LES INÉGALITÉS GÉOGRAPHIQUES
Les inégalités en équipement sont considérables
Ainsi des inégalités dans le public comme dans le privé : en psychiatrie générale, le nombre de lits varie de 1,42/1 000 h. âgés de 20 ans et plus, en Haute-Normandie à 9,6 en Bretagne.
En psychiatrie infanto-juvénile, ce nombre varie de 0,45/1 000 h. de moins de 20 ans dans le Nord/Pas-de-Calais, à 1,15 en Corse.
Commentaire : ce qui fait mieux comprendre les inégalités d'organisation des secteurs et met en lumière des différences de pratique paradoxales : les régions les moins dotées sont parfois les plus riches en expériences innovantes en particulier en terme de réseau.
Les inégalités en personnel (en 1995)
* En psychiatrie générale, la moyenne est de 52 ETP de médecins et de 83 ETP de professionnel non médical par secteur. Mais les variations sont très importantes : pour les médecins, on passe de 36 ETP dans le Nord/Pas-de-Calais à 80 ETP en Ile-de-France ; pour les professionnels non médicaux, de 61,2 ETP en Haute-Normandie à 128,7 ETP en Franche-Comté.
Commentaire : au sein du personnel non médical, les infirmiers représentent 69 % du total, 7 % des secteurs ont moins de un ETP (psychologue), et 14 % ont moins de un ETP (assistant social). C'est dire que le poids relatif des différents métiers évolue peu, alors que l'analyse (rapport Algoë : études sur la situation des personnels des CHS en psychiatrie 1996), du champ de compétence, métier par métier, montre des frontières parfois floues, parfois conflictuelles, entre ces divers métiers.
* En psychiatrie infanto-juvénile : la moyenne par secteur est de 49 ETP médecins et de 42,5 ETP professionnel non médical. Mais les variations sont fortes : dans le personnel médical, on passe de 31 ETP en Auvergne à 76 ETP en Ile-de- France, et dans le personnel non médical, de 36 ETP dans le Languedoc-Roussillon à 75 en Picardie.
Commentaire : il est notable que l'équipe est composée d'autant de professionnels éducatifs-rééducatifs et psychologues réunis que de personnel infirmier. Cette grande diversité professionnelle permet des prises en charge adaptées avec ses possibilités d'intervention, notamment dans le domaine de la prévention.
Commentaire : cette augmentation des taux de vacance ne s'explique pas par une diminution du nombre des psychiatres mais par une augmentation des postes budgétés, qui s'explique par la forte diminution des internes (nombre divisé par deux en dix ans) et par la diversification des tâches demandées au psychiatre.
En France métropolitaine, on compte au 19 janvier 1997 : 11 511 psychiatres, dont 6 291 libéraux et 5 220 salariés. Sur un total de 117 864 médecins libéraux et 52 714 médecins salariés.
Les psychiatres représentent donc une densité de 19,7 médecins/100 000 h., la densité médicale globale étant de 291,6. Toujours des inégalités : 7,3 dans l'Eure contre 85,1 à Paris (en 1998). La tranche des psychiatres de 35 à 49 ans représente 62 % de l'ensemble. La progression de la population des psychiatres est régulière au cours des dix dernières années.
Les psychiatres libéraux représentent aujourd'hui 55 % de l'ensemble, mais la tendance semble s'infléchir : en 1987, ils représentaient 58 % de l'ensemble. Quant à l'augmentation des postes budgétés, il s'explique par la forte diminution des internes.
La psychiatrie est ainsi passée du 4° rang au 3° rang des disciplines les plus déficitaires. Les régions les plus touchées sont : Corse, Auvergne, Nord/Pas-de-Calais, Champagne/Ardennes, Centre, Haute-Normandie.
Commentaire : une diminution des effectifs des professions médicales commencera en 2001 et sera plus forte chez les psychiatres. Une solution pourrait être la modification du pourcentage de répartition des spécialistes et des généralistes au concours de l'Internat : 60 % / 40 % et non l'inverse. A plus long terme, on pourrait envisager une augmentation du numerus clausus à l'entrée des études.
Deux hypothèses sont donc envisageables :
* Maintenir un minimum de psychiatres : mais comment évaluer ce minimum sinon par une évaluation des besoins de la population assortie d'une étude sur les compétences réciproques des divers métiers de la santé mentale ?
