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	Le site des recherches fondées sur les pratiques psychothérapiques

Sur l’efficacité de la psychanalyse

BACHRACH H.M., GALATZER-LEVY R., SKOLNIKOFF A., WALDRON S J.R.

On the efficacy of psychoanalysis
J. Am. Psychoanal. Assoc. 1991, 39:871-916

Traduction de Jean-Michel Thurin et Brigitte Lapeyronnie©      

 

Dans cette étude nous avons fait une revue critique de la littérature de recherche pertinente concernant les résultats de la psychanalyse et les facteurs qui influencent ces résultats. Notre enquête a été conduite à partir d'une perspective psychanalytique. Nous avons trouvé le champ de la recherche conforme avec le corpus accumulé de connaissance psychanalytique dérivé de la clinique, à savoir que les patients appropriés pour la psychanalyse tirent une bénéfice thérapeutique substantiel ; la capacité d'analyse et le bénéfice thérapeutique constituent des dimensions relativement séparées et leur étendue est relativement imprévisible à partir de l'évaluation initiale portant sur des cas appropriés de façon semblable. Les études contiennent toutes des limitations cliniques et méthodologiques qui ne sont pas plus substantielles que dans d'autres formes de recherche en psychothérapie, mais elles n'ont pas fait progresser de façon significative la connaissance psychanalytique. Cela soulève des enjeux pour le développement ulterieur de stratégies de recherche formelle propres à la psychanalyse

Une des tâches essentielles auxquelles sont confrontés les cliniciens est la décision de la forme de traitement à recommander à un patient donné. Au cours des dernières décennies un large éventail de traitements a émergé basé sur les systèmes comportemental, biologique, cognitif et psychodynamique, et sur les modèles sociaux, chacun faisant sa propre déclaration sur son efficacité. L’analyste est confronté avec les questions des thérapeutiques différentielles. Compte tenu des circonstances cliniques du patient, est-ce que l’analyse semble indiquée, et si elle le semble, quelle est la probabilité que le patient bénéficiera davantage de l’application de la méthode psychanalytique que d’autres méthodes de traitement ? Même si l’analyse semble indiquée du fait de la psychopathologie du patient, jusqu’à quel point le patient est-il une indication pour la psychanalyse ? Jusqu’à quel degré l’analyste peut-il compter sur le patient pour apporter les ressources psychologiques nécessaires à l’entreprise psychanalytique ?

La sagesse accumulée d’un siècle de pratique psychanalytique porte sur ces questions. La psychanalyse clinique nous a appris beaucoup sur le destin de toutes sortes de cas, la technique requise par le type de patients consultant un analyste, les différentes compréhensions des symptômes dans des dispositifs caractérologiques différents, l’étendue et les limitations de la méthode psychanalytique, et finalement sur la question centrale des indications de la psychanalyse et des qualités des patients qui les y rend accessibles. Durant des années de nombreuses discussions (Freud, 1937 ) ont passé en revue de façon critique la connaissance clinique accumulée, de la recherche avec méthodologie a été mise en oeuvre sur ces questions.

Notre but dans cette étude est de faire une revue critique de la littérature de recherche systématique pertinent sur les résultats de la psychanalyse et les facteurs influençant ces résultats, afin de déterminer ce qui est connu, les sortes de patients et les circonstances les plus favorables à l’entreprise psychanalytique, les raisons suivant lesquelles différentes sortes de patients changent et de quelle façon, et les facteurs qui influencent ces changements. En le faisant, nous tenterons d’identifier les forces cliniques et scientifiques et les limitations de la recherche. Dans cette tentative, nous maintiendrons une perspective spécifiquement psychanalytique, plutôt que des perspectives dérivées de disciplines associées. Pendant trop longtemps, la recherche psychanalytique a été abordée de façon défensive, et les analystes ne sont pas parvenus à apprécier pleinement que c’est une stratégie à la fois commune et légitime pour les scientifiques de travailler avec leur propre matrice scientifique (Kuhn, 1977). Pour cette raison nous croyons qu’il est important de conduire notre investigation d’un point de vue propre à la psychanalyse. C’est, nous le croyons, une approche plus productive à l’investigation scientifique que des efforts réactifs pour répondre aux critiques issues d’autres champs. Ceux qui travaillent dans une discipline forment une communauté, et la responsabilité de l’évaluation et de l’évolution de ce travail se tient dans chaque communauté scientifique.

