont 3 ont été retenus. Enfin presque la moitié des projets retenus ont été présentés par des chercheurs nouveaux dans le champ de la santé mentale.

Maturation et structuration du milieu de recherche
Ces transformations paraissent en rapport avec un processus de maturation et de structuration du milieu de recherche amorcé depuis plusieurs années et dont les résultats commencent à être visibles :
- la qualité des projets est meilleure : le nombre de recherches dont la qualité scientifique a permis qu'elles soient retenues a légèrement augmenté (10/18 au lieu de 6/17) ; plusieurs chercheurs ou équipes qui avaient présenté des projets de qualité insuffisante pour être retenus en 2000, ont présenté des bons projets en 2002 ;
- des pôles de recherche en santé mentale avec une problématique SHS se renforcent (Cesames) ou sont en train d'émerger (une équipe du Cermès).
De nouvelles disciplines des sciences de l'homme et de la société, peu présentes antérieurement, se sont investies sur le champ, notamment les sciences politiques et plus récemment l'économie.
D'autres pôles en santé mentale, qui ne sont pas axés spécifiquement sur une approche en sciences humaines et sociales, sont maintenant en mesure de présenter des projets intégrant cette approche disciplinaire (Bordeaux, Yvelines, Lille).
Cette maturation est bien sûr liée à la convergence de mesures prises par plusieurs organismes depuis quelques années qui visent, par des moyens complémentaires, au développement et au soutien du milieu de recherche en santé mentale et en psychiatrie.
La MiRe, pour sa part, a lancé des séminaires et plusieurs appels d'offres depuis plusieurs années spécifiquement dans ce champ. Elle a aussi lancé des appels d'offres qui, bien que non orientés spécifiquement vers la santé mentale, ont permis de retenir des projets sur ce thème (appel d'offres HID) mais aussi d'amorcer et de favoriser la structuration du milieu (en 2002 : appel d'offres Réseaux de Recherche en santé publique Inserm/MiRe, qui a permis de créer 2 réseaux en santé mentale).
Elle a enfin renforcé ses coopérations avec les organismes de recherche (Inserm, CNRS, universités), les instances ministérielles en charge de la santé mentale (DGS, DHOS, DREES) et les associations de familles de malades mentaux (Unafam).

Les résultats des recherches
Actuellement une dizaine de travaux sont achevés ou en voie d'achèvement et une vingtaine sont en cours ou vont débuter (voir encadré p.11).
Chacun des travaux terminés fait l'objet d'un rapport détaillé, disponible sur demande, et donnera lieu à des publications. Les résumés des recherches en cours on été publiés dans les Cahiers de Recherche de la MiRe. Lorsque l'ensemble des recherches du programme sera achevé, une synthèse de leurs résultats sera effectuée et présentée lors d'un colloque largement ouvert. Un bref aperçu de quelques résultats des recherches est donné ici (cf p.10).

L'organisation de la prise en charge

La plupart des recherches traitant de ce domaine sont en cours de réalisation. Elles abordent l'organisation des réseaux, du secteur, d'un service hospitalo-universitaire. Elles étudient en particulier la question de l'interaction et de la coordination des différents acteurs (professionnels, personnels administratifs, décideurs, généralistes de ville, psychiatres du privé, travailleurs du social) et structures impliqués dans la prise en charge des troubles psychiques. C'est ainsi que les clivages et surtout les dispositifs innovants dans cette coordination seront étudiés dans la région lilloise, à propos de la prise en charge coordonnée de la dépression dans le réseau Santé mentale des Yvelines sud, au travers des différentes filières suivies par des patients dans un secteur de Paris et à partir du systèmes des urgences en santé mentale dans la région Ile de France.