* Laisser baisser le nombre des psychiatres jusqu'à 71 % de leur nombre actuel en 2025, et revoir alors la répartition des tâches entre psychiatres et autres professionnels médicaux : généralistes ; ou non-médicaux : psychologues, infirmiers, etc.
L'hospitalisation sans consentement
En 1950, toutes les hospitalisations se faisaient sans consentement. Depuis 1985 et jusqu'en 1995 (derniers chiffres connus) l'augmentation des hospitalisations est générale mais ce sont relativement surtout les hospitalisations sur demande d'un tiers et ces augmentations sont respectivement de : + 28 %, + 67 % et + 25 %.
Commentaire : des variations sont importantes (en hospitalisations d'office de 12/100 000 h. de plus de 20 ans en Haute-Normandie, à 48 en Corse). Ces chiffres doivent tous nous interpeller.
Les évolutions
Les prises en charges extra-hospitalières
C'est la circulaire de mars 1990 qui soulève la nécessité de développer les prises en charge extra-hospitalières, ce qui signifie au premier chef un développement de l'accueil, le centre médico-psychologique (CMP) constituant l'organe principal de cet accueil, et faisant fonction de pivot pour permettre mieux au secteur d'organiser un système modèle de prestations (soins ambulatoires et temps partiel sous des formes variées).
* En psychiatrie générale
En 1995, les secteurs ont suivi 920 000 personnes : 71 % en prise en charge extra-hospitalière, 12 % en exclusivement hospitalière, 17 % en prise en charge complète.
De 1980 à 1995, la progression globale des prises en charge est de 30 % dont 3 % pour l'ambulatoire, 73 % pour les mixtes et 72 % pour les hospitalières.
Commentaire : ces chiffres s'expliquent pour la progression des secteurs équipés en structures de soins ambulatoires et à temps partiels. C'est ainsi que le pourcentage des secteurs disposant d'une CMP ouvert plus de 5 jours par semaine passe de 83 % à 91 % en 1995 et que le pourcentage de ceux qui disposent de structures de soins à temps partiel passent entre 1989 et 1995 : pour les hôpitaux de jour, de 80 % à 82 % ; pour les CATTP, de 41 % à 61 % et pour l'ensemble de ces deux structures de 88 % à 93 %.
* En psychiatrie infanto-juvénile
En 1995, ces secteurs ont suivi 330 000 enfants et adolescents : 98 % en prise en charge extra-hospitalière, 2 % en charge hospitalière.
De 1991 à 1995, la progression globale des patients est de 30 %, 3,2 % suivis en ambulatoire, 42 % pour les temps partiels, 8 % pour les hospitalisés.
Commentaire : ces chiffres correspondent à une augmentation des équipements en structures de soins ambulatoires et à temps partiel. C'est ainsi que le pourcentage des secteurs disposant de 2 CMP ouverts plus de 5 jours par semaine, passe de 69 % en 1991 à 75 % en 1995, tandis que les pourcentages entre ces deux dates passent pour l'hôpital de jour, de 81 % à 88 %, pour les CATTP, de 36 % à 53% ; pour le cumul des deux structures, de 29 % à 49 %.
La prédominance des prises en charge ambulatoires et à temps partiel permet une meilleure intégration des enfants à l'école : en
juin 1996, 93 % des enfants suivis en ambulatoire sont scolarisés, et pour les temps partiels, ce pourcentage est de 82.
Commentaire général : malgré des progrès indubitables, il faut signaler que le dispositif extra-hospitalier ne fait appel qu'à 15 % des moyens humains d'un secteur. Pour que le dispositif puisse développer des actions communautaires significatives, continuer et diversifier, il faudrait au moins affecter 35 à 40 % des moyens d'un secteur à ce travail dans la communauté : les CMP deviendraient alors réellement les pivots de cette architecture (cf. Circulaire de 1990). Il s'agit plus de développer le savoir-faire des professionnels que de multiplier les structures. Il convient que l'articulation entre les structures extra-hospitalières et le dispositif hospitalier soit efficace, sans omettre l'articulation avec le réseau primaire, généralistes, familles, etc.
Les soins à temps complet
* L'hospitalisation plein temps : si l'équipement des secteurs en hospitalisation complète a diminué de 94 lits par secteur en 1989 à 69 lits en 1995 cette hospitalisation a concerné en 1995, 268 000 patients, soit 7 % de plus qu'en 1989, avec un raccourcissement de la durée moyenne de 59 jours par an en 1995 contre 86 jours en 1989.
