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AU SOMMAIRE |
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Parmi eux, beaucoup manifestent des troubles mentaux.
Le dispositif d'accueil, d'hébergement et d'insertion sur Paris offre presque 10 000 places, et le nombre d'errants, en un an, dans la ville de Paris, est à peu près de 50 000
personnes.
Depuis une dizaine d'années, des psychiatres des SMPR affirment qu'ils rencontrent souvent en détention des personnes qu'ils auraient rencontrées auparavant dans des services de psychiatrie. Il n'est nullement question de remettre en question la politique de diminution des places en service de psychiatrie, néanmoins les mouvements qui réclamaient cette diminution des lits hospitaliers exigeaient qu'elle s'accompagne d'ouvertures de micro-structures dans la cité, afin que la désinstitutionnalisation psychiatrique ne corresponde pas à une politique d'abandon des sujets en souffrance.
Or, les études épidémiologiques menées ces dernières années au regard des sans-abri dans Paris, démontrent que les accès aux soins psychiatriques sont souvent impossibles. Parmi eux, des libérés de détention, mais dont le délit commis qui les fait condamner à une peine privative de liberté est à mettre en rapport avec leur souffrance psychique ou psychotique.
L'état des lieux
Depuis la mise en place de la charte Psychiatrie-Précarité, nous notons quelques velléités de modifications des rapports entre les services de la psychiatrie publique et le secteur du champ social. Nous déplorons encore la fermeture des CMP vers 17h, ce qui oblige à recourir aux urgences des hôpitaux de l'AP-HP ou au CPOA. Dans bon nombre de CMP, le premier rendez-vous avec un praticien hospitalier nécessite un délai d'attente, parfois de deux à trois semaines. Mais surtout, les coordinations qui se mettent en place restent beaucoup trop hospitalo-centrées, puisque ce sont les cinq établissements hospitaliers qui restent des références administratives.
1/ Esquirol : les coopérations entre les services d'insertion et d'hébergement sont de qualité différente, suivant les équipes de secteurs et les associations. Cela va d'une convention entre un CMP d'une association, à l'admission possible à une consultation dans un centre d'accueil de crise, ou à des difficultés de coopérations. Des rencontres entre la FNARS Ile-de-France et les responsables des services sociaux, et des médecins-chefs de secteurs ont débuté en 1997...
2/ Perray-Vaucluse : des échanges s'effectuent et les motivations chez les professionnels des deux secteurs laissent augurer des coopérations fructueuses. Exemple, la participation d'un infirmier de secteur aux réunions de synthèse d'un CHRS. Nous en sommes aux premiers balbutiements.
3/ Maison-Blanche : à ce jour, l'ouverture d'unités d'hospitalisation dans les XIXe et XXe de Paris n'ont pas modifié les difficultés de travail entre les équipes de secteur et les équipes d'insertion et d'hébergement, sauf en de rares occasions ou des coopérations avaient déjà été établies. Depuis la présence d'un médecin coordonnateur, des changements sont réellement et heureusement en cours.
4/ Sainte-Anne : Très divers suivant les secteurs qui ont sur leurs secteurs des établissements sociaux. Coopérations parfois excellentes suivant la politique du secteur qui n'hésite pas à sortir de l'étroitesse cadastrale dans laquelle ont voulu le contenir certains technocrates, avec parfois une absence de coopération délibérée par les responsables de secteur.
Cela va aussi bien d'une coopération inscrite dans le droit commun, tel que des VAD, des hospitalisations sans le passage par le CPOA, des supports aux équipes et des rencontres mensuelles entre équipes, à l'acceptation de consultations pour des personnes ne résidant pas sur Paris, à l'ignorance ou le refus de prendre en compte la souffrance psychique de personnes qui n'ont pu trouver une domiciliation que grâce à un centre d'hébergement.
5/ L'ASM 13 : des coopérations se mettent en place, mais cet arrondissement se caractérise par un nombre important d'établissements d'hébergements, allant de deux foyers SONACOTRA de plus de 400 places, de deux CHRS de l'Armée du Salut avec 300 places, de trois CHRS de la Ville de Paris, pour un total de 540 places, deux CHRS associatifs pour 500 places et le total ne saurait être exhaustif car il existe aussi des appartements gérés par des associations pour des publics en difficultés.
Pour nous, à Paris, le point crucial de dysfonctionnement reste celui du CPOA quand il subit une véritable engorgement au moment où les portes des CMP sont fermées (17h ou 17h30 pour certains). Des CMP qui, d'autre part, refusent de recevoir des personnes, référencées par des établissements sociaux sous prétexte qu'ils ne font pas partie du secteur.
Les incompréhensions entre services
Convaincre une personne en souffrance psychique de se rendre dans une consultation dans un CMP ou, suivant l'heure, dans le CPOA n'est pas chose facile. Les refus de recevoir en CMP, auxquels il convient d'ajouter le déplacement et l'attente au CPOA ne font que rendre encore plus difficile la situation. Ainsi, les personnes admises dans des établissements d'hébergement sont trop rarement considérées comme résidentes sur le secteur, et se retrouvent exclues de droit de possibilités de bénéficier, soit d'un diagnostic, soit d'une prescription. Si ces personnes se retrouvent en situation de précarité, elles ne sont pas pour autant non domiciliées et, par conséquent, elles sont de plein droit inscrites dans la politique de secteur, même pour celles qui l'interprètent de façon restrictive.
Il n'y a sur Paris que deux ou trois équipes de CMP qui acceptent de se rendre à la domiciliation. Nous tenons beaucoup au mot "domiciliation", dans la mesure où toute personne qui bénéficie de l'Aide Sociale à l'Hébergement ou du RMI est, de fait, domiciliée à l'adresse indiquée. Le texte de 1990 de la DGS reprécise les orientations de la politique de psychiatrie de secteur. Mais à quoi servent donc tous ces décrets et circulaires s'ils ne sont pas appliqués ? Sommes-nous dans un système républicain ou dans un système politique de féodalités ?
Psychiatrie et abandon clinique
De notre point de vue, la psychiatrie a abandonné des pans entiers de sa mission et ceux-ci se voient confiés au secteur associatif. Nous pensons plus particulièrement aux usagers de drogues (multiconsommateurs et polytoxicomanes ou aux personnes ayant une problématique alcoolique). Nous n'ignorons pas que tous les usagers de drogues ou les personnes ayant une problématique avec l'alcool ne sont pas des malades mentaux. Néanmoins, certains éprouvent une souffrance psychique ou psychotique et utilisent ces produits psychotropes sous la forme d'une auto-prescription. Il n'est pas rare qu'à l'occasion de sevrages apparaissent alors des éléments d'une personnalité souffrant de troubles psychotiques.
Or, sur Paris, en ce qui concerne l'aide pouvant être prodiguée à des personnes ayant une problématique alcoolique, en dehors de quelques CMP qui les acceptent, il n'existe que 3 Centres de Consultations Ambulatoires en Alcoologie qui ne disposent au total que de 3 ETP de psychiatres ou d'alcoologues.
Il semble inutile de poser la question si ces trois services, plus les quarante-huit places d'hospitalisation, répondent aux besoins alors que l'alcool est la troisième cause de mortalité en France après les maladies cardiovasculaires et le cancer. Aujourd'hui, il est demandé aux CCAA de prendre en compte la lutte contre le tabagisme, alors que leurs moyens ne les autorisent pas à répondre à leur vocation première.
Souffrance psychique et détention
Nous ne pouvons ignorer qu'un nombre important de détenus purgent des peines privatives de liberté, suite à des délits ou des crimes sexuels. Ces crimes et délits sont révélateurs d'une absence totale de repères d'interdits et certains d'entre eux sortent de détention en demandant des admissions dans des services d'hébergement.
Si un suivi socio-judiciaire a été prévu par le législateur, nous avons affaire à une problématique particulière qu'il nous faut prendre en compte dans sa singularité, afin de considérer ces personnes pour ce qu'elles sont et leur faire des offres socio-éducatives en fonction de ce qu'elles sont et non pas en ignorant leur problématique particulière. Pour la détermination d'un cadre éducatif singulier, les professionnels de notre secteur ont besoin d'être informés, formés à ce type de personnalité afin d'être plus à même de les aider dans leur parcours de réinsertion et ainsi prévenir une récidive.
Il y a là aussi la nécessité d'une coordination des approches, des aides, c'est-à-dire la détermination d'un cadre de références incluant aussi bien les dimensions : judiciaire, socio-éducative que thérapeutique.
D'autre part, il nous semble qu'il conviendrait de réfléchir à une nouvelle clinique psychiatrique dans la mesure où les souffrances des errants, des exclus, nécessitent une approche différente de celle qui nous a été enseignée, reposant avant tout sur les besoins des personnes. Aujourd'hui, il paraît indispensable de réfléchir à la détermination de nouvelles cliniques psychiatriques, criminologique et éducative.
Des coopérations nécessaires
La chute des murs ne produit pas nécessairement une liberté, tant l'aliénation symbolique est persévérante.
Si la société française est de plus en plus pluriethnique, elle n'a pas pour autant fait sa révolution métissée - qui passe par une approche éthique du sujet.
