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On s'entend souvent sur la nécessité d'un retentissement : souffrance psychique ou handicap social qui, d'ailleurs, ne correspondent pas toujours à la demande de soin exprimée. Qui plus est, les personnes qui ont besoin de soins n'ont pas forcément besoin de soins en milieu spécialisé psychiatrique et certaines interventions peuvent relever du secteur social plus que médical.
Il faut donc savoir ce qui est souhaitable pour chaque type de problème rencontré. On peut par exemple partir des recommandations de bonne pratique, quand elles existent, ou des résultats d'un comité d'experts qui évaluent en groupe ce qu'il convient de faire pour les cas d'un type donné.
L'articulation entre les résultats d'études épidémiologiques et les besoins de soins est donc complexe parce que les enquêtes de population apportent des éléments sur les diagnostics et une éventuelle comorbidité mais pas ou peu sur les caractéristiques qui font qu'une personne a réellement besoin de soin et ce, d'autant plus qu'il est difficile de connaître d'avance l'évolution des troubles et qu'il n'existe pas d'indicateurs validés de pronostic.
De surcroît, la plupart des enquêtes sont transversales et ne permettent donc pas de connaître l'évolution comparée des troubles soignés et de ceux qui ne l'ont pas été - ceci en admettant que les personnes soignées et non soignées soient identiques et qu'il existe un soin standard, ce qui n'est pas le cas.
En plus, il existe de nombreux acteurs de soin en santé mentale : généralistes, psychologues, psychiatres et autres intervenants : éducateurs par exemple ; sachant que suivant les régions, les écoles de pensée et les époques, ces professionnels peuvent avoir des formations différentes, et qu'un généraliste peut parfois être la meilleure personne dans un contexte alors que c'est un psychologue qui conviendrait mieux dans un autre, ou un psychiatre dans un troisième.
Le problème de l'évaluation du besoin de soin ne se résume donc pas à celui de l'évaluation de la personnes mais implique l'évaluation du soin ; les questions auxquelles il faut répondre sont donc : quelles sont les personnes qui ont besoin de soin, de quel soin s'agit-il et quel est l'acteur qui doit donner ce soin ? J'y ajouterai : quelle est l'organisation la plus efficiente pour garantir la mise en place adéquate de ces soins au niveau régional et local ?
Les trois dimensions de l'épidémiologie en santé mentale
En épidémiologie on a coutume de décrire trois dimensions qui sont pertinentes à la santé mentale et, éventuellement, à sa mesure :
- la présence d'un diagnostic (l'axe santé maladie),
- la détresse psychologique,
- le fonctionnement social.
La présence d'un diagnostic
La mise au point de classifications de plus en plus précises des troubles mentaux permet aux intervenants de s'accorder dans la description des personnes dont ils ont la charge et éventuellement de comparer leurs résultats.
Ces classifications tendent à converger après avoir été polarisées sur deux tendances : celle de l'association américaine de psychiatre, le DSM : I, II, III, IIIR et actuellement IV ; et la classification internationale des maladies (CIM), dont le chapitre V correspond aux maladies mentales et qui a connu les versions 7, 8, 9 et actuellement 10.
Ces évolutions ont permis d'inclure de nouveaux diagnostics et de suivre les observations des psychiatres qui prenaient en charge les cas.
La révision la plus récente de la CIM (CIM 10) permet une bonne compatibilité avec la classification américaine. Qui plus est, elle comporte une version pour les cliniciens et une version pour les chercheurs, avec des critères précis. Les versions du DSM comportent depuis longtemps des critères (description des symptômes, durée, coïncidence sur une même période) qui permettent en principe une bonne fidélité interjuge. Il reste encore des divergences entre ces classifications mais elles sont relativement peu importantes et il est bien entendu possible de les utiliser conjointement.
La détresse psychologique ou la "démoralisation"
Dès 1973, Frank proposait le concept de "démoralisation" : état dans lequel les possibilités psychiques des individus sont dépassées, que ce soit pour une raison extérieure (stress) ou pour une raison intérieure (névrose). Il se basait en fait sur une réalité clinique. La démoralisation est l'état dans lequel sont les patients quand ils viennent consulter. A ce stade, le diagnostic exact a peu d'importance, il faut leur proposer de l'aide, et les résultats obtenus avec ces instruments concordent avec cette demande d'aide.
Cet état est évalué simplement à partir de listes de symptômes choisis parmi les symptômes les plus fréquents qui permettaient au départ de sélectionner les personnes présentant des états névrotiques ou des réactions psychophysiologiques puisque les individus souffrant de ces troubles obtenaient les scores les plus élevés.
Cependant les chercheurs expérimentés comme Dohrenwend ont préféré reprendre le concept de "démoralisation" plutôt que de les considérer comme un véritable indicateur d'états névrotiques. D'une façon générale, les chercheurs préfèrent considérer ces instruments comme de bons indices de stress vécu ou de détresse psychologique, mais hésitent à leur attribuer des propriétés plus précises.
Il s'agit donc, a priori, d'une dimension qui, si elle est liée à la santé maladie, ne la recouvre pas entièrement et reste donc une dimension autonome.
Le fonctionnement social
Le concept de fonctionnement social, imprécis et encore peu documenté, a de façon surprenante fait l'objet de peu d'efforts de conceptualisation. En effet, les concepts et modèles théoriques entourant le fonctionnement social sont bien souvent confus, peu définis, englobent plusieurs composantes et se réfèrent à une terminologie très différente. Wiersma tente de définir le fonctionnement social et d'en identifier un modèle théorique privilégié. Il suit le modèle linéaire de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) : La Classification Internationale des Déficiences, Incapacités et Handicaps (CIDIH). Ce cadre de référence
explique la présence des limitations fonctionnelles (incapacités) et sociales (handicaps) comme résultant des atteintes de la structure - anatomique ou physiologique - liées à la maladie.
Notons qu'il n'est pas toujours évident de départager le dysfonctionnement social du symptôme psychiatrique. Les atteintes au fonctionnement social peuvent être utilisées comme critère diagnostic comme pour le DSM-IV ou encore sont partie prenante des symptômes d'une échelle dite de fonctionnement global, comme pour l'axe V du DSM-IV.
Les mesures de l'axe V : le Global Assessment Scale GAS (Endicott et al., 1976) et le Global Assessment Functioning Scale GAF (APA, 1987 ; Goldman et al., 1992) qui tentent de décrire le fonctionnement global démontrent justement cette première tendance à combiner psychopathologie et fonctionnement.
Les besoins de soins psychiatriques
Le première tentative d'évaluation du besoin de soin à partir d'enquêtes de population remonte à Leighton et Murphy qui ont utilisé une échelle de détresse psychologique conjointement à d'autres informations, tandis que deux psychiatres classaient indépendamment les personnes au regard de l'ensemble du matériel collecté, en cas (certain ou probable) et non-cas (certain ou probable).
Les informations dont disposaient les psychiatres pour établir leur classification provenaient de différentes sources : textes des réponses des sujets aux questions portant sur les symptômes, leur durée et leur retentissement; les interviews des généralistes qui traitaient ces personnes ; et tout document pertinent en provenance de cliniques et d'hôpitaux psychiatriques.
Le retentissement fonctionnel était évalué séparément du diagnostic et cette dimension était ensuite combinée avec le diagnostic pour produire une définition de cas basée sur le "besoin de soins psychiatriques".
Le "besoin de soins psychiatriques" est alors établi à partir (Leighton, 1963) d'un modèle d'organisation de symptômes (appelé syndrome pour éviter le terme de diagnostic qui implique une étiologie) qui recouvre chacune des 32 catégories du DSM-I ; de la certitude du psychiatre par rapport à ce syndrome (seuls les cas certains sont pris en compte) ; de la date d'apparition (passé vs actuel) ; de la durée (6 mois minimum) ; et du retentissement fonctionnel coté sur une échelle en cinq points.