Les professionnels

Les psychologues
Deux recherches abordent la fonction et les activités des psychologues. Pour la première (A. Golse), la place des psychologues au sein de la psychiatrie publique apparaît comme un révélateur des changements actuels de cette institution qui se transforme en dispositif élargi de santé mentale. Les psychologues, qui ont été partie prenante de la dynamique du secteur, le sont aussi de la réorientation du dispositif vers la souffrance psychique. L'étude de leur activité montre qu'ils sont implantés dans l'ensemble des sites du dispositif avec deux grands profils d'activité : le CMP comme lieu et pratique unitaires, ou un travail sur plusieurs sites avec une pratique plus diversifiée. Leur positionnement dépend de leur articulation avec le reste de l'équipe.
Les psychologues effectuent un travail de première ligne à l'occasion des entretiens thérapeutiques, alors que le psychiatre serait plutôt renvoyé au suivi chimiothérapique. Mais ils effectuent aussi souvent un positionnement en deuxième ligne par rapport aux infirmiers dans les centres d'accueil et de crise et les urgences. Ce double positionnement des psychologues peut être source de tension et créer des zones conflictuelles. On assiste donc à un repositionnement des 3 professions, psychiatres, psychologues, infirmiers, dans une psychiatrie en pleine transformation.
Une autre recherche (C. Laval) s'intéresse à des psychologues qui interviennent dans une relation d'aide auprès des personnes recevant le RMI et en situation de souffrance psychique et sociale. En majorité, ce sont des femmes qui ont souvent une formation antérieure dans les métiers du social. Leurs emplois sont précaires et émargent statutairement aux conseils généraux, à des hôpitaux psychiatriques ou à des associations. Ces "intervenants psychiques" sont-ils des conseillers, des orienteurs, des consultants, des référents psychiatriques, des soignants ? Leur position professionnelle les situe dans l'interface entre le social et le psychique, entre l'insertion et le soin.

Les délégués à la tutelle (M. Bungener et J. Bachimont)
L'activité des délégués à la tutelle auprès d'une population souffrant de maladies mentales et de troubles psychiques montre l'émergence d'une nouvelle mission qui acquiert progressivement sa légitimité. Elle trouve en partie son origine dans la politique de déshospitalisation des malades psychiques. De fait, en plus de leurs fonctions habituelles, les délégués assurent auprès de certains malades vivant en milieu ordinaire un suivi médical et social. Dans ce cas, le suivi par le délégué de la composante thérapeutique apparaît comme un intermédiaire essentiel pour la qualité de la relation entre le délégué et le malade mais aussi pour lui permettre d'atteindre un équilibre de vie satisfaisant.

La formation des psychiatres (P. Pinell)
Enfin, l'analyse sociologique de la formation des psychiatres (1968-2000) met en évidence les points clés de l'évolution de cette formation (la crise des années 60, la reconnaissance de la spécificité de la psychiatrie et les réformes institutionnelles, la mise en place du CES, le DES et la "normalisation" de la psychiatrie) et leur impact sur les transformations de la structuration de la psychiatrie.
Cette analyse aboutit à l'ébauche d'une typologie chez les internes en psychiatrie aujourd'hui. Pour un premier groupe, la pratique de la psychothérapie est une composante fondamentale de l'exercice de la psychiatrie. Elle est ce qui donne au métier sa spécificité. Le second développe une conception plus "médicale" de la psychiatrie. Les internes ont choisi la psychiatrie car ils souhaitaient pratiquer une médecine leur permettant d'appréhender la personne dans sa globalité. D'où l'importance qu'ils accordent à le fonction de soutien du psychiatre, faisant de lui autre chose qu'un prescripteur de médicament.

Les médecins généralistes
Le rôle des généralistes est abordé, bien sûr, dans différents projets mais aussi dans 4 projets qui leurs sont spécifiquement consacrés. Ces projets sont encore en cours de réalisation. Leurs pratiques font l'objet de recherches spécifiques : deux traitent de leurs prescriptions en matière de psychotropes, deux autres analysent leurs difficultés face à la maladie mentale, leur besoin de formation et leurs représentations de la maladie.