Grâce à cet hermétisme, le discours défensif qui prévaut pour impulser des incitations à des changements depuis une dizaine d'années, repose sur deux qualificatifs, réseau et partenariat. Bien souvent, ces deux mots sont utilisés avec un sens de subordination, de sous-traitance, de plateforme technique, dans lesquels le sujet en souffrance serait modelable en fonction des dispositifs mis en place. Or, cette efficience supposée va à l'encontre des logiques singulières de sujets qui ne peuvent trouver de réponses à leurs difficultés que de façon individuelle. Cela signifie que les partenariats et une pratique des réseaux doivent être réfléchis et organisés avec le sujet et de façon singulière. C'est-à-dire qu'il s'agit pour chaque situation d'une création, et c'est celle-ci qui incarnera la prise en compte des besoins des personnes.
C'est dans cet espace que doivent être réfléchies les articulations entre les soins et l'hébergement, permettant une coordination entre le sanitaire et le social :
- des politiques d'échanges, afin d'apprendre, à se connaître et d'être ainsi à même de nous entraider,
- des politiques de formations, car la situation actuelle impose une autre approche des symptomatologies et nous amène à entrevoir une autre clinique,
- des réflexions où les besoins des personnes prévalent, et non des besoins ou les possibilités d'admission.
Politiques de coopération et droits des personnes
Nos réflexions s'orientent vers des propositions qui permettraient l'élaboration d'un schéma d'accueil, d'hébergement et d'insertion, reposant avant tout sur la satisfaction des besoins des personnes, c'est-à-dire un schéma populationnel et non des propositions structurelles.
Nos propositions ne reposeront sûrement pas sur les symptômes mais sur les possibilités d'une prise en compte des difficultés, par un service en fonction des offres d'accueil, des services dispensés avec un partenariat à établir de façon singulière et d'une absolue nécessité de garantir, pour éviter toute ghettoïsation, une certaine hétérogénéité des personnes accueillies.
La prise en compte de la souffrance psychique et psychologique à Paris par l'organisation en secteurs géographiques, serait possible par une répartition des établissements d'hébergement dans l'ensemble des secteurs, sans que cela occulte le libre-choix. Les implantations géographiques des services d'insertion et d'hébergement démontrent une grande disparité entre les différents arrondissements et secteurs géographiques de la psychiatrie parisienne. Ce déséquilibre pourrait être corrigé par des ententes entre les CMP et des établissements sociaux, quand bien même ceux-ci ne se trouveraient pas dans le même secteur ou arrondissement.
Les établissements d'insertion ou d'hébergement ne sont pas opposés à prendre en compte des demandes d'admissions de personnes exprimant des souffrances psychiques ou psychiatriques. Nous pensons être à même d'offrir un hébergement qui permette aussi bien la recherche du temps psychique qu'une inscription sociale favorisant des processus d'insertion sociale, à la condition que les différentes formes de souffrances exprimées soient prises en considération par des services spécialisés dans une complémentarité inscrite aussi bien dans une singularité que dans une globalité.
C'est dans cette pratique partenariale que la souffrance peut être abordée dans sa globalité et que la dimension psychothérapeutique trouve tout son sens. Pourquoi ce qui a été fait avec les personnes atteintes par le VIH ou développant un SIDA ne pourrait-il pas l'être pour des personnes souffrant psychiquement ?
Déterminismes politiques
Les établissements offrant des hébergements ou des logements, peuvent être la réponse sociale à des symptomatologies psychiatriques, mais ne sauraient être à eux seuls la réponse à ces difficultés. Si un hébergement est nécessaire pour favoriser une insertion, il ne peut, à lui seul, répondre aux besoins psychiques d'une personne en souffrance. Face aux désordres psychiques, nos deux secteurs d'intervention doivent mettre en place des articulations offrant les services nécessaires aux besoins des personnes. Pour cela, nous devrions favoriser la mise en place d'espaces de dialogues entre les professionnels de nos compétences respectives, mais aussi les ouvrir aux élus locaux et aux responsables associatifs, ces espaces s'inscrivant dans une citoyenneté dans laquelle chacun a un rôle social. A Paris, nous avons un besoin réciproque des uns et des autres (services de psychiatrie en incluant le SMPR, services sociaux, d'insertion, d'hébergement, de logements d'aide aux personnes manifestant des assuétudes) et nos professionnalismes devraient nous permettre de créer ces espaces de dialogues, afin de déterminer des programmes de formations.
Le passage de la psychiatrie à la Santé Mentale
Le sujet porte en lui aussi bien des difficultés que les éléments de leur dépassement. Ces approches citoyennes, responsables, peuvent apparaître utopiques pour les défenseurs de l'institution, car vouloir changer les choses suppose un surpassement de la complexité du réel et provoque une nouvelle approche qui malmène les certitudes affirmées. Si le champ de la psychiatrie reste du domaine des psychiatres, ceux-ci doivent faire la preuve d'une certaine humilité quand il s'agit du domaine de la santé mentale, qui appartient, elle, à l'ensemble des citoyens.
La loi de lutte contre les exclusions du 29 juillet 1998 jette les bases de ce passage avec un certain nombre de dispositifs dont les PRAPS (Programmes Régionaux d'Accès à la Prévention et aux Soins) qui, pour ceux qui à ce jour ont été élaborés, donnent la priorité à la santé mentale. Ensuite, ces programmes régionaux se déclinent par des programmes départementaux. Il conviendrait que les responsables des planifications des politiques de l'Etat s'investissent eux aussi dans des articulations indispensables, afin de mutualiser l'ensemble des moyens et non de les superposer ou de les opposer. C'est dans ces espaces que ceux qui sont convaincus de la nécessité de déterminer une politique de santé mentale doivent intervenir.
Paris n'est pas la France, et sa réalité ne peut donner lieu à une généralisation, néanmoins ce bassin de population multiculturel, pluriethnique de plus de 2 000 000 d'habitants, avec, pour le secteur social, ses dix mille places d'accueil, d'hébergement et d'aide à une insertion, avec ses 50 000 errants sur une année, ainsi que ceux qui sont, malgré leurs difficultés, dans une précarité domiciliée, reste un laboratoire social qui peut œuvrer à des métamorphoses du travail social vis-à-vis des personnes en situation de précarité. Les schémas organisationnels des services sociaux et de santé devraient être élaborés dans une complémentarité qui permettrait d'une part, une rupture radicale des oppositions entre le social et le soin, et d'autre part de favoriser une offre globale de services dans laquelle se trouveraient les élaborations nécessaires pour construire des réponses à des besoins singuliers.
JEAN-MARC ANTOINE* *
*Directeur de service à l'Association Aurore, Président de l'Association ASEPSI
EDITORIAL : PRATIQUES À PROMOUVOIR
La nécessité d'un meilleur chaînage entre la santé publique, en particulier
la psychiatrie, et l'action sociale et médico-sociale n'est plus à démontrer. Les outils juridiques existent pour construire des réseaux coordonnés et formaliser les partenariats par des conventions. Après l'ordonnance du 24 avril 1996, la Loi du
2 janvier 2002 relative à la rénovation de l'action sociale et
médico-sociale (appelée improprement
réforme de la Loi de 1975), renforce cette logique.
Mais les professionnels des deux champs de la santé et de l'action sociale (on pourrait presque dire des deux mondes) n'ont pas attendu le législateur. Ils ont anticipé dans bien des endroits une mise en commun
de leurs moyens au profit des personnes en souffrance psychique, dont les difficultés sont souvent cumulées et multiformes.
Il est donc indispensable de faire connaître ces pratiques dont certaines se sont développées jusque-là dans
la plus grande discrétion.
Près de 400 participants venus de la France entière se sont réunis pour comparer entre elles 25 expériences
de collaboration entre la psychiatrie publique et l'action sociale. Ce forum faisait suite à un précédent colloque organisé par BUC-RESSOURCES sur
le thème "sanitaire-social, des filières aux réseaux" où étaient notamment intervenus Jean-François Bauduret, Daniel Brandého, Xavier Emmanuelli, Gérard Massé, Edouard Zarifian (1).
Les articles de ce numéro 30 de PLURIELS - 5 communications extraites du forum organisé par
BUC-RESSOURCES, la FNARS (2) et
la Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale - veulent contribuer au développement des expériences qui, souvent mal connues, sont mises en place un peu partout en France.
MARCEL JAEGER *
(1) La totalité des textes de ces deux réunions sont
réunis dans deux volumes de 130 pages chacun,
qui peuvent être obtenus à l'adresse et à l'ordre
de Buc-Ressources, Ibis, rue Louis Massotte,
78530 BUC (chaque volume 20 euros + frais d'envoi).
(2) Fédération Nationale des Associations d'Accueil
et de Réinsertion Sociale.
2 Le foyer Creusois : une convention avec la psychiatrie à Guéret
Présentation de la Convention entre le Centre hospitalier de Saint-Vaury et le
Comité d'Accueil Creusois
HISTORIQUE
La Convention entre le Centre Hospitalier de Saint-Vaury et le Comité d'Accueil Creusois a été signée le 21 juin 1996. Elle a été l'aboutissement de trois années de partenariat entre le CHRS de GUÉRET géré par le CAC et le secteur de psychiatrie générale n°2 du département de la CREUSE.