Certes, dans ce schéma théorique, la définition du cas repose sur la présence de symptômes, mais elle implique une durée minimum des symptômes (6 mois) et un retentissement notable de ceux-ci (plus de 20 %) sur les activités de la vie du sujet. On estime, en effet, que la maladie est plus que la présence de symptômes, car elle implique un retentissement sur la vie du sujet.
Le besoin de soins psychiatriques est lui-même gradué en cinq catégories dont seules les deux premières sont utilisées dans les taux de prévalence :
* la catégorie I comprend les sujets souffrant de psychoses et de maladies psychiatriques d'origine organique (3 % de la population),
* la catégorie II comprend les sujets qui ont été évalués avec certitude comme ayant un syndrome, accompagné d'un retentissement fonctionnel moyen ou important.
Dans la mesure où l'étiologie sociale est recherchée, en particulier l'action des stress psychosociaux, les catégories syndromiques dites réactionnelles au stress n'ont pas été utilisées. Enfin, une classe de syndromes indéterminés a été créée pour pouvoir tenir compte de troubles psychiatriques dont la présence est certaine, bien qu'on ne puisse les classer dans une catégorie de symptômes.
On doit encore préciser que, pour les auteurs, la classification en besoin d'attention psychiatrique ne correspond pas forcément à un besoin de soins en psychiatrie. Elle permet simplement d'obtenir une définition opérationnelle du cas, de leur point de vue absente du DSM-I, dans la mesure où cette classification était faite pour être utilisée dans un contexte clinique où la question du besoin de soins ne se pose pas.
Cette notion a été récemment reprise par Bebbington qui estime que les mesures des troubles de santé mentale en population générale incluent des troubles relativement modérés et que, par conséquent, il faut introduire des mesures additionnelles car on ne peut traduire directement ces troubles en besoin de soin. A noter que Leighton et Murphy considéraient que, par définition, les troubles psychotiques étaient synonymes d'un besoin de soin ; le retentissement n'étant pris en compte que pour les troubles névrotiques et que cette position a été reprise dans des enquêtes récentes.
La notion de durée semble un facteur clef quoique difficile à évaluer ; dans une certaine mesure le besoin concerne les troubles qui durent : par exemple, Bebbington propose d'utiliser une période de six semaines pour déterminer un besoin de soin alors que les critères diagnostiques d'un épisode dépressif majeur sont de deux semaines. A un degré de plus on pourrait poser que seuls les troubles qui ne s'arrêteraient pas spontanément sur une certaine période constituent des besoins de soins ; cet argument serait valable s'il existait des critères qui permettent de prédire l'évolution spontanée du trouble vers la guérison, sachant que les troubles névrotiques sont, par exemple, réputés spontanément curables dans 40 % des cas. En fait, comme nous l'avons dit, on manque d'études de suivi en population générale avec groupe contrôle qui permettraient de comparer les différents traitements, y compris la prise en charge dans le système de soins primaire ou spécialisé, et l'évolution sans traitement.
La majorité des enquêtes de prévalence des troubles mentaux n'incluent pas de mesures du dysfonctionnement en tant que tel, quoiqu'il existe des exceptions notables comme les études de Weisman sur la dépression. Certes, la classification américaine du Diagnostic Standard Manual (DSM), utilisé comme source des entrevues standardisées comme le Diagnostic Interview Schedule (DIS) ou le Composite International Diagnostic Interview (CIDI), inclut, pour établir plusieurs diagnostics, la nécessité d'un critère d'atteinte du fonctionnement ; mais il s'agit d'une évaluation très générale qui ne prend pas en compte les différents rôles par exemple.
Les arrêts de travail sont une des variables les plus fréquemment relevées ; ainsi dans l'enquête basse Normandie (Kovess 1998) 3,9 % de la population avait présenté un arrêt de travail l'année précédente pour un problème de santé mentale, et ce pourcentage est de 10,1 % pour les déprimés.
Un exemple d'étude épidémiologique centré sur la planification
Une enquête en population générale conduite aux USA dans l'état du Colorado (Ciarlo et al., 1992) a relevé, auprès de 4 745 personnes tirées au sort dans une quarantaine de zones géographiques, trois dimensions de l'épidémiologie en santé mentale : 1) une mesure du diagnostic psychiatrique par le DIS : troubles mentaux DSM III (troubles dépressifs et anxieux, abus de substances, personnalité antisociale, schizophrénie et troubles cognitifs), 2) une mesure de la détresse psychique (CES-D), 3) une évaluation du retentissement des troubles dans les différents rôles de la vie quotidienne : activités physiques, soins de base, productivité du travail à l'école, à la maison ou dans un emploi, relations interpersonnelles, problèmes légaux.
L'enquête démontre que les champs du diagnostic psychiatrique, de la gêne fonctionnelle et de la détresse psychologique ne se recouvrent que très partiellement : sur une période d'un mois 16,3 % de la population présente un diagnostic psychiatrique, 11 % une détresse psychologique et 11,1 % une gêne significative dans ses activités quotidiennes ; les deux tiers de ces personnes présentent deux de ces problèmes soit 9,7 % et seules 2,7 % ont les trois problèmes.
Ces trois dimensions sont donc relativement autonomes, ce qui signifie que des personnes ont des diagnostics classifiables sans retentissement psychologique ou social et, qu'inversement, des
personnes qui souffrent de détresse psychologique ou d'un dysfonctionnement d'origine psychologique n'ont pas de diagnostic, du moins parmi ceux mesurés dans cette enquête.
Ces dimensions peuvent être combinées de diverses façons pour produire des indicateurs de besoins de soin. En utilisant la présence d'un des trois critères, on peut définir que 26,5 % de la population aurait un besoin de soin (Ciarlo et al., 1992). Ce pourcentage tombe à 9,7 % si on ne considère que ceux qui en présentent deux, et qui semblent la catégorie cible ; à 7 % si on prend ceux qui ont un diagnostic et un autre critère (retentissement ou détresse) ; à 2,5 % si on prend ceux qui ont un diagnostic sévère (schizophrénie, manie, dépression majeure, trouble cognitif) ; et à 1,6 % en prenant ceux qui ont un trouble sévère et un des autres signes dont 1,1 % souffrent de troubles chroniques, c'est-à-dire ayant duré plus d'un an. On peut ensuite voir dans quelle mesure ces définitions se recoupent avec l'utilisation des soins dont, bien entendu, on ne sait s'ils sont adéquats.
Mesure des besoins de soins et de services
A partir de ces différentes informations, les auteurs ont tenté différentes approches pour évaluer le besoin de soin et de services.
A. Lovell, dans un article de revue, propose de séparer l'approche américaine, qui a cherché directement à évaluer le besoin en population générale, par différentes approches mêlant les enquêtes diagnostiques et d'autres modèles aux approches européennes, et surtout anglaises, qui partent des cas cliniques pour tenter d'extrapoler des besoins dans des populations.
L'approche par population
Dans les approches par population, on doit distinguer celles qui utilisent des données diagnostiques et autres, qui permettent de proposer une évaluation du besoin de soin ; et celles qui ont mesuré ce besoin directement, généralement par le biais d'un clinicien ou d'un groupe de cliniciens qui proposent des interventions sur un échantillon de volontaires.