Dans ce qui suit nous déterminerons d’abord des critères que nous croyons utiles pour l’évaluation de la recherche sur les résultats du traitement. Utilisant ces critères, nous ferons ensuite une revue critique de la recherche formelle, systématique sur les résultats de la psychanalyse et les facteurs qui influencent ces résultats.

Critères pour évaluer la recherche sur les résultats de traitement

1. Il doit être démontré que le traitement évalué est en place. La seule spécification par les investigateurs qu’un traitement a été étudié est insuffisante. Des critères doivent être établis pour rendre les dimensions importantes explicites, et des moyens doivent être développés pour une détermination indépendante que les traitements destinés sont, en fait, mis en place. Les chercheurs ont récemment commencé à développer des manuels de traitement pour aider les juges à évaluer les traitements devant être étudiés, mais ils sont dans un stade précoce de développement (Luborsky, 1984). De tels manuels n’ont pas été développés pour la psychanalyse, et alors que certains pensent que cela ne peut être possible, des efforts dirigés vers un développement de ce genre sont un des enjeux du champ.

2. Le traitement étudié doit être conduit par des praticiens ayant uneconnaissance, habileté, expérience suffisantes répondant aux standards acceptés de la pratique. L’accablante majorité des études de psychothérapie ont été conduites en employant des thérapeutes inexpérimentés (p.e., des résidents, des analystes candidats) dans le processus d’étude de leur métier (Garfield et Bergin, 1986), en partie parce que les thérapeutes en formation ont été des sujets facilement disponibles.

3. Les traitements ne peuvent être évalués de façon significative qu’en relation aux conditions cliniques auxquelles ils sont applicables. L’efficacité réelle de la psychanalyse ne peut être évaluée qu’en fonction du point jusqu’auquel on pourrait raisonnablement attendre d’une condition clinique soit améliorée à une stade donné de connaissance. Par exemple, des états tels que ceux de certains troubles affectifs ou de schizophrénie peuvent être stabilisés par des moyens pharmacologiques et/ou psychothérapiques, bien que, comme dans le diabète, l’état fondamental ne soit pas connu être modifiable. Certains troubles borderline ne peuvent être améliorés qu’avec difficulté, tandis que d’autres, tels que certains états dépressifs ou des névroses de caractère, peuvent être plus facilement améliorables. Ainsi, l’efficacité devient une question de l’étendue de l’influence que l’on peut raisonnablement attendre et de la qualité de changement comparée à cette qui peut être atteinte avec d’autres méthodes thérapeutiques.

4. Le patient doit être un candidat approprié pour le traitement. Toutes les formes de traitement requièrent des patients qu’ils participent à l’effort de traitement. La psychanalyse suppose, par exemple, que les patients soient capables d’associer librement, de pouvoir réfléchir, et qu’ils puissent contenir leur réaction lorsqu’ils sont confrontés à un sentiment fort. Son efficacité dépend de la capacité du patient de s’engager dans ses conditions, comme pour toute autre forme de traitement.

5. les variables collatérales doivent être spécifiées de façon adéquate conceptuellement, opérationnellement, et étudiées de façon systématique. Si l’on n’a pas cela, il ne sera pas possible de comprendre ce que les différents investigateurs veulent dire, pas plus qu’il ne sera possible de répliquer les résultats. Ce critère ne signifie pas que toutes les variables doivent être systématiquement étudiées. Dans une entreprise aussi complexe que la psychanalyse, ou pour toute matière se rapportant aux régularités de la nature, il ne peut être jamais possible d’étudier systématiquement toutes les variables. Il est seulement essentiel d’étudier systématiquement les facteurs centraux de l’investigation. La plupart de ce qui est connu à propos des processus psychanalytiques et des résultats a été étudié dans le creuset de la pratique psychanalytique, et est seulement partiellement publié. Certains investigateurs précoces, cependant, ont tenté de fournir une information statistique à propos de l’efficacité de la psychanalyse

Études statistiques précoces

En 1917, Coriat a publié sur les résultats thérapeutiques de 93 cas basé sur sa propre “investigation et expérience personnelle” (p 209). Son ensemble était divisé en 14 catégories diagnostiques, s’étendant des hystéries anxieuses jusqu’à la démence précoce. Les taux d’amélioration étaient pratiquement équivalents pour toutes les catégories diagnostiques, mais les cas les plus sévères requèraient une durée plus longue de traitement, c’est à dire de 4 à 6 mois ! Il insistait sur le fait qu’il était essentiel de considérer le type de cas qui se prêtait le mieux à la psychanalyse, l’établissement de critères pour définir la “guérison” dans différents types de cas, la durée du traitement et comment les résultats étaient analysés.