Origine du Partenariat
L'équipe éducative du CHRS a été confrontée à une situation jugée urgente. Elle a fait appel au CMP pour obtenir un soutien. Une infirmière spécialisée est venue au CHRS et a demandé l'intervention d'un médecin psychiatre dans la même journée. Le soir même, la personne était hospitalisée à la demande d'un tiers (directeur du CHRS).
Suite à cette expérience, et dans le cadre du
projet de sectorisation psychiatrique, l'équipe du CHRS et l'équipe médicale du secteur n°2 ont multiplié les relations afin d'affiner le travail en partenariat. Il est certain qu'à ce stade la qualité du travail est le fait des relations interpersonnelles.
Après 3 ans de fonctionnement, le praticien hospitalier chef de secteur et le directeur du CHRS ont décidé d'officialiser l'intervention par l'élaboration d'une convention sur le modèle des conventions signées avec les maisons de retraite dans le cadre de la sectorisation psychiatrique. Au moment où l'absence de partenariat entre la psychiatrie et le secteur social est largement dénoncée dans les différents rapports nationaux, le Centre Hospitalier de La Valette et le CHRS signent, le 21 juin 1996, la première convention nationale. Au cours du bilan annuel de l'intervention au l'trimestre 2000, il a été décidé l'actualisation de cette convention par la mise à jour de son annexe.
Ce travail de partenariat permet :
1) du point de vue de la psychiatrie
L'infirmière peut, sous couvert médical, prendre en compte les problèmes de santé au cours d'une première démarche santé effectuée par la personne au sein du CHRS. Après évaluation des besoins, il pourra être convenu d'un rendez-vous médical au CMP ou d'un rendez-vous pour une consultation avec un infirmier au sein du CHRS ou au CMP (au-cas par cas). Ces rencontres pourront éviter l'hospitalisation ou alors enclencher une hospitalisation rapide et adaptée.
L'infirmière participe à l'élaboration des projets individuels (avec ou sans suivi) dans le respect d'une certaine distance (respect du champ d'actions de chacun). L'infirmière a le devoir d'alerte sans trahir le secret médical (dossiers médicaux au CMP). A la sortie du CHRS, le suivi psychiatrique bénéficie d'un prolongement et de liaisons avec l'équipe psychiatrique de secteur. En cas d'absence (congés) de l'infirmière référente, les visites urgentes sont maintenues par l'équipe de secteur.
L'infirmière entretient des liaisons régulières avec les médecins généralistes de la ville et partenariales avec deux d'entre eux (idem pour les infirmiers libéraux).
2) du point de vue de l'équipe éducative du CHRS
Le CHRS peut maintenant refuser l'admission des sortants d'hôpital spécialisé sans préparation mais, au contraire, préparer la sortie en partenariat avec les médecins, l'infirmière référente et l'équipe.
Si, au départ, la crainte de devenir un CHRS psychiatrisé était présente, une meilleure connaissance de la maladie psychiatrique (donc moins de peur) et le partage du questionnement de l'équipe face aux souffrances de la population ont permis à l'équipe une intervention mieux adaptée. Il va de soi qu'il n'y a aucune obligation de suivi psychiatrique au sein du CHRS. La participation de l'infirmière référente à l'élaboration des projets individualisés permet un certain recul face à l'implication parfois trop affective, une analyse globale, une construction plus près des désirs et des potentialités de la personne.
RÉMI FRÉTOT* et
CHRISTINE AUBAISLE** *
* Directeur CHRS Guéret (Creuse)
** Infirmière spécialisée, secteur psychiatrie générale n°2 (Creuse)
Convention entre le Centre Hospitaler Saint-Vaury et le Comité d'Accueil Creusois
Entre : Le Centre Hospitalier de La Valette à Saint-Vaury représenté par son Directeur, d'une part,
Et : Le Comité d'Accueil Creusois (après avis favorable de son Bureau) représenté par son Directeur, d'autre part, Il a été convenu et arrêté ce qui suit
Article 1 : Le Centre Hospitalier de La Valette (CHLV) apporte son concours au Comité d'Accueil Creusois pour assurer un soutien psychiatrique aux publics accueillis par son C.H.R.S. (Centre d'Hébergement et de Réadaptation Sociale) "Foyer Creusois" 6, Rue Salvador Allende à Guéret.
Article 2 : L'intervention du C.H.L.V. se situe dans le cadre, et avec les moyens de la sectorisation psychiatrique. Le C.H.R.S. relève à cet effet du secteur de Psychiatrie Générale N°2.
Article 3 : L'Equipe de secteur appelée à intervenir au C.H.R.S. comprend, sous l'autorité du Praticien Hospitalier Chef du secteur : les Médecins Hospitaliers du secteur et des Infirmiers du secteur psychiatrique.
Article 4 : Les interventions du secteur, dont les modalités son précisées par un protocole joint en annexe, peuvent prendre la forme :
- de réunions régulières entre l'Equipe de secteur et celle du C.H.R.S. selon une périodicité déterminée ;
- éventuellement d'interventions du Psychiatre du secteur à titre de consultant auprès des hébergés du C.H.R.S., à la demande de l'Equipe Educative ;
- éventuellement aussi, de visites effectuées par les Infirmiers du secteur psychiatrique.
Article 5 : Des réunions de concertation seront organisées à la demande de l'une ou l'autre des parties. Les personnes y participant sont :
- Directeur du Comité d'Accueil Creusois (C.H.R.S.) ou son représentant,
- Responsable du Secteur Santé du C.H.R.S.,
- Directeur du Centre Hospitalier de Saint-Vaury ou son représentant,
- Infirmier Général du Centre Hospitalier de Saint-Vaury,
- Praticien Hospitalier Chef du secteur et/ou Praticien Hospitalier du secteur,
- un ou des membres du Personnel Educatif du C.H.R.S.,
- Les infirmiers du secteur Psychiatrique intervenant régulièrement.
Article 6 : Un bilan de l'intervention du secteur est établi chaque année, lors d'une réunion de concertation. Il est soumis pour information au Conseil d'Administration du Comité d'Accueil Creusois et du Centre Hospitalier de Saint-Vaury, à là Commission Médicale d'Etablissement du C.H.L.V.
Article 7 : La Présente convention prendra effet à compter du 1er Janvier 1996.
Elle est conclue pour une durée d'un an et se renouvellera d'année en année par tacite reconduction, sauf dénonciation par l'une des parties, par lettre recommandée avec un préavis de trois mois.
Fait à Guéret, le 21 juin 1996 Fait à Saint-Vaury, le 21 juin 1996
Convention Centre Hospitalier de Saint-Vaury, Secteur n°2 et le Comité d'Accueil Creusois
Annexe prévue à l'Article 4
1 - L'Infirmière référente du secteur de psychiatrie générale N°2 intervient les Mardi matin au C.H.R.S.. Il pourra être envisagé une présence alternée les Mardi matin et Vendredi après-midi, afin de lui permettre de rencontrer le Directeur et l'Equipe Educative et de s'intégrer dans les projets de l'Etablissement.
Il - Par "Visite" (troisième point de l'Article 4), on entend "demande ponctuelle présentant une certaine urgence".
III - Les comptes rendus de visite de l'Infirmière de secteur ne sont pas intégrés dans le dossier des hébergés. Elle tient une fiche par patient et un cahier de transmission.
IV - L'Equipe Educative du C.H.R.S. assure l'admission et l'accompagnement social des hébergés. La collaboration de l'Infirmière de secteur sera sollicitée lors de l'élaboration des projets individuels (éducatifs, d'insertion, etc.) des personnes suivies dans le cas d'actions éducatives ou d'insertion liées à la santé.
3 Psychiatrie et CHRS(1) au Creusot
Introduction
Une double réalité s'impose :
- le besoin des usagers d'être entendus par le social dans leurs manifestations de souffrance psychique ;
- le besoin des patients d'être entendus par le médical dans leur précarité sociale.
De ce constat peuvent découler deux attitudes :
- remettre à l'autre le soin d'entendre ce qui lui revient par définition (exemple de mouvement perpétuel) ;
- tenter d'orienter nos deux écoutes dans le même sens : celui de la personne une et indivisible.
C'est le récit de cette tentative d'écoute dans la même direction que nous allons entreprendre, semée d'obstacles que nous identifierons.
Il nous faut cependant nous livrer à une petite investigation avant de nous lancer dans les négociations du Schéma Départemental : où en sommes-nous, sur le terrain, dans nos relations avec la psychiatrie ? Des étapes préalables ont-elles été franchies qui nous ont motivés pour entreprendre cette démarche ?
Seuls devant la question
Mais que fait la psychiatrie ? Le CHRS ne peut tout de même pas assumer toute cette souffrance. Variante : heureusement que le CHRS est là pour....
Le chœur des psy : mais que fait le social ? 30 % de nos patients souffrent surtout de précarité sociale. L'hôpital devient un lieu d'hébergement.
Infirmiers psy et éducateurs ont eu peu de chances de se rencontrer durant leurs formations respectives, ou de seulement envisager par avance un travail en commun.