Les populations et les usagers

Itinéraires et modes de vie (L. Velpry)
La vie des usagers a été abordée, dans ce travail préliminaire, sous l'angle de leurs itinéraires et de leurs modes de vie. Deux points importants ont émergé à partir desquels a été élaboré le cadre de la recherche qui a débuté à la fin 2002. L'expérience subjective et la vie des personnes souffrant de troubles mentaux graves croise trois perspectives : la façon de parler de sa maladie, la présentation de soi, et les modes d'inscription dans la communauté. A la suite du travail de terrain, il semble essentiel de saisir l'agencement de ces différents registres invoqués et leur imbrication dans un même discours, avec les ambiguïtés et tensions qui en résultent.
L'importance de la question de l'autonomie de la personne est apparue tout aussi centrale à aborder que celle de l'expérience. L'approche anthropologique de l'expérience des personnes souffrant de troubles mentaux graves devrait ouvrir de nouvelles façons de penser à propos de notions telles qu'autonomie, dépendance, empowerment, contrôle socialŠ très présentes dans les discours psychiatrique et social actuels. De fait, accorder de l'importance au point de vue du patient et à son récit, c'est au moins en partie reconnaître son autonomie comme personne pensante, autonomie qui peut être déniée dans le contexte psychiatrique et par la nature de la maladie. La question de la dénomination des personnes souffrant de troubles mentaux graves, enjeu actuel d'importance et complexe, fournirait un point de départ intéressant, notamment pour amorcer une comparaison entre France et Etats-Unis.
La recherche en cours adopte une approche anthropologique centrée sur la personne. Différents modes de vie seront décrits, combinant leurs caractéristiques et leurs significations pour les personnes. Des itinéraires seront retracés, notamment entre les structures de prise en charge, en recherchant les processus ayant amené à la situation présente.

Les personnes souffrant de troubles psychiques vivant sans l'appui de leur entourage familial et sous mesure de protection juridique (M. Bungener et J. Bachimont)
Dans son ensemble, la population de majeurs sous mesure de protection juridique des deux associations auprès desquelles a été réalisée l'enquête présente des caractéristiques socio-démographiques particulières. Il s'agit surout d'hommes, d'âges diversifiés, largement issus d'un milieu ouvrier, célibataires en majorité, quasiment toujours sans activité professionnelle, et dans une forte proportion en incapacité permanente de travailler.
Leurs ressources financières sont faibles et essentiellement composées d'allocations publiques parmi lesquelles l'AAH occupe une place prépondérante. Pension d'invalidité et RMI sont faiblement représentés. Il s'agit majoritairement de personnes vivant seules dans un logement indépendant, situé en zone urbaine.
L'état morbide se caractérise dans cet échantillon par une forte prévalence de troubles mentaux momentanés ou chroniques (88,5%) qui peuvent être parfois associés à l'alcoolisme. Les psychoses (qu'il s'agisse de schizophrénie ou de psychose maniaco-dépressive) sont les diagnostics les plus fréquemment mentionnés et les états dépressifs concernent un tiers de la population. Une très forte proportion suit un traitement médical (71% du total, soit 80% des personnes identifiées comme présentant des troubles psychiatriques), et 36% de l'ensemble de ces dernières suivent une psychothérapie.

Les usagers et les associations
Cette question a été abordée dans une recherche préliminaire et dans deux recherches en cours sous deux angles : d'une part la transformation de leur place dans les services de santé mentale ainsi que leur conception de la représentation dans les différentes instances, les compétences et les savoirs dont elles se revendiquent ; d'autre part le rôle des associations dans le lancement de nouvelles structures d'accueil et d'accompagnement des malades ainsi que dans leur gestion.

Les "nouvelles formes" de troubles psychiques

Le traumatisme psychique, victimologie et psychiatrie humanitaire (D. Fassin, R. Rechtman)
La souffrance psychique conséquence d'un événement traumatique a été étudiée à partir d'enquêtes conduites à Toulouse après l'explosion de l'usine AZF et en Palestine.
Sur ces deux scènes, il y a eu simultanément psychiatrisation de l'intervention et psychologisation de l'événement. Cette constatation renvoie à une double innovation sociale : évolution d'un champ professionnel et transformation d'un discours public.
Les points de convergence de cette double enquête peuvent se décliner selon des grands axes : la reconfiguration de l'espace de la santé mentale qui est étendu à l'individu normal sur le psychisme duquel l'événement a laissé une trace profonde, comme il l'est aussi par la reconnaissance de la souffrance psychique liée aux conditions de vie précaires ; les constructions de la condition de victime ; le traumatisme comme langage de la souffrance des victimes ; les exclus de la condition de victime, en particulier les malades mentaux hospitalisés à proximité de l'usine AZF lors de son explosion.