Dans un Festschrift destiné aux dix premières années de l’Institut psychanalystique de Berlin, Fenichel (1930) a établi un rapport concernant des analyses conduites sous les auspices de l’Institut entre 1920 et 1930. Les diagnostics s’étendaient des névroses (68%) aux psychoses (14%). Soixante pour cent des cas névrotiques ont été considérés avoir reçu un bénéfice thérapeutique substantiel, en contraste avec 23% des cas psychotiques ; 22% des cas névrotiques et 24% des cas psychotiques ont été jugés inchangés ou ayant empiré.

En 1936, Jones a publié sur les résultats de la Clinique Psychanalytique de Londres de 1926 à 1936. Parmi les 738 patients traités, 74 ont été pris en psychanalyse (80% de “névrosés” et 20% de “psychotiques”). Quarante sept pour cent des cas névrotiques ont été jugés avoir reçu un bénéfice thérapeutique substantiel, et 10% ont été jugés non améliorés ou aggravés ; tous les cas de psychose sauf un ont été des échecs. En discutant ses résultats, Jones souleva des questions à propos de la comparabilité des publications statistiques, du fait que les différents analystes utilisaient des critères différents en compilant les résultats concerant les mêmes facteurs.

A la suite, Alexander (1937) publia sur le travail de la Clinique Psychanalytique de Chicago de 1932 à 1937, et discuta des difficultés d’évaluation des résultats. Des 157 cas inclus dans le rapport d’Alexander, 22% furent classés comme névrotiques, 5% comme psychotiques, le reste reçut des diagnostics psychosomatiques variés. Soixante-trois pour cent des cas névrotiques, 40% des cas psychotiques et 77% des cas psychosomatiques furent jugés avoir reçu des bénéfices substantiels, avec moins de 10% qui étaient inchangés ou avaient empiré.

Dans un article de revue, Knight (1941) rapporte sur 100 cas (31 névrosés, 38 psychotiques et 31 classés autrement) traités par la psychanalyse à la Clinique Menninger entre 1932 et 1941. Quatre-vingt pour cent des névrosés et 40% des psychotiques ont reçu un bénéfice thérapeutique, avec seulement un des cas de névrose et 42% des cas de psychose inchangés ou aggravés. Il a ensuite combiné les résultats à d’autres études dans une composition composite générale de 952 cas. Comme cela peut être vu dans le tableau I, le taux combiné de bénéfice thérapeutique substantiel pour les cas non psychotiques se situait entre 56 et 63%, 78% pour les cas psychosomatiques et 25% pour les psychoses. Il a ensuite ajouté un nombre important d’autres considérations à la liste croissante des questions concernant l’évaluation des résultats, à savoir le besoin d’évaluation du travail “d’analystes bien formés, expérimentés traitant des types de cas pour lesquels ils sont particulièrement appropriés par tempéremment et par expérience spécifique” (p 435). En faisant la revue de ces rapports, Fenichel (1945) a associé sa voix aux questions concernant le manque de définitions standardisées et opératoires.

En 1952 l’Association Psychanalytique Américaine a établi un Comité central chargé de rassembler les données et de la responsabilité de concevoir des méthodes permettant la mise en commun de données concernant la pratique psychanalytique. Un questionnaire a été rempli par des centaines de membres sur des milliers de cas, mais il était difficile de comprendre la signification des réponses. Un autre comité a été constitué en 1961 avec le mandat de faire un nouvel examen, mais les résultats de son questionnaire rencontrèrent un destin similaire.