Ce sont les faits, souvent brutaux, qui les mettent un jour nez à nez. L'infirmier fait une intrusion en territoire CHRS, pour la piqûre mensuelle, l'éducateur "accompagne" son résident en territoire Psy, fier de participer à un accès aux soins, un peu décontenancé par l'accueil...
Vient un jour où la réussite d'une opération très sociale percute de plein fouet le protocole de soins et c'est l'affrontement. L'identité professionnelle de chacun parait menacée.
Ce scénario maintes fois répété peut déboucher sur deux chutes différentes :
* chacun sa spécialité, c'est l'autre qui ne comprend rien. L'HDT par exemple est un bon moyen de faire entendre raison aux psy, renouvelée autant de fois que nécessaire. La sortie d'hospitalisation en est un autre de mettre le patient guéri devant la réalité, au social de prévoir ;
* à force de se fréquenter et de s'affronter on peut finir par se reconnaître. Il faut un peu de temps et donc une relative permanence des personnels dans leurs postes. Quelques réussites de prises en charge communes viennent à point conforter ce que nous pourrions appeler un réseau naissant.
Cette phase a quelque chose de désuet, ne pourrions-nous en faire l'économie par une réflexion intégrée aux formations de base ? Ou l'élaboration d'un vocabulaire commun ? Pas sûr. Tous les acteurs de terrain, médical ou social, ont besoin de se forger une identité professionnelle à toute épreuve. Fût-ce dans la confrontation avec d'autres identités. Cette démarche est éminemment personnelle et doit être vécue :
* pour la suite de l'histoire : que vaudrait un consensus mou où les identités se perdent, où chacun fait un peu comme l'autre ?
* si nous escomptons atteindre un fonctionnement commun apte à entendre l'entièreté des personnes qui nous sollicitent, ne négligeons pas la base de l'édifice, les acteurs de terrain.
Une idée communément admise est que l'évolution des rapports entre social et psychiatrie se ferait par phases successives. Les faits semblent bien infirmer cette vision chronologique : les bonnes relations tissées disparaissent brutalement pour renaître ailleurs, tout semble constamment à refaire et c'est usant. Soyons plus sereins, il n'y a peut-être de phases chronologiques que dans notre imagination excessivement cartésienne. Pourquoi ne pas penser nos relations entre psychiatrie et social comme relevant ici et maintenant d'un état, à l'instar de l'eau, la glace et la vapeur, plus ou moins fluide ou détonnant mais, c'est le plus important, réversible.
Le réseau
Avec les années, et pour peu que ces attitudes soient encouragées, la reconnaissance interpersonnelle permet d'entreprendre de plus en plus de prises en charges croisées, satisfaisantes sous leurs deux aspects médicaux et sociaux. C'est le temps de la vérification de cette vérité que l'être social et médical ne font qu'un. Les institutions dotées de bons réseaux de connaissances sont touchantes : elles jubilent de réinventer le partenariat, découvrent qui de nouvelles affections psychiques, qui des situations de précarité sociale inédites.
Le réseau de connaissance est productif d'expériences, et cette accumulation est importante, pour les résidents-patients et pour les acteurs eux-mêmes. Du moins aussi longtemps que le réseau dure. Car c'est bien là sa limite, les personnes changent et le réseau s'étiole. Deux options se présentent cependant :
- un réseau, ça s'entretient, question de bonne communication, presque de marketing ;
- le réseau n'est que la préfiguration d'un type de travail partenarial, seul capable dans le long terme d'atteindre à un traitement uniforme à l'échelle d'un territoire. L'étape ultérieure n'est cependant possible que si elle s'appuie sur le réseau existant.
Travail partenarial
Une des conséquences de l'accumulation d'expériences communes satisfaisantes, retranscrites dans chaque institution par leurs auteurs est qu'elles deviennent visibles. Les cadres institutionnels y apposent d'abord leur approbation, puis leur marque, leur organisation et finissent par en devenir franchement acteurs. C'est ainsi que les chefs de service de CHRS se mettent à fréquenter les surveillants de pavillons, psychologues de secteurs et médecins.
Cet apport pourrait se limiter à compléter et diversifier le réseau de connaissances, mais peut aussi déboucher sur une évolution qualitative :
* émerge l'idée de bâtir de véritables protocoles de soins lors des sorties d'hospitalisation, de procédures de préparation de la sortie, de procédures d'interpellation du médical quand un besoin de Soins psychiatriques est repéré, d'accords de recherche de solutions en commun quand l'orientation vers un lieu adéquat est envisagée ;
* l'interrogation se révèle commune sur des thèmes tels que les facteurs aggravants de la maladie psychique, la pénurie de lieux d'habitats pour personnes à autonomie réduite, l'efficacité de la psychiatrie de secteur, etc. ;
* la pérennité du travail entrepris en commun nécessite une organisation conventionnelle. C'est aussi le moyen de le voir reconnu par les autorités de tutelle ;
* une autre conséquence, et non des moindres, est aussi de porter au grand jour les limites-mêmes des moyens engagés par chacune de nos institutions. Mais la condition en est de parfaitement savoir de quoi l'on parle. C'est l'objet de l'étape suivante, un gros investissement en temps, incontournable.
Qui sont donc ces résidents-patients ?
Notre ambition était de décrire la population des CHRS souffrant de troubles psychiques avec le plus d'objectivité possible, le Schéma Départemental de l'Accueil de l'Hébergement et de l'Insertion de Saône-et-Loire devait nous en fournir l'occasion idéale. Nous nous sommes assigné un objectif sur trois ans de parvenir à une Charte Départementale de la prise en charge des soins psychiatriques aux plus démunis.
Etant département pilote, notre travail se situe en 98, vivement encouragé par la Conseillère à la DDASS et le Médecin Inspecteur.
La première constatation qui s'impose est que les cinq CHRS n'en sont pas du tout au même point quant à leurs rapports avec la psychiatrie ni même avec les populations que nous devions cibler. Chacune des étapes précédentes que nous avons évoquées pouvait s'appliquer à l' un ou l'autre d'entre nous. Les relations entre institutions ne se décrètent pas, elles émanent des professionnels de terrain.
Premier obstacle : se définir un vocabulaire commun, afin d'éviter tout gauchissement de la réalité. La technique choisie était celle de l'interview de chaque responsable de CHRS sur une grille de questionnement. L'interrogation sans cadre strict aboutit, on le sait, à tous les superlatifs et amalgames, surtout quand il faut rendre compte de personnalités complexes et frappantes.
Nous avons pu dénombrer sur une année, statistiques en main, les personnes souffrant de troubles graves de la personnalité, celles déjà diagnostiquées à l'entrée, celles qui l'ont été durant le séjour, les épisodes paroxystiques, les personnes en demande de soins, celles en refus de soins, celles en besoin de soutien psychologique en interne comme en externe, les sorties d'hospitalisation concertées, les ruptures de soins... la liste est longue et dresse au final un tableau assez éloquent des besoins de nombre de nos résidents.
La seconde partie de l'interview portait sur les rapports entre les CHRS et la psychiatrie, dénombrant les HDT réalisées, les consultations, expertises, hospitalisations volontaires ou non, séquentielles, les étayages procurés par les secteurs, hôpitaux de jour... etc. Nous avions également choisi des indices de fonctionnement médico-social comme l'existence de conventions, de protocoles et procédures, de synthèses, de visites au CHRS des infirmiers, assistantes sociales de secteurs Psy, médecins et psychologues. Dans l'ordre de la proximité entre institutions nous interrogions aussi l'efficacité du réseau, en cas d'urgence, en demande de soutien, et réciproquement, comment la psychiatrie pouvait nous interpeller.
Enfin, pour être tout à fait exhaustifs, nous avons listé les points de fonctionnement des CHRS que la présence massive de patients peut interroger, comme la gestion des traitements psychotropes, l'urgence psychiatrique, la bonne transmission des éléments sociaux, le secret médical, l'investissement en temps que représente l'accompagnement aux soins, le manque de solutions de sorties spécialisées...
C'est munis de ce pensum que nous pouvions passer à la seconde phase stratégique du schéma :
- rencontrer les services de psychiatrie, ouvrir le dialogue, entendre leurs propres difficultés à fréquenter les CHRS.
Débat
C'est bien sûr vers les secteurs où nos CHRS sont implantés que nous nous sommes tournés, avec un succès exactement proportionnel à la qualité des relations mises en place plusieurs années avant. Le réseau de connaissances interpersonnelles sur une zone a malencontreusement perdu ses interlocuteurs privilégiés pour cause de mutation : rencontre repoussée depuis un an.
Une deuxième zone a pu réunir ses trois secteurs de psychiatrie et les cinq CHRS, avec infirmière de pavillon et de secteur, surveillante, assistante sociale, psychologue, médecins et médecin chef, La somme des expériences en commun a permis dans ce cas un dialogue approfondi, libéré des prises de position identitaires trop rigides. Une autre zone a du coup suivi le mouvement, reprenant à son compte les évolutions déjà engagées.
Le principal risque de ce genre d'exercice est de ne surtout pas apparaître comme les demandeurs d'intervention. Les plus courtois vous proposeront une formation... ou de vous mettre sur la liste des nombreuses supervisions qu'ils exercent déjà pour les maisons de retraite, d'handicapés... Nous venons, au contraire, simplifier la tâche de la psychiatrie publique, une proportion non négligeable de leurs patients souffre d'exclusion sociale, qu'ils se trouvent hébergés un temps dans un CHRS démultiplie les chances de mettre en place des soins.