1 - Approche indirecte
Dans une tentative d'évaluer l'ampleur des besoins de soins, Shapiro et al. (1985) ont établi, dans un des sites de l'étude ECA, qu'un besoin existait s'il y avait présence d'un désordre dans la dernière année et : soit 1) un niveau de détresse psychologique, mesuré par un instrument standardisé et dépassant un seuil donné ; soit 2) avoir perdu plus d'une journée selon la réponse à la question indiquée plus haut ; 3) avoir consulté dans la dernière année pour raisons de santé mentale. Avec de tels critères, les besoins de soins de santé mentale touchaient près de 20 % de la population. Cependant, comme le montre encore notre cadre conceptuel, tenir mieux compte des trois axes des états de santé mentale comme l'a fait Shapiro et al., n'indique pas, sauf de façon arbitraire, les interventions ou les services requis, bref la nature des besoins. Il s'agit d'un indicateur indirect des besoins sur une base populationnelle. Mais on ne sait pas si ces personnes, identifiées avec un désordre et un certain niveau de détresse et de dysfonctionnement, accepteraient un traitement, ni lequel, ni qui devrait le fournir.
Une enquête au Colorado
Dans l'enquête du Colorado, les auteurs proposent d'utiliser les trois dimensions (diagnostic, détresse et dysfonctionnement) pour rendre opératoires les besoins de soins, en y ajoutant des critères de durée : on aboutit alors à cinq catégories qui correspondent à différents degrés de besoin et peuvent être utilisées par les planificateurs pour établir leurs priorités et les typologies de moyens correspondants.
Ceux qui présentent un de ces problèmes : 27,7 % ; ceux qui en présentent deux : 9,7 % et qui semblent la catégorie cible ; ceux qui ont un diagnostic et un autre critère (retentissement ou détresse) qui correspondent à la définition anglaise du besoin de soin : 7 % ; ceux qui ont un diagnostic sévère (schizophrénie, manie, dépression majeure, trouble cognitif), 2,5 % ; et ceux qui ont un trouble sévère et un des autres signes, 1,6 % dont 1,1 % souffrent de troubles chroniques, c'est-à-dire ayant duré
plus d'un an.
C'est à partir de ces groupes que les planificateurs doivent décider de leurs priorités ainsi que des différents systèmes de soin à impliquer.
Les données recueillies par l'enquête montrent, entre autres, que si on considère uniquement le diagnostic, il n'y a pas de différence dans l'utilisation des services telle que déclarée, alors que l'appartenance à deux catégories et, a fortiori, à trois, permet de prédire l'utilisation des services extrahospitaliers ou intrahospitaliers.
A partir de ces données les chercheurs proposent au planificateur de choisir ses objectifs et les services qui correspondent au problème considéré ; il est possible, par exemple, de traiter séparément les problèmes de substances (alcool - drogues) si leur prise en charge est faite dans un système autonome. De même la participation des services sociaux peut être individualisée et ajoutée à celle des services médicaux ; ces derniers peuvent être, eux-mêmes, subdivisés, suivant qu'il s'agit du système de soin primaire, secondaire ou tertiaire.
2 - Approche directe
D'autres études ont essayé d'aller plus loin dans la détermination du besoin de soins en différenciant le besoin de soin dans le réseau de soin primaire (généraliste) et dans le système de soin spécialisé.
Dans le cadre d'une étude populationnelle en Finlande (mini finland health survey) sur un échantillon représentatif des plus de 30 ans, le groupe de Lehtinen (1990) a utilisé une stratégie en deux phases : un screening avec le GHQ 36 et, dans la deuxième phase, un instrument diagnostic clinique, le PSE 9, utilisé par une infirmière de recherche, auquel s'ajoutaient des données en provenance des différents registres pertinents : pensions pour handicap et prise en charge d'un psychotrope au long cours.
Le besoin de soins était évalué tant du point de vue de la personne que du spécialiste, un questionnaire permettait en effet de connaître les opinions de la personne sur ses besoins tandis que deux types de besoin étaient évalués par les chercheurs.
Le besoin de soin spécialisé, qui impliquait : un indice de sévérité ou, pour les cas limites, une évaluation du besoin par la personne qui faisait passer le PSE, et l'intervention d'un psychiatre de recherche ayant revu les histoires de cas avec l'infirmière.
Les cas qui n'atteignaient pas ce niveau étaient considérés comme relevant du système de soin primaire.
Avec une telle procédure, Lehtinen arrivait à la conclusion que 9,7 % de la population avait des besoins de soins de santé mentale émanant des services de base, et que 8,7 % avaient des besoins de santé mentale émanant des services psychiatriques.
Les travaux de l'équipe du MRC Social Psychiatry Unit, au cours des 15 dernières années, ont amené le développement de procédures standardisées d'évaluation des besoins d'intervention pour les personnes souffrant de troubles mentaux graves, généralement psychotiques, déjà en contact avec les services (Brewin et al., 1987) puis, à partir de 1992, à une extension de ces procédures aux cas identifiés lors d'enquêtes épidémiologiques, et qui sont généralement affectés de troubles mentaux non-psychotiques. Ces efforts ont produit une procédure connue sous le nom de Needs for Care Assessment Schedule-Community version (NFCAS-C, Bebbington et al., 1996).
Cette étude épidémiologique en deux étapes a été menée auprès d'une population d'un quartier défavorisé de Londres. 760 adultes de 18-65 ans ont répondu à un instrument de dépistage de type inventaire de la détresse psychologique, le General Health Questionnaire. Dans une seconde étape, un échantillon stratifié de 408 personnes a été interviewé par un agent de recherche avec formation clinique pour mesurer les diagnostics à l'aide d'un questionnaire standardisé, le SCAN, permettant de classer les diagnostics selon le CIM-10, d'établir les services reçus et ce que la personne souhaiterait comme soins. Un comité d'experts composé d'un psychiatre, d'un psychologue et l'agent de recherche, révisait l'histoire de chaque cas et établissait
les besoins d'interventions à l'aide du NFCAS-C.
La prévalence, dans le dernier mois, de l'ensemble des désordres selon la classification CIM-10 était de 9,8 %, celle, dans la dernière année, de 12,3 % ; pour la dépression majeure, cette prévalence était de 3,1% et 5,3 % respectivement ; de 2,8 % pour les états anxieux. Près de 10,4 % de la population aurait un besoin de santé mentale selon l'évaluation découlant de la procédure NFCAS-C, et moins de la moitié de ces besoins étaient comblés. L'étude démontre aussi que des personnes présentant un désordre ne nécessitaient pas d'interventions (par exemple, il était jugé que le désordre venait de débuter ou pourrait se résoudre ou se résolvait sans interventions des services), ou que d'autres, sans désordre selon le SCAN, pourraient bénéficier d'intervention- surtout des personnes affectées de symptômes qui ne présentent pas un désordre complet relevé par le CIM-10, mais qui présentent détresse et difficultés de fonctionnement social ; enfin d'autres personnes présentant un désordre ne pouvaient voir leurs besoins d'intervention comblés, soit parce qu'elles refusaient un traitement potentiellement efficace ou, encore, parce que les traitements disponibles avaient failli dans leurs cas.
Modélisation des besoins en fonction d'indicateurs socio-économiques
Cette approche mal connue en France, mais largement utilisée dans les pays anglo-saxons, se base sur le fait que toutes les études épidémiologiques montrent que la plupart des problèmes de santé mentale sont liés à des variables sociales relativement simples : sexe, âge, statut d'emploi ou statut social, statut matrimonial ou, encore, le fait de vivre seul.
Ces corrélations ont amené à utiliser des variables sociales pour en inférer la prévalence des problèmes.