Ces rapports statistiques précoces méritent considération du fait qu’ils fournissent une vision générale de la pratique psychanalytique passée. Représentant essentiellement des sondages d'opinion de fiabilité incertaine, en particulier parce qu’ils couvrent une tranche de temps durant l'évolution de la pratique analytique qui coïncide avec les changements principaux de la théorie et de la technique, ils font apparaître de façon importante l'utilité de la méthode de groupe d'étude et leur souci important d’obtenir des données objectives. Ils révèlent que même les investigateurs les plus précoces en psychanalyse étaient autant conscients de l’importance de l’objectivité, de la fiabilité et de l’indépendance de l’observation que le sont les investigateurs en psychanalyse aujourd’hui. La différence principale entre ces études et des études plus contemporaines se situe dans le déploiement de méthodes plus variées et plus fiables pour l’étude du processus et du résultat de la psychanalyse. Le développement et l’évolution de nouvelles méthodes est la clé de la découverte scientifique.

Études cliniques-quantitatives formelles

La recherche systématique, méthodologiquement construite sur les résultats de la psychanalyse a commencé avec le Projet de Recherche en psychothérapie de la Fondation Menninger.

Le Projet de Recherche en psychothérapie de la Fondation Menninger

C'est de loin l’étude formelle de psychanalyse la plus complète jamais entreprise, et elle reste la seule étude de résultats qui couvre pratiquement la vie entière du cycle de vie de beaucoup de ses patients. Elle a commencé en 1954 sous la direction de Lewis Robbins et Robert S Wallerstein comme une étude naturaliste, longitudinale, prospective dont le but était d’apprendre davantage sur le changement en psychanalyse et en psychothérapie, incluant l’influence du patient, de l’analyste, des facteurs d’environnement et la théorie de la thérapie. Durant les trente ans qui ont constitué son histoire, elle a produit plus de 60 publications et cinq ouvrages. Plus que toute chose, c’étaient les pratiques cliniques complètes de la Fondation qui ont rendu l’étude possible.

L’évaluation initiale en ambulatoire était exceptionnellement complète, consistant en 10 entretiens psychiatriques, des entretiens avec les membres de la famille, une batterie complète de tests psychologiques ancrés sur la théorie psychanalytique de la psychologie du moi, et était suivie d’enregistrements réguliers concernant le traitement en cours (impressions cliniques, rapports des superviseurs). Il était ainsi possible pour des équipes d’analystes expérimentés d’examiner ces enregistrements et d’effectuer leurs propres évaluations indépendantes sans intervenir dans le processus.

Toute l’information au sujet des traitements était réunie à la terminaison, quand les patients étaient complètement réévalués par l’équipe de recherche des cliniciens séniors. Deux années plus tard les patients étaient de nouveau réévalués. Le Projet a été capable d’obtenir une information substantielle de suivi à propos de tous les patients, et a contnué à collecter de l’information à propos de beaucoup de patients durant des tranches de vie proches de 30 ans !

Quarante deux cas (22 analyses et 20 psychothérapies) ont été sélectionés au hasard pour l’étude. Cependant, de nombreux patients venaient à la Fondation à la suite d’un échec avec un autre traitement, et étaient en conséquence plus sévèrement malades que typiquement en pratique analytique ; en fait, un tiers des patients en analyse eurent à être hospitalisés à un certain moment de leur traitement (voir Tableau 2 pour une mesure de la pathologie utilisant L’Health-Sickness Rating Scale (HSRS : échelle Santé-Maladie) à 100 points. A cause du fait que la cotation moyenne de l’HSRS pour les patients en psychothérapie n’était que 5 point inférieure à celle des patients en analyse, les cas de psychothérapies furent combinés avec les cas de psychanalyse pour fournir un aperçu du niveau inital de maladie pour tous les patients. Le score moyen d’HSRS dans l’étude était de 50, bien en dessous du niveau névrotique de faiblesse du moi.

Le patient "le mieux portant" de l’échantillon mesuré par le score à l’échelle santé maladie (70) était une personnalité narcissique ayant du succès professionnel qui vint en traitement à cause de son insécurité et de ses difficultés à maintenir des relations intimes avec des femmes. Il termina son analyse de quatre ans prématurément bien qu’il soit incapable de dépasser des défense de caractère qui l’aidèrent et fut jugé "modérémént amélioré".

Tableau 2
Le projet Menninger : distribution des cotations initiales de l'échelle santé-maladie

Le patient "le plus malade" de l’échantillon avec un score de 25 à l’HSRS était une handicapée fixée à domicile, une femme phobique conduite au traitement à cause d’un état sévère de toxiques surajouté à un syndrome cérébral chronique consécutif à 14 années d’addiction sévère aux barbituriques. Elle fut traitée initalement par la psychanalyse par deux psychanalystes pendant plus de 1500 heures. Elle devint une assistée thérapeutique à vie qui continua sa psychothérapie une fois par mois. Bien qu’elle resta bloquée, elle devint capable de voyager et de dépasser ses addictions. Considérée comme cure de transfert, le résultat clinique à long terme fut considéré comme très bon.