Vous connaissez cette objection, tout le monde demande tout à la psychiatrie, et en plus n'importe comment. Fabrice Dhume analyse ce phénomène dans son livre RMI et psychiatrie, deux continents à la dérive ? A lire absolument.
Notre expérience nous a également appris à respecter le fonctionnement de l'institution médicale : tel médecin chef qui vous répond au téléphone depuis des années peut devenir très formaliste quand il est entouré de son staff. L'institution psychiatrique ne s'interpelle pas n'importe comment.
Autre remarque purement stratégique, ce fut une erreur d'inviter trois secteurs en même temps, chacun a évolué très indépendamment. Nous devons également tenir compte du fait qu'un débat interne à la psychiatrie porte sur cette même question du rapport au social, depuis 1960, date de naissance des secteurs de Psychiatrie.
Débat il y eut, malgré tout ; notre étude avait bien circulé.
Quelques secteurs ne font cependant pas l'Institution. Si la dynamique du conventionnement de nos actions communes était bien lancée (plusieurs conventions ponctuelles sont en train de se réaliser) notre objectif final restait bien de l'écrire en grosses lettres au fronton de nos institutions : une charte départementale.
Aide sociale en matière d'hébergement et psychiatrie publique
Travailler ensemble, débattre, projeter en commun, se faire inviter à la réunion hebdomadaire des médecins, ne suffit manifestement pas à mobiliser le corps entier de l'hôpital public. Comble de facilité, une petite partie de notre département est couverte par un autre hôpital du département voisin, et toute une agglomération par un hôpital général.
Arrivés à ce stade, il n'est pas impossible que notre groupe ait pu penser que le résultat acquis pouvait déjà passer comme louable. Ce n'est, pourtant, que dans une véritable inter institutionnalité que nous voulons inscrire le droit des personnes à l'accompagnement médicosocial.
C'est de notre Directeur de l'Action Sanitaire et Sociale (l'intitulé de son titre le prédisposait à bien entendre notre propos) que vint l'initiative de porter au niveau des institutions le débat en cours. Il va sans dire qu'il suivait depuis le début l'avancée pas à pas de notre stratégie.
Une grande journée que ce 13 juin 2000, à laquelle étaient conviés les directeurs des hôpitaux, tous les secteurs, les CHRS, les Missions Locales, la DISS, les cellules d'appui RMI. Tous ne vinrent pas, d'autres n'avaient peut-être pas gravi toutes les étapes qui mènent aux meilleurs rapports avec la psychiatrie. La teneur des débats en fut quelque peu affectée. En confiant d'autorité aux Directeurs d'Hôpitaux le soin d'organiser une concertation par secteur de tous les acteurs médicaux sociaux, c'est un grave déséquilibre qui pouvait être rectifié. Il ne vous échappe pas que jusque là l'initiative a été au Social, même si de nombreux acteurs médicaux sont totalement partie prenante et convaincus.
Mener à bien un tel projet, promouvoir l'inter institutionnalité implique un exact partage des initiatives, que chacun y trouve son intérêt, la réciprocité la plus parfaite. Écrire notre charte, se fera à deux mains : nous témoignerons de notre engagement à répondre à la détresse sociale et psychologique ou psychologique et sociale, selon notre place, et reconnaîtrons qu'il y a là un champ qu'il convient de cultiver ensemble.
J.M. TÉRY* *
*Association Le Pont, Le Creusot
Références documentaires
* Circulaire du 14 mars 1990 relative aux orientation des politiques de santé mentale
* Étude des relations des CHRS avec la psychiatrie juin 1998
* Loi du 29 juillet 1998 de lutte contre les exclusions
* Compte-rendu de la rencontre du 1er mars 1999 entre les CHRS et les secteurs Le Creusot, Monceau et Autun
* Compte-rendu de la rencontre du 6 mars 2000 entre les CHRS et les secteurs de Chalon Schéma départemental de l'accueil de l'hébergement et de l'insertion de Saône-et-Loire 12/1999
* Présentation des différents secteurs du centre hospitalier spécialisé de Sevrey mise à jour 12/1999
* La lutte contre les maladies mentales, étude in Dictionnaire permanent de l'action sociale
* Fabrice Dhume, RMI et psychiatrie. Deux continents à la dérive, L'Harmattan, 1997
(1) Centre d'Hébergement et de Réadaptation Sociale
II L'accompagnement individualisé
Une équipe pour la grande précarité à Roubaix
L'équipe "La Ravaude" (une psychologue et
4 mi-temps infirmiers) a pour mission inter-sectorielle d'aller à la rencontre d'un public
en grande précarité. Les éducateurs ou
travailleurs sociaux qui réinsèrent ces "exclus" sont alarmés par leur mal-être. Démunis
devant cette souffrance psychique, ainsi qu'usés eux-mêmes par cette misère qu'ils ont à gérer en première ligne, les professionnels sociaux interpellent la psychiatrie publique.
L'exclusion commence très tôt dans la vie d'un individu ; l'histoire de certains usagers montre que le manque affectif précoce peut provoquer un vide psychique qui peut
entraîner lui-même le trou, le gouffre social.
Le phénomène SDF au regard du DSM IV ressemble étrangement à la psychose ; tout comme elle, il constitue la dernière défense de l'appareil psychique contre ce vide innommable, insupportable.
La souffrance psychique qui est de l'ordre de l'intime, du personnel, s'exprime là sur la scène sociale, publique. L'exclusion n'est pas un état mais bien un processus dans une dimension certes socio-économique mais également dans une dynamique psychique inconsciente. La psychiatrie publique ne peut ignorer cette clinique psychosociale.
Présentation
L'équipe "la Ravaude" (Roubaix, Nord) est composée d'une psychologue à temps plein et de 4 mi-temps infirmiers provenant de 4 secteurs psychiatriques différents. Rattachée aux centres médicopsychologiques, nous intervenons de manière intersectorielle dans certaines structures sociales ; il s'agit alors d'aller au devant d'un public en grande difficulté, sans travail, vivant en logement précaire (sans eau, ni électricité), parfois même sans domicile du tout, on les appelle communément " les exclus". Les professionnels, éducateurs ou travailleurs sociaux, qui les accompagnent dans leur démarche de réinsertion, sont alarmés par l'ampleur de leur mal-être, par la tristesse de leurs visages, par l'agressivité de leur discours... Démunis devant cette souffrance psychique, ainsi qu'usés eux-mêmes par cette misère qu'ils ont à gérer en première ligne, ces professionnels sociaux nous interpellent ainsi au quotidien. Ensemble, nous travaillons à un accès aux soins pour les plus démunis et nous essayons de rendre notre écoute clinique accessible pour tous.
Cette mission "Précarité, Souffrance Psychique et Accès aux Soins" est assurée sur l'agglomération roubaisienne depuis 1996.
Nous remplissons ainsi 4 tâches différentes.
Tout d'abord le premier axe de travail : un
soutien psychologique individuel est proposé aux usagers en souffrance psychique. Un premier contact peut se faire grâce au travailleur social ; une première rencontre a lieu dans la structure sociale où psychologue et infirmière assurent une permanence sur rendez-vous. Que la personne ait déjà eu des antécédents de soins ou non, il s'agit avant tout de faire connaissance. Nous essayons de proposer assez rapidement au patient de poursuivre au sein du CMP, ceci dans un double but :
- premièrement, afin de ne pas "psychiatriser le social" ; il s'agit de ne pas créer des mini-lieux de consultations tout azimut, l'usager doit pouvoir accéder au système de droit commun, tout en nous adaptant à ses besoins et à ses difficultés ;
- deuxièmement, afin que l'usager se réapproprie cette démarche vers le soin découvrant le milieu "psy" lorsqu'il n'en avait jamais eu connaissance auparavant ou se réconciliant avec lui lorsqu'il y avait eu rupture.
Ensuite, le deuxième axe de travail : un soutien psychologique collectif est proposé aux usagers sous forme de groupes de parole.
La rencontre individuelle avec un "psy" ou un soignant est parfois trop lourde car trop sollicitante pour certains patients ; le groupe est alors rassurant. L'utilisation d'une médiation (support vidéo par exemple) facilite la parole.
De même, avec le troisième axe de travail : nous participons aux réunions avec les équipes sociales et éducatives. Ensemble nous évoquons des situations complexes, nous envisageons différentes possibilités. Les éducateurs et travailleurs sociaux sont en demande :
- à la fois de formation complémentaire, telles que des connaissances en psychopathologie, qui les aideraient à mieux appréhender leurs bénéficiaires en souffrance psychique ;
- à la fois d'un espace d'écoute et d'élaboration type supervision institutionnelle, afin de prendre de la distance sur certaines situations difficilement gérables ou trop violentes, voire trop désespérées.
Enfin, le quatrième axe de travail : nous avons aussi le rôle de faire connaître les missions du secteur de psychiatrie publique tant auprès des partenaires sociaux qu'auprès également des partenaires de santé générale.