Le politique et les instruments du politique

La politique de santé mentale des années 1960 à 2000 (S. Biarez)
Ce travail s'intéresse au devenir de la politique de santé mentale des années 1960, date de l'intervention de la sectorisation, aux années 2000 qui voient apparaître les prémisses d'une nouvelle donne. Le parcours du champ sur une quarantaine d'années montre l'évolution de la psychiatrie vers la santé mentale, l'alignement de cette action sur le système général de santé, l'essai d'une refondation axée sur des règles gestionnaires et sur l'élargissement à de nouveaux acteurs. En dépit de l'originalité que la sectorisation a constitué dans l'histoire de la psychiatrie, la politique de santé mentale dans son application reste largement inachevée. La régulation entreprise par les agences régionales d'hospitalisation, les nouvelles modalités prévues par le Ministère impliquent de passer de l'élaboration d'un dispositif à des formes d'actions politiques. Celles-ci doivent déboucher sur une volonté claire de l'Etat sur l'intégration de nouveaux savoirs, sur la création d'espaces de discussions ouverts aux professionnels, aux élus, aux acteurs sociaux, aux associations et à l'opinion publique.

L'accréditation en psychiatrie (A. Depaigne)
Ce travail s'est proposé de saisir les multiples enjeux de la rencontre entre la psychiatrie et la démarche d'accréditation des établissements de santé. Il s'appuie à la fois sur une enquête qualitative et des données quantitatives.
En premier lieu, la recherche a montré que la démarche d'accréditation, contrairement à l'hypothèse, n'était pas incompatible avec les pratiques et les modèles d'action de la psychiatrie.
Elle a mis en évidence que, plus que les exigences de formalisation de pratiques, en matière de tenue du dossier ou de vigilances sanitaires, ce sont les impératifs relatifs aux droits et à la dignité du patient qui constituent des points de conflit entre psychiatrie et accréditation.
Par ailleurs, les oppositions concernent en réalité moins des types d'établissement que des personnes et des groupes exerçant des fonctions et occupant des positions différentes à l'intérieur même des établissements. Une typologie des "zones" de l'hôpital se dégage, construite selon l'incidence de l'accréditation et l'appropriation de la démarche, qui peut aussi bien être ignorée que devenir un nouvel outil de gestion. Mais dans un contexte de crise du secteur hospitalier, les énergies mobilisées s'épuisent, voire tendent à se retourner contre la démarche d'accréditation.

MiRE. Recherches en Santé Mentale

I. ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE

Christian LAVAL. Les réaménagements de la relation d'aide à l'épreuve de la souffrance psychique ­ L'exemple du dispositif du RMI en région Rhône-Alpes. (Terminé)

Lise DEMAILLY. Les modes de coordination entre professionnels dans le champ de la prise en charge des troubles psychiques. (fin 2004)

Michel JOUBERT. Les recours volontaires en urgence à la psychiatrie : un marqueur des problèmes de prise en charge de la souffrance psychique dans le système français de santé mentale. Le système des urgences en santé mentale sur la région Ile de France. (fin 2004)

Réseaux

G. NEYRAND. Quelle prévention des troubles de la relation parentale précoce ? Acteurs et contexte institutionnel. Le développement d'un réseau et d'un dispositif de "périnatalité psychique" dans les quartiers Nord de Marseille. (Terminé).

Nadia YOUNES. Evaluation de l'efficacité d'une prise en charge en réseau pour les soins des patients déprimés des Yvelines Sud. (fin 2004)

Marie Christine HARDY-BAYLE. Réseau de recherches en santé mentale Sud Yvelines. (fin 2004)

Isabelle MAILLARD. Réseau de santé mentale et adolescents : le cas Sud Yvelines. (fin 2005)

Secteurs

Nicolas HENCKES. Innovations organisationnelles et impératifs gestionnaires dans la sectorisation psychiatrique : l'organisation sociale de la psychiatrie dans un département français. (fin 2004)

Services hospitalo-universitaires

Julie DESCELLIERS. Pratiques de prise en charge et de recherche sur les schizophrénies ; ethnologie d'un dispositif hospitalo-universitaire. (fin 2005)

Accréditation

Anne DEPAIGNE. Accréditer la psychiatrie ? L'entrée en scène d'un nouvel instrument d'action publique. (Terminé)

II. LES PROFESSIONNELS

Délégués de tutelle

Janine BACHIMONT, Martine BUNGENER. Les personnes adultes souffrant de troubles mentaux sous protection juridique -Conditions de vie et rôle des délégués de tutelle. (Terminé)

Psychologues

Anne Golse. Transformation de la psychiatrie et pratiques des psychologues. (Terminé)

Psychiatres

Patrice PINELL. Analyse sociologique de l'évolution de la formation des psychiatres en France (1970-2000). (Terminé)