Qui plus est, pour un territoire donné, des indicateurs comme le taux de chômage, le taux de personnes à bas revenu, le taux de personnes séparées/divorcées, le taux des personnes en location, qui sont des données en principe facilement accessibles, sont non seulement corrélées avec ces problèmes de santé mais aussi avec l'utilisation des soins.
L'utilisation de ces variables peut être rendue opérationnelle dans le cadre de la planification, et ces variables sont connues sous le vocable d'indicateurs sociaux. Ceci permet d'éviter une distribution par territoire qui ne tiendrait pas compte de quantités de besoin différentes quand ces différences sont perçues par les différents acteurs, tout en leur proposant une modulation relativement objective et acceptable par tous.
La collection systématique et régulière d'un certain nombre d'informations sociodémographiques, sur une zone géographique donnée, comme indicateurs de la santé de la population a une longue tradition. Depuis plus de deux siècles ont lieu des recensements qui incluent bon nombre de questions sur les conditions sociales.
L'adoption des indicateurs sociaux est particulièrement intéressante parce qu'une fois définis, ils ne requièrent pas des coûts élevés ou le recours continuel à des consultants techniques. Ces indicateurs sont produits en routine par les pays industrialisés et détaillés à un niveau non seulement régional, mais aussi sous-régional et local. Par exemple, les secteurs de recensement de Statistiques Canada, de l'INSEE ou ceux du Bureau Fédéral Américain de la Statistique comprennent des populations de moins de 6 000 habitants en moyenne. Ils se prêtent à des analyses statistiques robustes et sophistiquées (Rice et al., 1992 ; Cagle et Banks, 1986) comme les analyses factorielles, les analyses en grappes, la régression multiple, la corrélation ; les indicateurs sociaux rendent plus objectif le processus de planification parce que basés sur des données démographiques, des statistiques officielles et des enquêtes représentatives (Cagle et Banks, 1986).
Des comparaisons faites avec d'autres approches d'évaluation des besoins dans une même région ont permis de constater que l'utilisation de ces indicateurs était l'approche la plus utile et la plus acceptée par les gestionnaires. Le modèle produit des données quantitatives ayant une validité apparente. Les décideurs politiques admettent que les régions jugées nécessiteuses par ces indicateurs ont plus de besoins que les autres (Goodman et Haugland, 1994).
Utilisation des indicateurs sociaux comme mesure des besoins
En lien direct avec la logique ayant présidé au développement des indicateurs sociaux de santé, on peut identifier une tradition d'utilisation des indicateurs sociaux pour mesurer indirectement les besoins en santé mentale. Des efforts considérables ont été consentis à cet effet aux USA dans les années '60-'70. Le National Institute of Mental Health aux USA a établi un programme d'analyse du milieu social pour identifier les régions ayant des différences potentielles en santé mentale et des problèmes reliés à la santé mentale. Cet institut a développé une série de 130 indicateurs sociaux regroupés dans le MHDPS à partir du recensement USA de 1970 (Hall et Royse, 1987; Flaskerud et Kuiz, 1984, Cagle, 1984) (Mental Health Demographic Profile System), destiné à être
utilisé par les centres de santé mentale communautaire dans la planification et l'évaluation des programmes pour les groupes à risque dans des communautés spécifiques, Les variables du profil régional socio-démographique sont groupées en sept catégories qui sont : le statut social incluant des mesures de statut économique, social et éducationnel ; le style de vie qui mesure des dimensions comme le statut familial ; la période dans le cycle de vie de la famille ; le style de vie résidentielle ; le statut ethnique ; la stabilité résidentielle ; l'homogénéité sociale de la région. Le système de profil démographique a été conçu pour rendre possible dans chaque communauté l'utilisation d'un ensemble d'aspects démographiques dans le but de faciliter l'évaluation des besoins et la planification de programmes (Bloom, 1983). En effet, ces indicateurs en provenance des recensement de population, sont disponibles en routine à un niveau territorial très fin (ex. : les secteurs de recensement ou de comtés américains avec des populations de 2 500 à 4 000 habitants environ).
Comme pour la santé en général, le principe même de l'utilisation des indicateurs sociaux émergeant de recensement et/ou d'enquêtes de population repose d'abord sur l'écologie spatiale de la maladie mentale. En effet, les études épidémiologiques ont établi depuis plus de cinq décennies que les troubles mentaux variaient selon les facteurs sociaux à un niveau individuel, et que les indices socio-économiques des régions étaient associés à des prévalences différentes de troubles mentaux, mais aussi d'utilisation des services psychiatriques et, en particulier, l'hospitalisation. Les indicateurs sociaux montrent ainsi que des taux élevés de désorganisation sociale (pauvreté, chômage, taux élevés de mortalité, de morbidité, de crime, forte densité de population et forte migration) peuvent être corrélés avec des taux élevés de maladie mentale (Dohrenwend et al., 1992, Joseph et Hollett, 1993). D'autres études montrent l'association entre les caractéristiques sociales et la prévalence d'utilisation des services (Leaf et al., 1988 ; Strathdee et Thornicroft, 1992).
La principale question est de savoir comment sélectionner, parmi cette multitude d'informations, celle qu'on pourrait collecter dans tout territoire sans avoir un guide théorique ou sans tenir compte d'une série de principes (Bloom, 1983). Pour que les indicateurs sociaux servent de façon plus précise comme indicateurs des besoins, il faut donner un poids à ceux-ci en fonction d'un critère, autant que faire se peut quantifiable, indiquant les besoins des groupes de personnes dont on veut mieux connaître les besoins de soins.
Deux sources de données
Pour la santé mentale, deux sources de données ont été utilisées comme critères pour modéliser des indicateurs de besoins en santé mentale en fonction des indicateurs sociaux : les données d'utilisation des services de santé mentale (comme l'hospitalisation) ; les données de prévalence des problèmes de santé mentale obtenues lors d'enquêtes de population. La première a été utilisée pour les besoins des personnes qui sont généralement à risque d'être hospitalisées, la seconde prend tout son sens pour modéliser les besoins de l'ensemble des personnes affectées dans leur santé mentale et dont la très grande majorité ne sera jamais hospitalisée. Cependant il faut garder à l'esprit que l'utilisation effective du système de soin est fonction de sa disponibilité qui dépend, par exemple, de la politique d'hospitalisation et de l'adéquation des pratiques. Ceci implique que l'extrapolation des résultats d'un modèle d'une région à l'autre doit s'accompagner d'une validation sur cette région et qu'il faut tenir compte des facteurs qui conduiraient à une sous-utilisation des soins par certaines catégories sociales. De ce point de vue, l'étude épidémiologique en dehors des lieux de soins est plus acceptable, bien que se pose alors la question du faible nombre de personnes souffrant de problèmes très sévères dans les enquêtes de population générale.
Tweed, Ciarlo et al. (1992), dont nous avons déjà évoqué les travaux, ont étudié, dans une démarche de modélisation des besoins, 6 types d'indicateurs sociaux développés pour la santé et la santé mentale aux USA qui sont : le NIMH "Rank by Race model", le "Grosser Age-adjusted Rate model", le "Prevalence-variability model", le "Yarvis/Edouard Three-category Need model", le "Slem Linear Regression model" et le "Synthetic estimation model" en plus de développer leur propre indicateur D.U. (Denver University).
Comme on peut le voir sur le tableau 1 (p.6) ces indicateurs sont d'ordres différents : les quatre premiers partent de données sociodémographiques et tentent d'estimer, soit une classification des zones par rang du plus nécessiteux au moins nécessiteux ; soit des catégories : besoins élevés, moyens et modérés ; soit encore d'établir un score plus précis (Slem). La cinquième catégorie est très différente, puisqu'elle tente d'évaluer directement les problèmes de santé à partir des données d'une enquête, en les pondérant suivant la présence de certains facteurs sociaux liés à la prévalence des différents problèmes.