Les critères d’exclusion eurent également un impact important sur l’étude : des patients furent exclus s’ils étaient reliés avec la Fondation ou avec le champ de santé mentale, s’ils étaient bien connus ou en formation analytique. La conséquence fut que beaucoup des analyses furent conduites par des étudiants analystes, tandis que la plupart des psychothérapies le furent par des cliniciens plus expérimentés. Les années 50 étaient aussi une période ou l’idée d’un "élargissement du spectre" de la psychanalyse était à l’ordre du jour et la Fondation Menninger accepta de tels cas.

Des quantités massives de données furent collectées portant sur des centaines de pages pour chaque cas. Un large échantillon de variables fut quantifié, variables qui furent corrélées les unes avec les autres : celles du patient (p.e. la force du moi, la motivation), celles du thérapeute (p.e. la technique), celles du traitement (p.e. le degré d’expression) et celles concernant la situation (p.e. le soutien interpersonnel). Les équipes de recherche firent des prédictions contingentes (p.e., si - alors) concernant ce qui pouvait se produire depuis les premières jusqu’aux dernières phases du traitement, en se basant sur des données cliniques établies de façon fiable par une méthode de “comparaisons appariées” (Sargent et col., 1968 ; Horwitz, 1974).

Les résultats de cette étude ont montré que la plupart des patients pris en psychanalyse, souvent pour des raisons “héroïques” et traités par des analystes en formation, n’obtinrent pas de bons résultats. Selon le jugement de Wallerstein (1986), la plupart des analyses eurent à être modifiées, environ un quart échoua, trandis que 14% montrèrent une amélioration équivoque. Seules 23% des cas furent comptabilisés comme modérément améliorés et 36% présentèrent une “très bonne amélioration”. Les résultats de 10 analyses relativement non modifiées ne furent pas significativement différents. Deux eurent un “très bon” résultat, quatre une amélioration “modérée”, et le reste eut des résultats équivoques ou furent des échecs. Cependant, l’amélioration moyenne à partir des cotations initiales jusqu’aux cotations de suivi à l’HSRS fut substantielle à la fois pour les patients en analyse et en psychothérapie, atteignant pratiquement 13 points, mais avec un large éventail de résultats (voir Tableau 3). Les patients traités par psychothérapie (avec plus de soutien et des cliniciens plus expérimentés) firent quelque fois mieux que les patients traités par la psychanalyse et, de façon générale, les résultats de la psychanalyse ne se distinguaient pas de ceux de la psychothérapie. Cependant, dans la rétrospective clinique de Wallerstein, seulement 45% des patients en analyse parurent être des indications, et 27% furent pris sur la base d’indications “héroïques”, lesquels échouèrent tous. Tous les traitements comportaient des éléments de soutien qui furent plus actifs pour le changement que ce qui avait été originellement attendu pour la plupart des patients.

Il y eut beaucoup de résultats additionnels portant sur d’importantes questions cliniques. Celles qui se rapportaient à l’évaluation initiale (p.e. les questions d’erreur de diagnostic, d’indications héroïques, et de limitations de patients hystériques), de technique (p.e. les variétés de transfert) et le résultat (p. e. la relation de l’insight à des changements structuraux, les influences externes).

En ce qui concerne l’évaluation initiale, il y eut une substantielle dissimulation de pathologie qui conduisit souvent à des recommandations de traitement trop optimistes (18 des 42 pathologies de patients étaient sous-estimées). Beaucoup plus de patients furent pris en analyse que ce que les équipes de recherche considéraient comme approprié. Trente-cinq pour cent étaient sévèrement alcooliques et avaient une addiction à la drogue ; 33% avaient de solides tendances paranoïdes de caractère ; et près de la moitié avaient des organisations du moi borderline ou précaires. A l’autre extrême, il y avait des patients hystériques qui ordinairement auraient été considérés comme des indications d’analyse, et de façon logique, cinq réussirent très bien. Cependant, les résultats analytiques furent limités, souvent à cause d’une absence d’analyse suffisante du transfert maternel, suivant la comptabilité clinique de Wallerstein (1986). Cela a servi de base pour recommander des études de résultats ultérieures parmi les patients hystériques.