Nous constatons ainsi depuis plusieurs années une grande méconnaissance ainsi que de sérieux préjugés concernant le secteur psychiatrique. Ces contacts permettent ainsi de décloisonner certaines pratiques et certains fonctionnements. Dans la confiance professionnelle, les relais s'effectuent mieux, ceci au profit des patients.
Ces quatre axes de travail nous permettent donc de sortir de nos murs, d'aller à "la rencontre" ; en partenariat avec les équipes soignantes et sociales. Les structures sociales avec lesquelles nous travaillons sont assez variées : Samu Social, Foyers d'Accueil d'Urgence, C.H.R.S (Centre d'Hébergement et de Réinsertion Sociale), Mission Locale, A.S.I. (Appui Social Individualisé, Service ANPE), Dispositif R.M.I., Point Accueil Jeunes, Bailleurs H.L.M., etc. Ce réseau social nous sollicite soit de manière régulière (hebdomadaire ou mensuelle), soit de manière ponctuelle. Chaque année, nous effectuons ensemble un bilan afin de réajuster, si besoin, nos modalités d'intervention mutuelles.
Le phénomène S.D.F : la clinique de la rue
En tant que soignants, les outils de travail dont nous disposons fournissent de précieuses indications quand à la compréhension psychopathologique de certains faits sociaux. Ainsi, lorsqu'on étudie le phénomène de la grande exclusion (c'est-à-dire les Sans Domicile Fixe) au regard du DSM IV, on y trouve une certaine analogie avec la psychose. La psychose est cotée lorsqu'il y a présence d'au moins deux des cinq critères suivants pendant une semaine au moins :
- idées délirantes,
- incohérence ou relâchement des associations,
- comportement catatonique,
- discours désorganisé,
- affect abrasé, émoussé ou grossièrement inapproprié.
Les personnes à la rue présentent généralement les quatre derniers critères.
Si la clinique de l'exclusion nous fait dire que la majorité des personnes se retrouvant à la rue ne sont pas psychotiques délirants, nous sommes étonnés de l'analogie entre les deux phénomènes. Par ailleurs, dans le DSM III R, sont cités les syndromes prodromiques ou résiduels de la schizophrénie :
- isolement ou repli sur soi nets,
- handicap net du fonctionnement professionnel, domestique, scolaire ou universitaire,
- comportement nettement bizarre (par exemple : collectionner les ordures, se parler en public ou stocker des aliments),
- manque important d'hygiène et de soins apportés à sa personne,
- affect émoussé ou inapproprié,
- discours digressif, vague, trop élaboré, circonstancié ou pauvreté du discours ou pauvreté du contenu du discours,
- croyances bizarres ou pensée magique influençant le comportement et en désaccord avec les normes culturelles,
- expériences perceptives inhabituelles, illusions récurrentes, sensation de la présence d'une force ou d'une personne en réalité absente,
- manque important d'initiative, d'intérêt ou d'énergie.
Ceci est frappant de ressemblance avec la
clinique de la rue, il est toutefois certain qu'une seule lecture en termes de quantité de symptômes est insuffisante. Convaincus que la généralisation hâtive est à éviter en terme de diagnostic, nous considérons cependant qu'il est intéressant de pointer un tel aspect clinique. Parce que la principale mission de la psychiatrie est la prise en charge (tant au niveau préventif qu'au niveau thérapeutique) de la santé mentale des citoyens, nous entendons bien là que cette "souffrance psychique des exclus" doit être considérée par le secteur psychiatrique, même si elle se manifeste par des symptômes cliniques qui ne constituent pas une maladie mentale avérée.
L'histoire de Pierre
On ne naît pas S.D.F, on le devient. La précarité sociale n'est pas un état mais bien un processus qui s'étend de l'exclusion extrême, illustrée par la perte totale du domicile, à une désinsertion incluse dans la cité, avec hébergement provisoire (familial ou chez des amis), absence de revenus.
Certaines histoires de vie nous montrent qu'il est possible de basculer très vite du statut d'"inclus" à celui d'"exclu", conformément à la rapide descente aux enfers que certains nous décrivent connue une vertigineuse dégringolade.
Au travers d'une courte vignette clinique, nous allons voir que l'exclusion commence très tôt dans la vie d'un individu. Le manque affectif précoce peut provoquer un vide psychique qui peut entraîner lui-même le trou, le gouffre social.
Pierre est né dans le sud de la France, il est le dernier d'une fratrie de cinq enfants, trois sœurs et un demi-frère. L'absence du père dans la cellule familiale est due à sa carrière militaire ; plus tard au cours du suivi psychologique, Pierre déclarera avoir souffert d'un père absent et autoritaire. Il évoque cependant la présence de son grand-père assez âgé (figure paternelle positive), qui parlait peu mais sur les genoux duquel il se souvient être resté souvent. Il est élevé par sa mère jusqu'à l'âge de 9 ans, elle décède d'un cancer du sein. Pierre a peu de souvenirs de sa mère, mais il évoquera cette disparition avec beaucoup de douleur. Dans cette situation, sa sœur aînée âgée de 22 ans le prend en charge pour une courte période, puis elle passe le relais à sa deuxième sœur domiciliée dans le département du Nord. Nous remarquerons que les personnages féminins sont très importants dans l'histoire de Pierre, ils semblent faire écho à une figure maternelle très présente (l'erreur que j'ai faite, c'est d'avoir considéré ma femme comme une mère). En effet, les repères oedipiens semblent confus chez Pierre, mélangeant femme, fille et sœurs ("Ma femme, euh ! ma fille, je voulais dire" ; "Mes sœurs, c'est tout pour moi, c'est la prunelle de mes yeux").
A l'âge de 11 ans, Pierre est placé dans un foyer éducatif en Belgique durant une année. Il quitte de lui-même l'institution et erre de foyers en foyers et dans les rues. Il part vers l'âge de 13 ans dans le Sud pour vivre avec son père. Selon ses dires, ce dernier l'avait émancipé. Il accepte de l'héberger provisoirement. Durant quatre années, Pierre est livré à lui-même, il intègre différentes bandes de personnes vivants dans la rue, inscrites dans la délinquance (vols, proxénétisme). L'histoire de la scolarité de Pierre n'est pas complète et claire. Il se rappelle brièvement qu'il a effectué le cycle primaire dans le Sud de la France, puis le début du secondaire en Belgique. Il lui est impossible de se repositionner sur cette période de vie.
A 18 ans, il effectue son service militaire pour une durée de 48 mois. Après cette période, il s'installe à Paris où il fait connaissance avec sa future femme avec laquelle il a deux enfants qu'il ne voit plus à ce jour. Après deux ans de vie commune, une mésentente s'installe entre Pierre et son épouse. Pierre regagne quelquefois son domicile en état d'ébriété. Son épouse quitte le domicile familial avec les deux jeunes enfants. Suite à cet événement, Pierre amplifie sa prise d'alcool qui l'entraîne dans un état dépressif. Il est incapable de raconter explicitement les contextes environnants dans lesquels il se situait. Au souvenir de Pierre, son histoire médicale débute à cette période. Il parle d'hospitalisation psychiatrique suite à une tentative de suicide.
En 1974, il s'installe en concubinage avec une femme un peu plus âgée, durant 18 ans. Il exerce un emploi pendant 14 ans, en qualité d'aide agent technique au service d'une mairie en banlieue parisienne. De nouveau les relations du couple se dégradent, Pierre nous parle d'un désaccord continuel avec le fils de sa compagne. En 1992, Pierre se sépare de son amie, se retrouve sans domicile fixe. Il revient dans le département du Nord. Ses problèmes d'alcool s'amplifient, il commet un vol, est arrêté et effectue 6 mois d'emprisonnement, avec une mise à l'épreuve. De 1993 à 1998 , Pierre erre dans les rues où il est hébergé en accueil d'urgence dans différents foyers. Il est hospitalisé à plusieurs reprises pour son état dépressif, et a effectué une cure d'alcoologie en milieu hospitalier, puis une postcure en centre hospitalier.
Il est en C.H.R.S. depuis quelques mois lorsque l'équipe éducative nous interpelle rapidement au sujet de Pierre, ne voyant pas quel projet mettre en place avec lui. Il erre désœuvré et seul dans les couloirs du foyer, sans repères spatio-temporels précis. Ses troubles de mémoire le conduisent à ne pas fixer correctement de nouvelles données présentes et à évoquer de manière récurrente le passé.
Effectivement, Pierre est atteint d'un syndrome de Korsakoff ainsi que d'une polynévrite des membres inférieurs à cause d'un alcoolisme chronique depuis l'adolescence. Une prise en charge infirmière (visites à domicile et CATTP) depuis plus d'un an maintenant, un traitement médicamenteux ainsi qu'une psychothérapie de soutien en étroite collaboration avec le suivi social et éducatif semblent aujourd'hui convenir à Pierre qui envisage de prendre un logement autonome.
Précarité affective, psychique et sociale
L'histoire de Pierre reflète de manière significative le parcours de la majorité des patients de "La Ravaude". En effet, les carences affectives de l'enfance et de la petite enfance avec de multiples placements en institution sont retrouvées dans 50 à 70 % des cas.