Jacques MICHEL, Pauline RHENTER. Politiques de santé mentale et cultures professionnelles. (Terminé)

Psychothérapeutes

Françoise CHAMPION. Les "psychothérapeutes non académiques" entre champ de la santé mentale et marché du mieux-être. (fin 2004)

Médecine générale

Hélène VERDOUX. Connaissances et représentations de la schizophrénie en médecine générale et scolaire. (fin 2004)

Claudie HAXAIRE. Représentations de la santé mentale et de la souffrance psychique par les médecins généralistes (Finistère et Cotes d'Armor). (fin 2004)

Pierre VERGER. Déterminants de l'hétérogénéité des pratiques de prise en charge des problèmes de santé mentale en médecine de ville : étude des prescriptions d'antidépresseurs dans le cadre d'un panel représentatif de médecins généralistes libéraux de la région PACA. (fin 2004)

Karen RITCHIE. Etude de la prise en charge des troubles mentaux et de la prescription de psychotropes en médecine générale : perspectives des médecins et des patients. (fin 2004)

III. LES USAGERS DE LA SANTE MENTALE

Martine BUNGENER. La connaissance de la population souffrant d'atteintes psychiques ou mentales dans l'enquête HID : premières approches. (fin 2005)

Trajectoires

Livia VELPRY. La prise en charge de personnes souffrant de troubles mentaux graves et vivant en milieu ordinaire. (Terminé)

Livia VELPRY. Les personnes suivies pour troubles mentaux graves : modes de vie et itinéraires de prise en charge. Recherche sur un secteur parisien. (fin 2004)

Marie-Odile KREBS. Analyse des trajectoires de soins et des parcours des patients souffrant de troubles psychotiques. Etude préalable à la mise en place d'un réseau de soins et de détection. (fin 2005)

Place des usagers

Madeleine MONCEAU, Marcel JAEGER. La contribution des usagers à la politique de santé mentale. (Terminé)

Nicolas DODIER. Les transformations de la place des usagers des services de santé mentale. (fin 2004)

Clément BONNET. Associatif et santé mentale. (fin 2004)

IV. AUTRES

Sylvie BIAREZ. Quelle politique pour la santé mentale ? (Terminé)

Traumatisme psychique

Bernard DORAY. Traumatismes : vie et transfigurations actuelles d'un concept de la psychopathologie dans quatre champs du social. (Terminé)

Didier FASSIN, Richard RECHTMAN. Traumatisme psychique et victimologie psychiatrique. Nouvelles figures et nouvelles pratiques en santé mentale. (Terminé)

Didier FASSIN et Richard RECHTMAN. Les usages sociaux du traumatisme psychique. Enjeux d'un catégorie réinventée de la santé mentale. (fin 2004)

Bibliographie

"Etudes et résultats" (E&R)
"Les personnes suivies régulièrement pour troubles psychiques ou mentaux" : E&R N° 231, avril 2003 (exploitation enquête HID).
"Les usagers des urgences, premiers résultats d'une enquête nationale" : E&R N° 212, janvier 2003 .
"Les personnes hospitalisées en psychiatrie en 1998 et en 2000" : E&R N° 206, décembre 2002 (exploitation enquête HID).
"L'évolution des suicides sur une longue période : le rôle des effets d'âge, de date et de génération" : E&R N° 185, août 2002
"La santé mentale et le suivi psychiatrique des détenus accueillis par les SMPR" : E&R N° 181, juillet 2002
"L'activité des établissements de santé en 2000 : des évolutions diverses selon les secteurs hospitaliers" : E&R N° 177, juin 2002
"La mobilité des professionnels de santé salariés des hôpitaux publics" : E&R N° 169, avril 2002
"Une typologie des secteurs de psychiatrie générale en 1999" : E&R N° 163, mars 2002
"La démographie médicale à l'horizon 2020 : une réactualisation des projections à partir de 2002" : E&R N° 161, mars 2002
"Un exercice de projection de la démographie médicale à l'horizon 2020 : les médecins dans les régions et par mode d'exercice" : E&R N° 156, février 2002
"La mortalité liée à l'imprégnation éthylique chronique en France en 1998" E&R N° 153, janvier 2002 (données régionales)
"Les médecins hospitaliers depuis le milieu des années 80 : davantage de débuts de carrière à l'hôpital" : E&R N° 145, novembre 2001
"L'offre de soins en psychiatrie : des 'modèles' différents selon les départements" : E&R N° 48, janvier 2000 : étude réalisée à partir de SAE 97