En ce qui concerne la technique, il y eut de nombreuses opportunités d’étudier des variétés de transferts et comment ils semblaient affecter le résultat. Il y eut un certain nombre de cas avec des réactions de transfert insolubles - névroses ou psychoses - quelque fois associées avec des contre-transferts. Aucune méthode satisfaisante ne fut conçue pour évaluer le degré suivant lequel la dyade particulière patient-analyste contribuait à un résultat non favorable, en opposition aux caractéristiques du patient qui auraient rendu le traitement impratiquable dans nimporte quelles mains. Les difficultés du côté de l’analyste incluaient des réactions défensives à des sollicitations de transfert, le développement anormal de transferts positifs, une surimplication, une collusion dans l’évitement de conflits centraux, le rejet, et une intolérance à l’hostilité et à la dépendance. La diversité des cas illustre les différentes façons suivant lesquelles une entreprise thérapeutique peut être mise à mal. Une tentative de conclusion a été que la relation thérapeutique réelle avec l’analyste joue un rôle important, et que les événements survenant dans la situation thérapeutique constituent souvent un pivot pour le meilleur ou pour le pire. Il est clair qu’une étude majeure pourrait être menée sur la base de ce seul résultat.

En ce qui concerne la question centrale de la relation entre le résultat d’un traitement spécifique fourni à un patient spécifique, une large anomalie a été trouvée entre le bénéfice thérapeutique, et l’interprétation des conflits centraux. Les patients qui sont parvenus à un changement substantiel ont souvent montré des signes de changement structurel, mais seul un nombre limité d’entre eux a montré une preuve de prise de conscience des conflits centraux. Des études ultérieures devraient apporter un éclairage supplémentaire sur les changements associés à l’insight chez des individus fonctionnant à un niveau plus élevé.

Le rapport statistique du projet (Kernberg et coll., 1972) a révélé que le nombre de facteurs évalués au début du traitement associé significativement avec les trois mesures de résultat (amélioration globale, résolution du transfert, et changement dans la force du moi) était moins important que ce qui pouvait être attendu sur la base de la chance seule. Seule la force initiale du moi était significativement associée à une amélioration globale (mais pas à la résolution du transfert et au renforcement de la force du moi), et le niveau initial d’anxiété à l’amélioration globale et au renforcement de la force du moi (mais pas à la résolution du transfert). L’habileté du thérapeute était associée à l’une au moins de ces trois mesures - l’amélioration globale. Même ce résultat reste ouvert à la question, du fait que l’équipe de recherche était au courant du résultat quand ils cotaient “l’habileté du thérapeute pour ce cas”. Les efforts pour prédire les développements du traitement et les résultats à partir de la méthode de prédiction contingente ne fonctionnèrent pas bien car les assomptions sur lesquelles les prédictions étaient basées n’étaient souvent pas réunies (Horwitz, 1974). Et alors que la relation entre les qualités du patient et les résultats évalués indépendamment par un psychanalyste à partir d’une batterie de tests (c.a.d. le test de Wechsler-Bellevue, Babcock Story Recall, Perception thématique du Rorschach, Association de mot et triage d’objet) montra que les jugements des tests seuls étaient légèrement meilleurs dans la prédiction des résultats (Appelbaum, 1977), l’ampleur de la relation ne fut jamais statistiquement significative ni telle qu’elle aurait pû être confirmée par les cliniciens (.20 écart).

Le projet Menninger constitue à lui tout seul une classe parmi les efforts de recherche psychanalytique. Parmi les contributions méthodologiques majeures, par exemple, il faut citer le développement de la méthode des “comparaisons appariées” pour réduire les jugements complexes à des dimensions quantitatives, et l’Echelle Santé-Maladie. A travers l’utilisation de telles méthodes, il a été possible pour des équipes d’analystes expérimentés de réaliser des jugements et prédictions sophistiqués, indépendants et fiables, ce qui était une autre innovation méthodologique. La conception prospective, la focalisation clinique, la portée, la durée, la collection extensive d’histoires de cas s’étendant sur des décades, l’accumulation soigneuse d’informations de suivi, la sophistication quantitative, la définition soigneuse des termes, et la revue systématique des processus de traitement et des résultats à partir de multiples points de vues, ont tous été des traits admirables de l’étude.