Ces indicateurs ont été validés sur des critères divers : soit la présence d'un problème relativement sévère ; soit, au contraire, un indicateur de détresse psychologique ; soit, enfin, l'utilisation du système de soin spécialisé. A noter que l'un d'entre eux prévoit des analyses par groupes d'âge.
L'enquête conduite dans le Colorado a été précisément utilisée pour valider une
approche par indicateur : le Denver University, proche de l'indicateur de Slem. Ce dernier repose sur 2 indicateurs sociaux (% hommes divorcés ; % population sous le seuil de pauvreté). Les techniques statistiques de régression linéaire multiple visent à optimiser les paramètres de ces 2 variables en fonction des différents critères ou combinaison de critères de besoin. Ils établissent des paramètres B (0, 1 et 2) pour leur indicateur D.U. en fonction des différentes combinaisons de critères de besoins pouvant être utilisés : diagnostic, retentissement, détresse, présence d'un trouble très sévère et handicap, tout en notant que le critère des personnes avec troubles mentaux sévères a des propriétés prédictives plus faibles.
La prévalence de besoins dans chaque catégorie se calcule à l'aide de l'équation de régression linéaire suivante :
Prévalence du besoin dans le territoire = Bo + (B1 * % sous seuil pauvreté) +
(B2 * % hommes divorcés).
Ainsi, pour tout secteur de recensement, qui représentait ici l'unité territoriale de base de la modélisation, on peut établir la prévalence de besoin. Au niveau des régions, il s'agit de compiler les besoins des secteurs de recensement les composant. Ainsi, dans le tableau 2 (p.11), les résultats finaux sont donnés pour certaines régions et pour l'ensemble de l'état du Colorado selon différents critères de besoins de santé mentale.
Selon les critères de besoins choisis, la modélisation propose des nombres de
personnes ayant des besoins de santé mentale dans chaque région, et offre ainsi un tableau facile à comprendre à tous les acteurs de la planification.
On constate par ailleurs que cette modélisation projette des différences de besoins relatifs de l'ordre de deux : d'abord entre les régions les plus nécessiteuses et celles les plus privilégiées.
On note aussi les différences entre les milieux fortement urbanisés (Denver et ceux semi-urbains et ruraux (comme le comté Jefferson) - avec des besoins plus grands en milieu urbain.
Les indicateurs britanniques
Les Britanniques ont, quant à eux, suggéré une série d'indicateurs basés à la fois sur des variables 'a priori' et d'autres, retenus à la suite des analyses de régression à la recherche des meilleurs prédicteurs : dans les deux cas, on modélisait ces variables en fonction des taux
d'admission dans les districts ou les régions sanitaires britanniques (un pays de 55 millions d'habitants). Dans un exemple de régression des taux d'admission standardisés pour la composition en âge, en genre, en statut marital, du district, le modèle retenu prévoyait ainsi un taux d'admission de :
SPARMasms = 12 + 0.66 x DRUGSTN + 0.82 x SMR (IHD)
où DRUG 1 STN correspond au taux de signalement de toxicomanes et où SMR correspond au taux de mortalité standardisé par maladie cardiovasculaire.
Le second modèle recommandé pour les zones infra-districts ne disposant pas du DRUGS 1 STN est basé sur l'indicateur UPA (underpriviledged area index) développé par les médecins généralistes pour refléter la lourdeur de leur zone de clientèle. Le UPA est composé de variables de recensement suivantes :
- personnes âgées vivant seules,
- foyers avec enfants de moins de 5 ans,
- familles monoparentales,
- travailleurs manuels,
- population inactive,
- personnes vivant dans des foyers surpeuplés,
- personnes ayant déménagé dans la dernière année,
- personnes des groupes ethniques (ici Nouveau Commonwealth et Pakistan). La modélisation conduit à l' équation suivante des taux d'admission : taux d'admission du district = 3.65 + 0.034 x UPA
Même si cet indicateur peut être amélioré, la plupart des auteurs anglais estiment que c'est un immense progrès par rapport à une distribution homogène des ressources.
Limites des indicateurs sociaux dans la modélisation des besoins en santé mentale
L'étude du Colorado constitue le seul exemple publié où les critères de besoin étaient les résultats d'une enquête épidémiologique. Les autres modélisations des besoins ont été réalisées avec différentes mesures de l'utilisation des besoins. Considérer les taux d'utilisation comme indicateurs de besoins en soins est sujet à discussion (Sytema, 1991 ; Fryers et Greatorex, 1992 ; Cagle et Banks, 1986). Les taux d'utilisation ne permettent pas de définir adéquatement la demande et, encore moins, le besoin ; ils constituent des indicateurs approchés de la demande et des besoins. Ainsi, la majorité des cas identifiés avec un diagnostic ou même un certain dysfonctionnement social n'utilisent pas les services de santé mentale - preuve que les taux d'utilisation n'expriment pas forcément le vrai besoin. Des taux élevés d'utilisation ne signifient pas, par ailleurs, que les besoins sont surcomblés, et inversement.
Il a été suggéré alors d'aller vers une petite série d'indicateurs qui seraient acceptables par tous, car, d'après certains chercheurs, le choix d'indicateurs assimilables pour un planificateur doit se trouver entre 4 à 39 indicateurs (Cagle et Banks, 1986). On a vu comment, dans l'exemple du Colorado, après la tentative avec les indicateurs du NIMH les auteurs avaient préféré le leur, le Denver University Indicator (D.U.) avec ses deux variables. La raison tient à une meilleure modélisation et, aussi, à une acceptabilité supérieure anticipée auprès des planificateurs et politiciens du Colorado pour des indicateurs les meilleurs pour leur état.
Cependant un état voisin ne peut utiliser à priori les paramètres développés et optimisés au Colorado sans une validation préalable, comme cela a été appliqué avec succès dans le Massachussets. Les modélisation porte sur le nombre de personnes ayant des besoins. Elle repose sur l'hypothèse qu'à l'intérieur d'une même catégorie de personnes (par exemple celle ayant des troubles mentaux graves), les besoins sont en moyenne comparables entre les territoires, même si un territoire peut prédire avoir plus de personnes de cette catégorie. L'étude de Montréal (Lesage et al., 1996) et de récentes analyses britanniques dans Londres des besoins projetés à l'aide d'indicateurs issus aussi de modélisation (King's Fund, 1997), indiquent que les territoires très défavorisés sur le plan socio-économiques pourraient avoir des besoins beaucoup plus grands : non seulement un nombre plus élevé de personnes ayant des problèmes de santé mentale, mais, en moyenne, des problèmes plus graves et complexes. Bien entendu, la modélisation porte sur Ie nombre de personnes pouvant présenter des besoins de santé mentale et non sur des interventions spécifiques.
On obtient une mesure de l'ampleur des besoins relatifs entre les régions, les sous-régions, les territoires locaux. Vient ensuite l'étape qui permettra de décider les services nécessaires pour combler ces besoins.
Forces des indicateurs sociaux comme indicateurs des besoins
Comme pour les indicateurs utilisés dans le domaine de la santé, les indicateurs de besoins de santé mentale sont intéressants pour les planificateurs. Premièrement, ils montrent ce que tous perçoivent bien, à savoir que les besoins ne sont pas les mêmes selon les régions. Deuxièmement, ils reposent sur des données objectives et sur des méthodes statistiques robustes. Cette objectivité va faciliter l'acceptation d'allocation différentielle des ressources entre les planificateurs et les politiciens (Ciarlo et Tweed, 1992 ; Kamis-Gould et Minsky, 1995). Troisièmement, ceux basés sur l'utilisation des services comme critères de besoins demeurent assez faciles, et économiques à mesurer à un niveau régional ou national- tous peuvent développer leurs propres paramètres.