Documents de travail :
Série Etudes n° 32 mai 2003 : les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile en 2000
Série Etudes n° 9 janvier 2001 : les professions de santé : éléments d'informations statistiques
Série Etudes et Statistiques n° 21 mai 2000 : les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile en 1997 : analyse des évolutions entre 1989 et 1997 à partir des rapports de secteur
Série Etudes et Statistiques n° 20 mai 2000 : les secteurs de psychiatrie générale en 1997 : analyse des évolutions entre 1989 et 1997 à partir des rapports de secteur
Série Etudes et Statistiques n° 17 janvier 2000 : la psychiatrie dans les hôpitaux publics et privés en 1997
Série Statistiques n°52 mai 2003 : Les professions de santé au 1er janvier 2003- Répertoire ADELI
Série Statistiques n°44 décembre 2002 : Les médecins : estimations au 1er janvier 2002
Série Statistiques n° 2 juin 2000 : Bilan de la sectorisation psychiatrique

Dossiers Solidarité et Santé
Coldefy M., Bousquet F. : "Une typologie des secteurs de psychiatrie générale en 1999", n°2, avril-juin 2002.

Collection "Etudes et statistiques"
"Données sur la situation sanitaire et sociale en France en 2002", La Documentation française, Paris, 2003.

Publications de la MiRe

Les Cahiers de Recherche de la MiRe
- Santé mentale, nouveau programme. N°9, juin 2000, p.3-11
- Résultats d'appel à proposition de recherches Santé mentale 2000 et résumé des projets sélectionnés. N°12, août 2001, p.24-31
- Sciences biomédicales, Santé, Société CNRS/Inserm/MiRe. Appel à projets de recherche 2002 . N°13/14, janvier-juin 2002, p. 29-30
- Présentation des résultats de l'appel d'offres Santé mentale MiRe 2002. N°15, mars 2003, p. 52-60
- Patrice Pinell. Analyse sociologique de la formation des psychiatres en France (1968-2000). N°15, mars 2003, p. 20-33
- Sylvie Biarez. Quelle politique pour la santé mentale ? N°15, mars 2003, p. 34-37
- Livia Velpry. Les personnes souffrant de troubles mentaux graves : itinéraires de prise en charge et modes de vie. N°15, mars 2003, p. 16-19
- Anne Lovell, A. Ehrenberg,. Nouvelles stratégies en biologie et psychiatrie. Séminaire "Sciences sociales, Psychiatrie, Biologie". N°15, mars 2003, p. 83-88

Les rapports des recherches soutenues par la Programme Santé Mentale de la MiRe
- Livia VELPRY. Les personnes souffrant de troubles mentaux graves et vivant en milieu ordinaire. Convention MiRe n°4/01. Novembre 2001
- Sylvie BIAREZ. Quelle politique pour la santé mentale. Convention MiRe 27/00. Mars 2002
Patrice PINELL. Analyse sociologique de l'évolution de la formation des psychiatres en France (1968-2000). Convention MiRe n°28/00. Juin 2002
- Janine BACHIMONT, Martine BUNGENER. Les personnes adultes souffrant de troubles mentaux sous protection juridique -Conditions de vie et rôle des délégués de tutelle. Convention MiRe 32/00. Octobre 2002
- Didier FASSIN, Richard RECHTMAN. Traumatisme, victimologie et psychiatrie humanitaire. Nouvelles figures et nouvelles pratiques en santé mentale. Convention MiRe 26/00. Octobre 2002
- Anne GOLSE. Transformation de la psychiatrie et pratiques des psychologues. Convention MiRe 22/00. Novembre 2002
- Christian LAVAL. Les réaménagements de la relation d'aide à l'épreuve de la souffrance psychique et sociale ­ L'exemple du dispositif du RMI en région Rhône-Alpes. Convention MiRe. Novembre 2002
- Anne DEPAIGNE. Accréditer la psychiatrie. Les premiers pas d'un nouvel instrument d'action publique. Convention MiRe 10/01. Février 2003
- Gérard NEYRAND. Quelle prévention des troubles de la relation parentale précoce ? Acteurs et contexte institutionnel. L'exemple des quartiers Nord de Marseille. Convention MiRe 17/00. Avril 2003.

Pluriels