* Les patients "chroniques " : on observe une diminution des patients hospitalisés depuis plus d'un an, de 24 000 en 1991 (soit 10 % des patients hospitalisés dans l'année), à 16 000 en 1995 (soit 6 %).
Commentaire : le problème principal demeure les patients non autonomes qui ne peuvent de ce fait bénéficier de la prise en charge par les équipements extra-hospitaliers. Certains relèveraient de structures médico-sociales avec personnel adapté à leurs besoins, qui ne sont que très peu développés en France.
* Les soins de réadaptation : le pourcentage des secteurs disposant de structures de soins de réadaptation progresse, mais faiblement : en accueil familial thérapeutique, à raison de 32 % en 1989 à 40 % en 1995 ; pour les appartements thérapeutiques, de 14 % en 1989 à 21 % en 1995.
Commentaire : le nombre de patients concernés reste marginal : l'accueil familial représente 1 % des patients suivis à temps complet (3 700 en 1995), l'appartement thérapeutique, 0,5 % (1 400 en 1995) et le centre de post-cure, 0,6 % (1 800 en 1995).
Les personnes âgées et les jeunes enfants
* Les personnes âgées
La Circulaire de 1990 insiste sur la nécessité de mieux répondre aux besoins des personnes âgées par l'organisation des soins sur le lieu de résidence et la coordination avec les autres dispositifs de soins.
En 1995, les sujets de plus de 65 ans représentent 20 % des patients suivis par les secteurs de psychiatrie générale. Le nombre de patients suivis en maisons de retraite par les secteurs de psychiatrie générale s'élève à 70 000 à la même date, chaque patient bénéficiant en moyenne de 8 interventions par an. Le nombre de ces patients progresse de 30 % depuis 1989.
* Les jeunes enfants
Les enfants âgées de moins de cinq ans représentent 14 % du total des enfants suivis par les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile, en 1995. Le poids de l'effectif de ce groupe, en valeur absolue, a augmenté de 42 % entre 1991 et 1995.
Commentaire : cette augmentation souligne l'intérêt croissant des pédo-psychiatres pour un travail préventif. Si la politique de prévention en général reste un des points préoccupants du dispositif, la psychiatrie infanto-juvénile, pour ce groupe d'âge, est un succès grâce au développement d'un partenariat avec les maternités et les PMI.
Tant pour les personnes âgées que pour les jeunes enfants, les prises en charge sont en voie d'amélioration, même si elles demandent à être encore largement développées.
Les interventions à l'hôpital général
La Circulaire de mars 1990 demandait que « la coopération entre secteurs de psychiatrie et hôpital général soit développée, que les secteurs y soient implantés ou non ».
* En 1995, les interventions en psychiatrie de liaison ont concerné 170 000 sujets en psychiatrie générale et 13 000 en infanto-juvénile, ce qui marque une progression, respectivement de 41 % (psychiatrie générale) entre 1989 et 1995, et de 40 % (infanto-juvénile) entre 1991 et 1995.
Commentaire : le travail est sûrement à poursuivre : selon une étude de 1994, la prévalence des états dépressifs dans un service de médecine interne est de 25 à 30 %.
* Dans les services d'urgence, en 1998, un quart des secteurs de psychiatrie générale assurent une permanence de ces services (16 % seulement en 1991). Ceci ne tient pas compte des interventions dans les services d'urgence organisés de manière inter ou pluri-sectorielle.
Commentaire : ce développement demande à être généralisé.
Les limites
La psychiatrie dans l'hôpital général en hospitalisation complète
La Circulaire de 1990 stipule : « le rattachement des secteurs à des hôpitaux généraux demeure l'une des priorités de sa politique nationale ».
Où en est-on ?
Commentaire : l'objectif est très loin d'être atteint : or l'hôpital général offre une possibilité de soins spécialisés à toute une population qui ne consulterait pas (toujours la prévention) ou refuserait l'hospitalisation en CHS.