Les modélisations de l'utilisation des services, ont été maintes fois utilisées dans la littérature aux USA, au Canada, en Grande-Bretagne, aux Pays-Bas, elles ont porté sur divers indices d'utilisation des services- les taux d'hospitalisation en particulier, mais aussi l'utilisation des services ambulatoires, des services de réadaptation, des lits de longue durée (Kates et al., 1983 ; Richman et al., 1984 ; Sytema, 1991 ; Royal College of Psychiatrists, 1988 ; Smith et al., 1996 ; Lesage et al., 1996 ; Thornicroft et al., 1996 ; Cagle et Banks, 1986 ; Kamis-Gould et Minsky, 1995). Elles ont toutes montré une forte capacité prédictive, allant d'environ 40% à près de 75 %. Elles ont toutes produit des variables couvrant des dimensions comparables, mais différentes et, surtout, avec différents paramètres statistiques ce qui exclut de les exporter directement en dehors du pays ou de la région où ils ont été modélisés. Il s'agit d'une méthode robuste sur le plan statistique, facile à répliquer sans s'engager dans des enquêtes coûteuses. De plus, si la planification s'intéresse tout particulièrement aux besoins des personnes souffrant de troubles mentaux graves, cette approche se montre particulièrement valide au niveau conceptuel - la majorité de ces personnes sont en contact avec les services spécialisés ; et, techniquement la meilleure, car l'approche épidémiologique au Colorado a montré une faiblesse à ce niveau, probablement due à leur faible prévalence dans la population.
Les multiples études réalisées pour modéliser les besoins à l'aide de critères de besoins comme l'utilisation des services produisent des résultats d'analyse comme celle du Colorado basée sur une enquête épidémiologique, et partant plus satisfaisante, sur le plan conceptuel, pour représenter de façon valide les besoins en santé mentale. Dans les deux cas, on montre que : 1) les besoins varient en fonction d'indicateurs sociaux ; 2) une modélisation statistique robuste peut être effectuée ; 3) les besoins peuvent varier de façon importante d'un territoire à l'autre ; plus l'unité territoriale est petite, plus les variations sont grandes ; mais à un niveau de territoire de 50 000 à 200 000 habitants, les besoins peuvent être jusqu'à trois fois plus élevés entre les territoires les plus défavorisés et ceux moins favorisés. Ces recoupements confirment la validité des approches basées sur la modélisation de l'utilisation des services comme approximation des besoins.
Conclusions
Ce texte est destiné à présenter l'apport de l'épidémiologie dans la planification. Ces éléments doivent, bien entendu, être utilisés avec discernement tant dans leur interprétation que dans leur utilisation.
Si certaines relations sont suffisamment retrouvées, d'autres méritent d'être reproduites. Mais, surtout, ces données doivent être les bases sur lesquelles les planificateurs s'appuieront lorsqu'ils prendront des décisions. Trop souvent encore des décisions sont prises sans tenir compte de données chiffrées alors que celles-ci sont disponibles, même si elles présentent certaines limitations, et s'il faut savoir les interpréter et les extrapoler. Enfin, le passage d'une planification traditionnelle à une planification plus épidémiologique ne peut que se faire progressivement et il existe des exemples d'instances qui ont introduit progressivement une modulation d'un pourcentage du budget en fonction des besoins, tels qu'ils ressortent des études épidémiologiques.
Viviane Kovess
EDITORIALRIEN N'EST POSSIBLE SANS UNE PERSÉVÉRANTE VOLONTÉLe texte de V. Kovess et les commentaires qui l'accompagnent, témoignent du même constat : sans une volonté politique persévérante (au sens de chemin à tracer), aucun étayage ne peut être trouvé
en santé mentale.
Les choix devant nous sont connus. Ils reçoivent l'agrément
de ceux qui veulent que la santé mentale devienne le grand enjeu de santé publique qu'elle doit être. Dans cette perspective, l'épidémiologie est un outil essentiel, mais elle reste, encore trop, avec la recherche clinique et la formation continue aux métiers, la parente pauvre d'un domaine qui semble négliger ce qui peut asseoir son développement.
Le besoin d'actions coordonnées,
capables de promouvoir et de soutenir la construction d'un système de santé mentale rigoureux et clair, pourrait prendre appui
sur l'évaluation des besoins de prévention, de soins, de réhabilitation, de réadaptation,
qui en constitue la base.
C. Bonal LE COMMENTAIRE DE LA MNASM (1)L'état de santé d'une personne peut être décrit selon une ou plusieurs problématiques de type santé/maladie et selon un degré de bien-être et de fonctionnement social. Cette description une fois obtenue, il s'agit de faire correspondre des besoins tant dans le contexte du soin que dans ceux de la prévention et de la réadaptation, ceci afin de les transcrire dans une planification des services.
Ce que nous dit le texte de Viviane
Kovess, c'est ce que devrait être une pratique rigoureuse de la planification :
- une planification en fonction des besoins,
- une planification intégrant les résultats des recherches existantes,
- une planification de concertation,
- une planification orientée vers les
résultats.
Ce qui signifie la nécessité de rapprocher planification, recherche clinique et recherche épidémiologique. Ce qui passe par des actions de formation, par l'élaboration d'indicateurs de résultats consensuels. Ce qui suppose aussi que soit défini le lieu d'un thesaurus des recherches et des expériences, qui soit accessible aux différents échelons de la planification.
On voit que ces perspectives ne peuvent être ouvertes que par une volonté politique qui dote l'Etat d'un ensemble d'indicateurs sociaux cohérents, conforté par ses enquêtes épidémiologiques et choisis dans le cadre d'un programme national d'évaluation. Ce qui suppose, concernant les études de population : que la priorité soit accordée aux études longitudinales et au transfert de connaissances, que les dimensions relatives à la santé mentale, sur des enquêtes de population spécifiques, soient conduites sur des groupes pour lesquels on manque d'informations.
Toutes ces dispositions ne peuvent avoir effet que si est mis en place par l'Etat un dispositif d'informations sur les services de la santé mentale : ensemble du système respectant la confidentialité, élaboré en concertation et fournissant des données au niveau géographique adapté à celui de la planification. Ce dispositif supposant qu'existe un programme national d'évaluation.
Une priorité se dégage de ce texte : Ia nécessité de définir ce qu'est la santé mentale, afin d'écrire une politique de santé mentale.
Intégrer la prise en compte des besoins dans la planification passe par un travail de fond et de longue haleine qu'il convient d'entamer au plus vite.
La place qui doit être faite à l'évaluation des activités, certes, mais également des pratiques, des enseignements initiaux, sur des définitions correctement arrêtées de la santé et des besoins de la santé, ne doit pas être sous-évaluée.
Les allers et retours indispensables entre les différents niveaux de planification doivent être inscrits comme des préalables et les interactions planification-résultats-évaluation comme les clés d'une évolution réussie des dispositifs sanitaires.
Le caractère acceptable de la planification ne peut être obtenu qu'en concertation avec les professionnels et les usagers des systèmes de soins. La place qui doit être faite aux généralistes nécessite qu'ils soient associés, non seulement au niveau de leurs représentations traditionnelles, mais également aux niveaux de planification proches du terrain, c'est-à-dire dans la détermination des objectifs locaux.
Avec tous ces acteurs, le contrat initial ne peut être établi qu'à partir d'une expression claire de la politique nationale de santé mentale.