L'impact émotionnel de certaines situations de maltraitance ou de carences dépasse les capacités d'intégration psychologique du sujet et c'est certainement là que se trouve la première exclusion : l'amour parental a fait défaut de manière grave et c'est de l'ordre de l'insupportable : "Tu n'es pas notre enfant puisqu'on ne te traite pas comme tel". La précarité affective est souvent à l'origine d'une fragilité psychique à l'adolescence ou à l'âge adulte. L'enfant privé de soin et d'amour, battu, maltraité ou ignoré, va échouer dans la mise en place et la maîtrise de sa vie psychique. L'intégration obtenue ne semble jamais complète, l'équilibre psychique reste précaire, et des défenses contre les conflits dépressifs provoquent une régression à des phénomènes paranoïdes schizoïdes entre lesquels l'individu peut à tout moment osciller. Même s'il n'est pas obligatoirement question de psychose, l'on peut toutefois parler de santé mentale en péril.
Certains parleront alors de pathologie-limite de la personnalité avec risque de débordement par excès de tension interne, troubles des affects et des représentations. Il peut y avoir des difficultés de mentalisation, une prédominance de l'expression par le corps et par l'agir.
ANNE-LAURE BODART* *
*Psychologue, Secteur de Roubaix Centre
Correspondance : L'ABSENCE DU CORPS
Le n° 28 de PLURIELS : Hôpital/
Ambulatoire, le nouvel équilibre est fort intéressant.
Quelques remarques s'imposent.
1) Le nombre de rapports depuis quinze ans doit pousser à la réflexion et à l'humilité vis-à-vis de la "symbolique" et de "l'interprétation".
2) Il semble manquer (mais peut-être par principe) à la réflexion le rôle des intervenants, comme les psychologues et les "éducateurs" spécialisés qui ont un grand rôle (spécifique et aspécifique), (en particulier en Grande-Bretagne et Europe du Nord).
3) L'hôpital général est prêt, ce sont les psychiatres qui ne sont pas prêts car le MCO est en apparence un monstre. J'ai travaillé 34 ans à l'hôpital général, j'ai créé un CATDB (Centre d'Accueil et de Traitement à Durée Brève) intersectoriel, et je pense savoir de quoi je parle. Mais il faut savoir que le travail à l'hôpital général est important car il faut s'occuper des urgences, de la psychiatrie de liaison, de la psychiatrie ambulatoire, des cas sociaux et géronto-sociaux ainsi que des "OPP" des débiles profonds en rupture (le plus souvent nocturne) de socialisation, des lits d'aigu
(et de chroniques), etc., etc. Certes, et votre notation est juste, l'hôpital général au sens de la psychiatrie est totalement bloqué par un fonctionnement par "carence".
4) Mais "l'absent" de votre revue est le corps. La médecine somatique des patients ayant un trouble psychiatrique (dans le cadre de la santé mentale) n'est pas abordée. C'est à mon avis un manque peu admissible (dans votre revue et dans les nombreux rapports) car les patients psychiatriques ont un corps, qui parle et qui à mon avis compte, 10 à 20 % des hospitalisations en urgence ou en période aiguë. La surmortalité n'est pas liée uniquement au suicide mais à l'association maladie physique, symptômes physiques et maladie psychique. Les psychiatres ne sont pas adaptés à l'hôpital général non pas en raison de l'attribution des crédits, mais en raison de leur négligence ou de leur peur du corps (et je n'entre pas dans les débats récents de Kendill dans l'A.J. Psychiatry à propos de l'unicité des maladies qui sont toutes corporelles).
Les associations de familles et d'usagers attendent de nous un abord de la qualité de vie physique.
5) Par contre, je pense que votre analyse du récent rapport de l'OMS à propos de la santé mentale est bien faite. Il faudrait que tous les collègues lisent ce document.
Dr A.-P. Van AMERONGEN
78590 Noisy-le-Roi
III Pratique de réseau
RÉPIES
(Réseau de Parcours Individualisés, d'Education et de Soins) à l'initiative de l'UDAPEI du Val d'Oise et du Centre Hospitalier de Gonesse
Ce réseau a vocation à susciter de nouveaux modes d'organisation et de coopération au bénéfice des enfants présentant des troubles graves du développement
Philosophie du projet
1/ Le constat des difficultés connues
Les secteurs psychiatriques infanto-juvéniles éprouvent de grandes difficultés à insérer des enfants et adolescents, hors de leurs murs, pour des activités pédagogiques et sociales (écoles, activités de loisirs, etc.). Les équipes rencontrent les mêmes difficultés lorsqu'il s'agit de concrétiser une indication vers des établissements médico-sociaux.
Dans le même temps, compte tenu de la situation de pénurie que connaît l'Ile-de-France et le Val d'Oise en particulier, les établissements médico-sociaux sont submergés de demandes et, le plus souvent, éprouvent de grandes difficultés pour gérer des listes d'indication. On parle de trois ans d'attente !
Les critères de choix sont malaisés à définir et parfois contradictoires entre les indications/besoins des enfants et de leur famille et les objectifs institutionnels. Par souci de cohérence pédagogique, les directeurs souhaitent préserver l'équilibre des groupes constitués, de même, par souci de bonne gestion, ils préfèrent prendre les enfants qui habitent non loin des lieux de ramassage. Des enfants candidats répondent à ces critères, ils ont plus de chance d'être intégrés que d'autres qui sont domiciliés dans des zones isolées et/ou présentent des troubles susceptibles d'être source de difficulté d'intégration. Ces derniers sont le plus souvent les laissés pour compte.
Les hôpitaux de jour, les CMP et les CMPP gèrent, eux aussi, des listes de consultations et de modalités de prise en charge considérables. Quatre à huit mois d'attente selon les lieux et les périodes sont nécessaires avant qu'il soit possible de poser une indication ou de commencer une prise en charge. Le choix consiste trop souvent entre accepter de recevoir un nouvel enfant et, pour ce faire, être contraint, pour un autre, de diminuer la prise en charge indiquée.
Dans ce contexte, certains établissements médico-sociaux, qui, par la passé, ont eu des expériences malheureuses, parfois douloureuses avec, par exemple, des enfants autistes (difficultés à gérer cette prise en charge, pas de solution de sortie après la limite d'âge, etc.) sont aujourd'hui réticents à s'engager, craignant de se retrouver seuls face à des problèmes qui risquent de mettre en péril l'institution.
Enfin , bien que depuis la circulaire AS/EN n° 95612 du 27 avril 1995 qui affirme, pour les enfants atteints d'autisme et de troubles apparentés "l'impérieuse nécessité de promouvoir des programmes d'action... comprenant six principales composantes : dépistage, soins, éducation, socialisation, insertion et accompagnement de l'entourage", les établissements considèrent parfois que ces enfants ont besoin de soins spécifiques et donc qu'ils ne peuvent s'intégrer au projet d'établissement. Le problème existe aussi pour d'autres enfants qui présentent des maladies rares ou indéterminées.
S'il est indéniable que ces difficultés sont liées au contexte de "carence massive de moyens (environ 500 enfants en attente de solutions adaptées)" dans lequel se trouve le département, aussi bien en ce qui concerne le sanitaire que le médico-social, et qu'il est urgent de mettre en place des moyens supplémentaires, il n'en est pas moins vrai que les carcans institutionnels, les habitudes et les fonctionnements par filière, "les méconnaissances", les méfiances "réciproques", les problèmes de chapelle, qui, même s'ils vont en s'atténuant, existent entre
le sanitaire, le médico-social, l'Éducation nationale, parasitent les fonctionnements et les efforts individuels.
Dans ce contexte de pénurie qui existe dans tous les secteurs institutionnels, paradoxalement les prises en charge libérales sont malaisées. Les relations entre libéraux et institutionnels sont "parfois difficiles". En fait, elles dépendent des qualités relationnelles des interlocuteurs en présence. Cette situation est source de difficultés supplémentaires pour les parents, d'autant plus que certaines professions sont mal ou pas remboursées dans ce statut. Leur accès est donc "possible seulement à un certain nombre d'enfants".
2/ Le projet individuel et
l'accompagnement des familles
RÉPIES peut favoriser le décloisonnement en changeant les habitudes et apporter ainsi une valeur ajoutée à tout ce qui existe déjà.
En règle générale, il est admis que ce sont les enfants les plus en difficulté qui sont le plus souvent pénalisés et restent sans solution, d'où l'importance qu'il y a à mettre en place pour ces enfants un projet individualisé et la nécessité d'accompagner leurs familles, souvent éprouvées par les situations auxquelles elles doivent faire face.
Le projet RÉPIES se propose donc, non seulement d'établir par écrit comme les textes l'exigent un projet individuel, mais de mettre en place une trajectoire de prise en charge individuelle pour chaque enfant et chaque famille, "quelle que" soit l'origine de l'indication. Le coordonnateur étant le maître d'œuvre du projet de chaque enfant pris en charge. Après un temps d'évaluation, il devra assurer la gestion d'un accompagnement adapté ; pour ce faire, il devra trouver les compétences et les lieux dont l'enfant a besoin pour sa prise en charge, en s'attachant à éviter les contingences institutionnelles et les lourdeurs administratives qui trop souvent empêchent l'organisation d'une prise en charge optimum au détriment de l'enfant.