C'est dans cet hôpital général que peut se développer une autre pratique de la psychiatrie : c'est le lieu des urgences pour la population et les médecins traitants ; c'est le lieu d'émergence de nombreuses demandes spécifiques : dépressions, névroses, suicide, alcoolisme, troubles du sommeil, cognitifs et alimentaires... C'est là aussi que peuvent prendre place les actions communes psycho-somatiques (diabète, pathologies digestives, rhumatologie...) ou des problèmes psycho-pathologiques en relation avec le somatique.
La psychiatrie de liaison a, en effet, un énorme champ d'activité à développer, qui ne peut avoir lieu qu'au prix d'un rapprochement géographique des équipes somatiques et psychiatriques.
Ce commentaire ne contredit pas le fait que la réponse strictement hospitalière aux besoins sera de plus en plus souvent un recours par défaut qui ne sera utilisé que de façon temporaire.
Le secteur en psychiatrie infanto-juvénile
« En psychiatrie infanto-juvénile, tout secteur ou groupe de secteurs doit pouvoir assurer aux enfants et adolescents dont l'état le nécessite, des soins à temps complet en milieu institutionnel ou en accueil familial » (Circulaire mars 1990 et décembre 1992).
Alors qu'en 1991, les secteurs disposaient, en moyenne, de 23 lits par secteur, en 1995, la moyenne est de 16 lits. Pourtant, le nombre d'enfants hospitalisés a augmenté entre ces dates de 8 %, avec une réduction de la durée moyenne d'hospitalisation de 104 à 69 jours par an. Le déficit des capacités d'hospitalisation, déjà sensible en 1992, s'est encore aggravé.
Commentaire : des techniques propres à éviter la désadaptation consécutive à l'hospitalisation doivent être mises en œuvre : au 3 juin 1996, seuls 53 % des enfants et adolescents hospitalisés étaient scolarisés dont 25 % dans l'établissement de soins.
Les adolescents
* En 1991, 49 % des secteurs de psychiatrie infanto-juvénile disposaient d'un accueil spécifique pour adolescents ; en 1995, ils sont 49 %.
En 1995, 50 000 adolescents de 15 ans et plus sont suivis par les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile, soit 15 % de l'ensemble de l'effectif suivi par ces secteurs. L'effectif de ce groupe d'âge a progressé de 44 % entre 1991 et 1995, soit plus rapidement que pour l'ensemble (+ 30 %).
* 99 000 adolescents de 15 à 24 ans sont suivis dans les secteurs de psychiatrie générale. Le total des adolescents suivis (psychiatrie générale + infanto-juvénile) est donc de 149 000 dans cette classe d'âge qui représente 8 millions dans la population générale. Les enfants de 5 à 9 ans suivis en psychiatrie infanto-juvénile sont 139 000, dans une classe d'âge de 3,8 millions en population générale. Le taux de suivi est donc deux fois moins élevé dans la classe d'âge 15-24 ans.
% DE SECTEURS DE PSYCHIATRIE INFANTO-JUVÉNILE DISPOSANT DE STRUCTURES DE SOINS À TEMPS COMPLET
| 1991 | 1993 | 1995 |
| Hospitalisation temps plein | 52 % | 50 % | 50 % |
| Accueil familial thérapeutique | 27 % | 31 % | 32 % |
Hospitalisation plein temps et/ou
accueil familial thérapeutique 62 % 64 % 64 %
Source : Rapports annuels de secteur
5
Commentaire : les besoins des adolescents nécessitent un développement des stratégies d'approche spécifiques à leur âge : lieux, personnels, travail en réseau avec les généralistes, la santé scolaire, etc. même si les prises en charge s'intensifient, elles restent très insuffisantes. Dans de nombreuses régions, les SROS ont choisi de privilégier cette démarche.
Des admissions trop centrées sur le type de pathologie mentale
Cette affirmation trouve sa justification dans une étude récente (avril 1998/de V. Kovess et F. Chastang Les déprimés et le système de soins), en fait, une méta-analyse portant sur la dépression considérée comme une pathologie traceuse dans notre système de soins et pointant les secteurs ouverts à une vraie politique de secteur et ceux centrés sur les patients présentant des pathologies lourdes.
A partir de l'enquête nationale sur la population prise en charge par les secteurs de psychiatrie générale (enquêtes DGS Centre collaborateur de l'OMS-INSERM) l'étude de Kovess-Chastang fait le constat de la clientèle prise en charge dans ce domaine : 14,57 % des patients de la file active totale présentent un trouble psychique et 36,5 % souffrent de pathologie psychotique aiguë ou chronique. Parmi les patients hospitalisés, 9 % présentent un trouble thymique (7,4 % de type dépressif, 1,71 % de type maniaque), 4 % une pathologie névrotique, et près de 40 % une pathologie psychotique de type schizophrénique.