(1) Mission Nationale d'Appui en Santé Mentale
LE COMMENTAIRE DU DOCTEUR JEAN-LUC ROELANDT(1) : POUR UNE POIGNÉE DE DOLLARS
L'article de V. Kovess reste modeste, honnête et bien fait : la masse des données épidémiologiques psychiatriques disponibles n'est pas pertinente dans ce domaine. La présence d'un diagnostic (je dirai plutôt un symptôme), ne prouve rien. La détresse psychologique reste variable dans le temps et le fonctionnement social une notion douteuse sociologiquement. La notion de démoralisation est entrée surtout dans les sondages des français - et dépend de la conjoncture économique et de la confiance politique. Les critères de durée des troubles sont adaptés suivant les humeurs des chercheurs. Même dire que les troubles psychotiques sont synonymes de besoins de soins, nécessite de définir ce fameux besoin de soins en question : est-ce de l'argent, une famille ou un substitut familial, un logement ou un psychiatre ? Un certain nombre de personnes "psychotiques" vivent sans médicaments et sans soins apparents. Mais elles vivent.
Dire que le besoin concerne les troubles qui durent, ne résout qu'en partie le problème par élimination de tout ce qui est gênant dans l'énoncé de la théorie et qui représente souvent les 3/4 du problème. L'enquête du Colorado montre bien que les champs du diagnostic psychiatrique, de la gêne fonctionnelle et de la détresse psychologique, ne se recouvrent que très partiellement.... et d'en arriver en définitive au noyau dur de 1,1 % de psychotiques graves au long cours invalides. Alors si, en plus, le sujet ne se sent pas malade et refuse la psychiatrie !
Bref, l'ensemble des enquêtes utilisées mélangent des données psychiatriques "plus ou moins molles" et des données sociales "plus ou moins dures". Il serait plus intéressant de repartir des notions de handicaps, incapacité, inadaptation, et de l'enquête HID France pour mener une réflexion sur les types de besoins sociaux, puis remonter à quels soins et pourquoi.
De la sociologie
Nous nous souvenons évidemment des fichiers Adeli et Gamin, qui avaient fortement mobilisé le corps social et médical contre le fichage des populations à risque. Ces indicateurs sociaux sont les justificatifs évidents des politiques sociales. Or on sait bien que les troubles mentaux ne sont pas l'apanage exclusif des pauvres et des criminels, qu'ils touchent toutes les populations et que la conséquence des troubles mentaux dits graves et invalidants est évidemment de ne pas permettre l'ascension sociale. Surtout quand ce sont les personnes des classes populaires les plus défavorisées qui en souffrent. Ces troubles les maintiennent la plupart célibataires, les mènent souvent au divorce, les rendent encore plus pauvres. L'aliénation mentale s'ajoute à l'aliénation sociale. Et le service de psychiatrie publique, encore entaché par l'image de l'asile d'aliénés, fonctionne souvent comme un repoussoir pour les populations riches anxiodépressives qui refusent plus le mélange social et les mauvaises manières que les soins.
De plus, les pauvres vivent de plus en plus en ville, dans les centres-villes aux USA, en banlieue, surtout en HLM, en France. La politique de séparation sociale a été programmée de fait, et nous continuons à en payer socialement et politiquement le prix. On ne s'étonnera donc pas de la concentration des problèmes en sites particuliers. La réintégration des schizophrènes en ville qui a accompagné la déshospitalisation, a suivi surtout la sectorisation des HLM. Le fait de ne plus vivre seul a enlevé ce critère, des critères explicatifs des coûts des soins que nous avions auparavant. Ces personnes invalidées, malades, relativement pauvres, se retrouvent dans les banlieues, avec les classes sociales défavorisées, les familles en rupture, la drogue, l'économie parallèle, l'alcool.
Le mode d'appel est la tentative de suicide, le mode de contention, la prison. Et en plus, elles vont mal psychiquement et leurs souffrances psychiques et sociales restent fortes. De là à dire qu'elles subissent le social et qu'elles ont besoin de soins, et le pas est franchi. Ces mêmes personnes vivent moins longtemps, et le différentiel avec les classes sociales aisées s'est agrandi, aux dires de l'INSEE. On comprend d'autant mieux la pertinence des taux de signalement des toxicomanes et de la mortalité par maladies cardio-vasculaires en la matière. De plus quand on visite les services d'hospitalisation de la psychiatrie publique, en France comme ailleurs, on ne retrouve souvent que des pauvres, ou presque. Bizarre.
Le reste n'est que littérature. La fourchette de 4 à 39 pour les indicateurs est bien large. Le "vrai" besoin n'est pas perçu par toute une population qui n'en a pas souvent conscience, refuse d'être malade mental, ou fuit les services de psychiatrie comme la peste. La proximité des structures de santé crée bien sûr le besoin.
Les défavorisés auraient non seulement "un nombre plus élevé de problèmes de santé mentale mais aussi plus graves et plus complexes" : de mieux en mieux.
Alors pourquoi tout cela ? Pour mieux répartir les moyens en fonction des besoins ? Pour quelques dollars de plus ? C'est ce qui est attirant dans la planification. Si le PMSI psychiatrique va expliquer 20 % des coûts en hospitalisation et uniquement en hospitalisation pour les services de psychiatrie, les modélisations de l'utilisation des services ont une "capacité prédictive de 40 à 75 %" : on en arrive presque au 80 % d'explicable, comme au 80 % de guérissable. Et encore sans tenir compte une fois de plus de l'offre de soins qui structure le besoin et crée la demande. Si modélisation statistique "robuste" il y a, que prouve-t-elle ? Que les services de santé mentale recrutent plus dans les couches les plus défavorisées de la société, cqfd.
Une simulation non scientifique : Gag- Joke
Imaginons que l'on dise que l'indicateur type pour les besoins de la psychiatrie publique et privée soit du type : a+b* (nb. de personnes touchant le RMI pour 100 habitants) + d* (nb. de personnes touchant l'AAH pour 100 habitants, indicateur trouvé par exemple après 20 années d'études intensives de la bibliographie et une année de discussion avec l'ensemble des syndicats et pouvoirs publics).
Il serait donc fiable, facile à exploiter. Il peut être aussi intéressant que l'indice du Colorado. Je répète, ceci est une simulation non scientifique.
Mais dans ce cas, à partir de l'ensemble des psychiatres disponibles "en France" (environ 12 000) la répartition devrait varier à partir de l'existant (cf chiffres de la première colonne) qui, bien entendu, ne tient pas compte de cet indice de répartition idéale (cf chiffres de la deuxième colonne). Evidemment, on pourrait faire la même chose pour les équipes de psychiatrie et les équipements médico-sociaux, etc. La troisième colonne montre une projections possible "suivant l'indice idéal" avec 8 000 psychiatres en France (en 2015 ?).
Cela ne veut évidemment pas dire que l'offre totale de soins répondrait aux besoins - mais que l'on répartirait l'offre de soins disponible le mieux possible.
Cet indice est simple et recouvre les
notions de pauvreté et de désavantage social. On peut même dire que les célibataires, les séparés, les divorcés s'y retrouveraient. Il est bon marché, applicable partout, en micro zone comme en macro, avec une précision mathématique totale, sur la base, répétons-le, de l'hypothèse que l'indicateur sus mentionné représente bien (à partir d'études externes) les besoins en psychiatrie.
Ce petit exercice fictif pour faire bien comprendre aux lecteurs que tout ceci est important et sérieux. La profession et l'administration ont intérêt à se mettre d'accord sur les indices. C'est l'avenir de la santé mentale.
Les indices et leurs conséquences : à méditer.