L'expérience montre que lorsque l'on a l'opportunité et les moyens de mettre en place le dispositif nécessaire à la prise en charge et un accompagnement au plus près d'un enfant, même difficile, l'enfant progresse, la situation s'éclaircit, des solutions émergent.
RÉPIES est le lien entre l'indication et la réalisation du projet. Le coordonnateur étaye et accompagne l'action et les démarches de sa famille en offrant des possibilités d'expression à l'enfant ; il est l'interlocuteur des responsables de la prise en charge antérieure et "l'agent" qui prospectera pour trouver les partenaires nécessaires à la mise en place du dispositif adapté : soin, éducation, pédagogie et social. Selon les cas et les temps, la prise en charge pourra être individuelle, par petit groupe ou en intégration IME, classes, centre de loisirs, etc..
Cet accompagnement doit obligatoirement être limité dans le temps.
Ce dispositif qui permet de prendre en charge la personne dans son présent, son devenir et la globalité de ses besoins, et de proposer un accompagnement rapproché à la famille, présente l'avantage d'optimiser les dispositifs existants en dépassant les rigidités rencontrées habituellement. Il doit apporter de la souplesse dans les fonctionnements et des réponses adaptées aussi bien aux praticiens du secteur sanitaire qu'à ceux du médico-social. Il est un premier pas concret vers la réalisation de meilleures articulations entre les deux secteurs.
3/ Complémentarité du sanitaire, du médico-éducatif et du social
Un travail de partenariat entre le Centre- Hospitalier de Gonesse et l'Union Départementale des Associations de Parents et Amis des Personnes Handicapées Mentales (UDAPEI) a permis de mettre en forme un projet qui relève à la fois du secteur psychiatrique et du secteur médico-social pour accompagner temporairement des enfants et adolescents présentant des troubles envahissants du développement. Il est clairement mis en évidence que le lieu d'intervention de l'équipe médico-éducative doit être neutre. Il doit être un lieu socio-éducatif, tout en restant articulé au projet de soins, prolongeant l'existant tout en s'inscrivant dans un protocole. Il est ainsi le terrain privilégié de la mise en relation des structures de soin infanto-juvéniles et des établissements médico-éducatifs pour l'organisation de parcours individualisés de certains jeunes.
En effet, on constate que de nombreux adolescents présentant des troubles envahissants du développement qui ont été pris en charge dans les hôpitaux de jour, rencontrent de grandes difficultés pour être admis dans les instituts médico-éducatifs. Ces derniers arguent de plus en plus souvent que les moyens leur manquent pour mettre en œuvre des projets individuels adaptés à ce type de problématique. Par ailleurs, de jeunes enfants ne peuvent être pris en charge par les hôpitaux de jour faute de solution de sortie pour les adolescents et pour des raisons d'encombrement des CMP sur certains secteurs du département.
Un des éléments du projet est la création d'une unité médico-éducative accueillant des enfants de 4 à 18 ans pour une durée variant de 4 à 19 mois avec comme objectif de préparer leur admission dans un établissement de formation scolaire ou professionnelle, spécialisée ou non. Les admissions et sorties dans cette unité se faisant à n'importe quel moment de l'année, hormis la période des vacances d'été.
La particularité de cette unité consiste à rechercher le plus tôt possible l'établissement susceptible d'accueillir l'enfant et de mettre en œuvre, en étroite collaboration avec cet établissement, des actions visant à faciliter l'intégration. Celles-ci pouvant être organisées dans le local du RÉPIES quand il s'agit d'une action éducative préparatoire ou dans la structure devant accueillir l'enfant avec l'aide d'un agent d'intégration mis à disposition par le RÉPIES. Le réseau étant et restant le maître d'œuvre de la mise en relation des professionnels qui participent au parcours individuel d'éducation et de soin de chacun des enfants.
Il est possible d'envisager une activité annexe, complémentaire et visant plus particulièrement l'intégration sociale, consistant à favoriser l'accès aux activités sportives ou culturelles en accompagnant les enfants dans les centres proposant ce type d'activités. Cette activité demeurant annexe dans la mesure où les financements qu'elle nécessiterait n'auraient probablement pas la même origine et, en tout état de cause, les heures et périodes de fonctionnement étant para et extrascolaires.
Par-delà le concept de réseau, la mise en œuvre concrète d'une articulation efficace entre les deux champs du sanitaire et du médico-social ne peut réellement exister que si elle est formalisée dans un cadre conventionnel entre secteur psychiatrique et établissements médico-sociaux de proximité permettant la prise en charge des situations de crise.
4/ Quel est le côté innovant du
projet ?
Le projet individuel constitue l'outil privilégié de cette approche et est l'élément moteur autour duquel convergent toutes les dimensions de l'enfant et la diversité des réponses à mettre en œuvre.
L'accompagnement des familles sera également privilégié. Il s'agira de modes concrets : soutien, espace d'acquisition de savoir-faire en collaboration avec le personnel éducatif, lieu où l'on puisse dire ses difficultés quotidiennes et ses "impossibilités" ; médiation qui peut permettre, lorsque cela s'avère nécessaire et que l'on se. trouve en situation de blocage, l'ouverture vers un travail plus conséquent avec le secteur psychiatrique.
Le RÉPIES a pour objectif, en toute indépendance vis-à-vis des structures qui le composent, de développer une gamme de prestations et de services diversifiés, coordonnés, adaptés aux situations rencontrées.
Cela implique une volonté d'innover en commun c'est-à-dire être capable de s'adapter : aux besoins et à la demande de l'enfant et de sa famille, à la complexification des savoir-faire, à la transformation de l'environnement.
Le RÉPIES se différencie d'un service d'éducation et de soin à domicile traditionnel pour trois raisons essentielles :
- indépendance vis-à-vis des institutions et malgré tout, utilisation de leur spécificité dans la mise en œuvre de projets communs ;
- indépendance vis-à-vis des familles, puisque le lieu d'intervention n'est plus le domicile ;
- possibilité de prise en charge individuelle des enfants mais aussi collective, ce qui favorise une meilleure insertion sociale et prépare les enfants aux modèles de prises en charge qu'ils rencontreront dans la vie ordinaire, dans les établissements médico-éducatifs.
En outre, un service de soin et d'éducation à domicile dispose d'un organigramme de personnel fixe et les prises en charge des enfants demeurent donc tributaires de la disponibilité du personnel. En dehors du responsable de l'unité et du secrétariat qui sont des salariés du RÉPIES, tous les autres intervenants sont des agents partiellement mis à disposition par les partenaires du réseau en fonction des définitions de parcours individuels. Il en résulte ainsi une plus grande richesse et souplesse de fonctionnement
Coordonnateur-Régulateur
Pour assurer une coordination continue et de qualité, il est créé une fonction spécifique d'éducateur spécialisé "Coordonnateur-Régulateur" du réseau.
Il joue un rôle de direction, de veille et d'impulsion au sein du réseau et assume à ce titre les fonctions suivantes :
- met en œuvre les décisions du Comité de Direction et les orientations du Comité Thérapeutique Éducatif et Pédagogique,
- contribue à une organisation optimale des réunions de régulation et de synthèse,
- développe les rencontres et les échanges d'informations entre pédagogues, éducateurs, psychiatres et psychothérapeutes,
- formalise les actions réalisées et leur diffusion interne et surtout externe,
- définit et fait connaître les objectifs distincts des équipes pédagogiques et des équipes médico-éducatives pour parvenir à des modes de prise en charge cohérents,
- recherche la complémentarité lors des bilans,
- recherche et développe les projets communs au sein de RÉPIES (travail de groupe, etc.),
- met en œuvre toutes les actions permettant un développement du rôle des familles,
- contribue à ce que chaque enfant et sa famille arrive à identifier un référent institutionnel de son projet individualisé.
Cette fonction doit être considérée comme essentielle à un fonctionnement efficace du réseau. Dans la phase de démarrage, ce Coordonnateur-Régulateur a une place prépondérante dans la mise en place du dispositif.
Projet pédagogique
Ce centre de régulation doit être une structure créative et valorisante pour l'enfant, tout en apportant un souffle différent dans les modes d'intervention qu'il a connus. Cette structure alternative temporaire d'insertion doit, à partir des observations fournies par les professionnels précédents, donner des pistes d'action pour établir la prise en charge.
Les prises en charge en petits groupes sont à favoriser et paraissent les mieux adaptées à l'évolution de ces enfants.
A son arrivée dans le réseau REPIES, un bilan d'évaluation devra être effectué à partir des données connues et se poursuivra pendant le temps de la prise en charge.
Cette prise en charge sera éducative, avec des actes précis d'apprentissage dans sa structure et accompagnera l'enfant dans son insertion extérieure. Cet apprentissage se fera avec un maximum d'autonomie, afin de poursuivre la base de maturité amorcée. Il ne s'agit pas de répéter des actes avec l'enfant jusqu'à l'intériorisation, mais de l'aider à comprendre le sens des actes, tout en mettant en place des mécanismes de base.
DR JACQUES PIANT* *
*Chef de service Infanto-juvénil, Centre Hospitalier de Gonesse
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