Commentaire : cette enquête ne décrit pas à proprement parler un échantillon représentatif des files actives nationales, elle donne néanmoins des informations importantes sur les différentes pathologies prises en charge à temps complet, partiel et en ambulatoire. Ces résultats sont le reflet global d'une activité hospitalière de secteur banal. Si on compare avec les statistiques de l'AP-HP de Paris, les psychoses maniaco-dépressives représentaient, en 1994, 18,6 % des hospitalisations auxquelles il faut ajouter une part importante (un sur deux) des "troubles névrotiques" qui constituent 29,2 % des hospitalisations, ce qui conduit à 33 % de dépressifs parmi les hospitalisés sur un an. Or ce chiffre est identique (un tiers) aux statistiques d'hospitalisation d'un secteur psychiatrique de CHU. Or les dépressifs ne sont que 7% des hospitalisés en CHS, soit cinq fois moins !
Il reste qu'une des difficultés d'adaptation du dispositif psychiatrique tient à ce qu'il est trop centré sur la prise en charge des psychotiques.
La complémentarité psychiatrie publique, libérale et médecine générale
L'intérêt du secteur peut trouver ses limites si son autonomie le confine dans l'isolement vis-à-vis des autres partenaires, notamment médicaux.
La circulaire de mars 1990 stipulait : « la circulaire psychiatrique vise actuellement trois objectifs principaux (...) dont la coordination entre acteurs de santé et autres intervenants de la communauté dans le champ de la santé mentale » et aussi : « les médecins généralistes sont très fréquemment les premiers consultés sur les problèmes de santé mentale » et encore : « les équipes de secteur prendront contact avec tous les services de soins susceptibles de recevoir certains de leurs patients ou de bénéficier de leurs interventions de façon à établir (...) des liens de fonctionnement ».
Commentaire : Les médecins généralistes s'occupent très largement de santé mentale : une étude du CREDES (1992) montre que 42% des dépressifs ont d'abord recours au médecin généraliste et, en 1994, une étude de Ustun et Sartorius montre que 75% de la pathologie mentale est vue par des généralistes, et qu'une consultation sur cinq en médecine générale est motivée par un problème de santé mentale. Les généralistes sont, par ailleurs, les prescripteurs essentiels des psychotropes.
Si certains secteurs ont fait le choix de travailler en partenariat avec les généralistes, ils sont encore très peu nombreux. Les expériences existantes font actuellement l'objet d'une évaluation médico-économique.
Au regard de la prévention, qui reste un des points très faibles du dispositif, cette collaboration est essentielle.
La complémentarité sanitaire et sociale
La circulaire de mars 1990 stipule : « les équipes de secteur auront pris au moins un contact avec chaque établissement social ou médico-social, susceptible d'accueillir des patients de leurs secteurs ou accueillant une population particulièrement exposée aux problèmes de santé mentale afin, au minimum, de faire conaître le dispositif du secteur et les prestations qu'il peut proposer ; et, chaque fois que c'est possible, établir des relations de concertation ou de service réciproques ».
Commentaire : or une série d'enquêtes récentes (recueillies dans le rapport du groupe de travail psychiatrie et grande exclusion, Secrétariat à l'action humanitaire d'urgence) montrent qu'un tiers des individus en rupture de liens sociaux et présentant des troubles psychiatriques, ne reçoit aucun soin spécifique.
Les travailleurs sociaux témoignent donc de l'existence d'une souffrance psychique qu'ils n'arrivent pas à soulager.
C'est ici que le concept de réseau trouve sans doute sa pleine nécessité non seulement au regard des soins mais des actions de détection-prévention et de post-cure.
Le libre choix du secteur par le patient
« Le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de soins » est un des principes fondamentaux de la législation sanitaire. Le premier article de l'ordonnances d'avril 1996 réaffirme ce droit.
Commentaire : bien qu'il n'existe aucune donnée précise et objective sur ce point, ce libre choix n'est que rarement laissé au patient. Or ce droit, qui est une liberté publique, en donnant sa pleine liberté au patient, contribue à la réussite de sa prise en charge. *
3
| 