La quête du Graal de l'épidémiologie est évidente. Détenir l'indice sacré. En épidémiologie psychiatrique, la prudence est de mise. Une modélisation devra de toute façon être tentée en France et nous commençons à en avoir les moyens. Son interprétation devra obligatoirement intégrer des données historiques, sociales, anthropologiques et politiques bien sûr. D'autant plus qu'aucun modèle n'est complètement prédictif, ni superposable, ni surtout neutre. D'un pays à l'autre, d'une région à l'autre, d'une psychiatrie à l'autre.
Ce qui promet bien du plaisir.
Aux armes citoyens. *
(1) Chef de secteur, EPSM Lille-Métropole.
LE COMMENTAIRE DU DOCTEUR GAETAN WAGENAAR(1)
Cet article intéressant fait le point sur ce dont devraient ou pourraient disposer les planificateurs du système de santé dans le domaine des besoins à couvrir en Santé Mentale. Largement appuyé sur les expériences nord américaines et anglo-saxonnes, ce texte nous donne toutefois envie de voir se développer ces études en France.
Les trois questions fondamentales à poser en amont de la planification sont clairement exposées :
- quelles sont les personnes ayant un besoin de soins,
- de quels soins ces personnes ont-elles besoin ?
- quel acteur social ou sanitaire doit apporter ces soins ?
Viviane Kovess développe plusieurs notions soulignant bien que l'approche Santé Mentale est plus large que l'approche psychiatrique. Parmi les indicateurs nécessaires à la mesure du besoin de soins, figurent des indicateurs de souffrance morale ou de "démoralisation" et la présence d'une pathologie psychiatrique avérée est bien insuffisante à elle seule pour exprimer les besoins. Elle souligne aussi que certains indicateurs sociodémographiques peuvent jouer un rôle de premier plan dans l'évaluation des besoins.
L'auteur présente bien les précautions à prendre avant tout transfert de méthode. Ce qui s'applique sur une région, nécessite une validation pour application sur une autre localisation. Par ailleurs, d'une zone ou d'une région à une autre les besoins pourraient varier d'un facteur de 1 à 3.
L'aspect quantitatif évoqué dans cet article montre qu'un besoin global d'aide, ou d'assistance, ou de soins, peut être, par endroits, évalué à hauteur d'un quart d'une population. Une aide ou des soins plus spécialisés concerneraient 10 % de cette population générale et 2,5 % de cette population seraient concernés par des soins très spécialisés.
Le prolongement de cet article pourrait être de savoir comment retrouver dans des données collectées telles que celles de l'INSEE, les éléments sociodémographiques pouvant servir d'indicateurs dans nos régions. Par ailleurs d'autres données à rechercher auprès des services de soins, pas seulement psychiatriques, sont nécessaires pour décrire les personnes ayant eu accès aux soins.
Viviane Kovess nous démontre une nouvelle fois que le recours à l'épidémiologie n'est pas suffisamment développé en France. Nous ne pouvons que souhaiter que puissent se développer les études nécessaires à la compréhension des besoins en Santé Mentale. *
(1) Psychiatre, PH en Epidémiologie, Biostatistiques, lnformatique Médicale.
LE COMMENTAIRE DU PROFESSEUR FRÉDÉRIC ROUILLON(1)
L'épidémiologie, comme le souligne avec force le Professeur Kovess, est le fondement scientifique de la définition, d'une politique de Santé publique. Elle permet non seulement d'assurer le contrôle sanitaire de la population mais contribue également à la planification et à la gestion des programmes de santé ainsi qu'à l'évaluation de leurs coûts et de leur efficience. En outre, par l'identification des facteurs de risque, elle féconde non seulement les hypothèses de recherche sur les processus pathogéniques mais elle contribue également au développement de stratégies de prévention.
Les pères fondateurs de la sectorisation ne s'y étaient d'ailleurs pas trompés lorsqu'en 1960, outre l'organisation des missions de soins et de dépistage, ils demandaient aux secteurs de faciliter les recherches épidémiologiques, notamment les corrélations entre paramètres sociaux et médicaux. Or, ces dimensions sont clairement identifiées par V. Kovess, dans son article, pour une juste évaluation des besoins de soins en population générale. Au-delà de la diversité des approches qu'elle expose dans cette excellente revue des différentes stratégies internationales, on sent bien qu'il y a un dénominateur commun : la recherche d'une meilleure adéquation entre les besoins sanitaires - explicitement exprimés ou non - et l'offre de soins.
Pour autant la question est de savoir si nous sommes décidés à faire les choix qui résulteront de cette démarche d'évaluation ? Il y a fort à parier que des mesures qui s'imposent vont nécessairement contrarier certains esprits boutiquiers. Par exemple, les partisans dogmatiques du numerus clausus accepteront-ils de reconsidérer sereinement le problème de la démographie médicale ? On sait que celle-ci doit imploser à partir de 2010, ce qui ne les empêche pas de s'arc-bouter sur des positions archaïques, plaidant pour une réduction de dépenses de santé par un moindre nombre de praticiens. De même, que vaudront les évaluations épidémiologiques des besoins en Psychiatrie s'il s'avère inconcevable de rééquilibrer la dotation en moyens vers les secteurs où les besoins de soins s'avéreront moins bien couverts ? Récemment la D.D.A.S.S. du Val de Marne affichait fièrement l'ambition d'un rééquilibrage de quelques pour cents par an des équipes les mieux dotées vers les plus mal loties du Département. A ce rythme, et fonction des écarts considérables entre certains départements, il faudra plus d'un siècle pour qu'une équité s'installe en France parmi les professionnels de la Santé Mentale...
Il est à craindre que nos instruments d'évaluation épidémiologiques ne soient qu'une coquille vide s'il n'y a pas un pouvoir politique courageux pour soutenir une action ambitieuse pour notre discipline. L'exemple du suicide est, à cet égard, très éloquent. Les statistiques sanitaires dénombrent, chaque année, 12 000 décès par suicide en France (soit la première cause de décès avant 30 ans) ; les moyens de lutter contre cet important facteur de mortalité ont été identifiés par l'épidémiologie d'évaluation. Seules manquent désormais les prises de décision politique et les allocations de ressources à cet important problème de santé publique. De nombreux pays européens ont développé des actions nationales contre ce fléau ; leurs succès significatifs démontrant qu'elles peuvent s'avérer efficaces. Les atermoiements de notre pays font qu'il se situe actuellement au rang des plus mal classés pour la mortalité suicidaire de même que pour celui des autres morts violentes (accidents de la route) alors que, par ailleurs, l'O.M.S. a décerné une première place aux français pour leur état de santé en l'an 2000.
On ne peut donc qu'appeler de nos vœux une réorientation de la politique de Santé Mentale, comme celle esquissée dans le rapport MASSE, et une volonté affirmée de situer les grands enjeux de Psychiatrie dans les priorités de la Santé Publique. Ce souffle nouveau devrait être étayé par la recherche épidémiologique. Il faut donc que celle-ci dispose de moyens pour travailler. De fait, hormis quelques personnalités qui s'échinent actuellement à faire survivre l'épidémiologie psychiatrique en France, cette discipline est totalement abandonnée par nos intitutions de recherche, notamment par l'INSERM. Le contraste est saisissant lorsque l'on sait qu'il y a plusieurs Unités d'Epidémiologie psychiatrique au Royaume-Uni ou en Allemagne sans même parler des budgets considérables consacrés à la Recherche en Santé Mentale aux Etats-Unis.
Saluons donc ce texte de V. Kovess dans le n°25 de PLURIELS pour qu'il vivifie le dynamisme de la politique de Santé Mentale. *
(1) Chef de service de psychiatrie, Faculté de Créteil, Paris XII.
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