Cliniquement, les principales contributions du projet incluent ses résultats concernant les limitations de l’analyse avec des patients sévèrement malades quand ils étaient traités par des analystes non expérimentés, son appréciation des éléments de soutien de toutes les psychothérapies, et les questions que cela soulève à propos des limitations diagnostiques et pronostiques de pratiquement toutes les évaluations initiales les plus complètes. Cela soulève également des questions de recherche à propos de la technique avec des patients sévèrement malades, et de la théorie psychanalytique de la thérapie destinées à de tels patients, à savoir la relation entre l’insight et le changement structurel.

Les limitations majeures de l’étude incluent la non représentativité de la population qui n’était en grande partie pas appropriée pour la psychanalyse suivant les standards actuels, l’utilisaton d’analystes étudiants, les modifications significatives requises pour la plupart, si ce n’est toutes les analyses et le caractère relativement réduit de l’échantillon. L’étude n’a pas fourni d’occasions détaillées d’une étude en profondeur du processus psychanalytique comme cela serait possible aujourd’hui, et généralement ce ne sont que des données impressionnistes qui ont été fournies à propos de la contribution de l’analyste au traitement. Pour préserver un cours de traitement aussi naturel que possible, la sélection d’un cas donné pour la participation à l’étude n’a pas été communiquée à l’analyste/thérapeute jusqu’à sa terminaison. La conséquence en a été que les données collectées au cours de la thérapie ont été constituées de notes de processus, de rapports des superviseurs, et de rapports rétrospectifs provenant des patients et des analystes à la terminaison. Par conséquent, il n’y a eu que des études limitées du processus de la psychanalyse et de la psychothérapie, tels que le travail de reconstruction de Wallerstein (1986) des rapports cliniques. Comme analyste expérimenté et superviseur, Wallerstein était capable de fournir des jugements stimulant la pensée sur ce qui s’était produit, mais il y avait peu de preuves formelles portant sur la reproductibilité de ses conclusions. L’évaluation survenait avec un certain décalage du processus de traitement actuel, qui aurait été plus observable si le traitement avait fait l’objet d’un enregistrement audio, par exemple. Ainsi, le projet n’a pas permis de faire progresser significativement notre capacité d’étudier systématiquement le processus psychanalytique, et d’évaluer plus complètement la contribution de l’analyste au processus et au résultat final.

Le Projet de Recherche du Centre Psychanalytique de Columbia

En 1959, la Clinique psychanalytique de l'Université de Columbia lança son propre effort de recherche sous la direction de John Weber. Des données étendues furent collectées, codées et enregistrées sur ordinateur concernant les caractéristiques et les résultats de 700 cas de psychanalyse et de 885 cas de psychothérapie conduits entre 1945 et 1971. Environ 10% des 9000 patients qui sollicitèrent une analyse à prix réduit furent acceptés, et ensuite traités par des analystes en formation ; jusqu'en 1972, la formation en psychothérapie fut aussi incluse dans le curriculum. Les données furent réunies à partir d'enregistrements de cas, de patients, d'analystes, de superviseurs et d'enregistrements de l'Institut. Les patients furent adressés en psychanalyse ou en psychothérapie généralement sur la base d'un entretien d'examen par un analyste expérimenté après que son histoire ait été recueillie par un travailleur social de psychiatrie, la décision finale étant faite par le Directeur de la clinique.

L'enregistrement clinique fut évalué par neuf analystes à partir de 38 variables démographiques et 36 variables cliniques, et de neuf échelles de force du moi (Karush et coll., 1964) au début du traitement et à sa terminaison, ou par le superviseur de l'analyste selon celui qui vint d'abord. La fiabilité de ces jugements fut conforme à celle des jugements généralement obtenus en recherche psychothérapique (Cooper et coll., 1996 ; Weber et coll., 1966, 1967 ; Swerdloff, 1963). Dans les cas où le traitement fut poursuivi après la formation de l'analyste, un questionnaire à 28 items (incluant la force du moi et d'autres échelles d'évaluation clinique) fut envoyé aux analystes formés pour une évaluation rétrospective des cas ; 73% retournèrent des questionnaires complets. De loin, c'est la plus grande base de données réunies au sujet de la psychanalyse.

Différents rapports du projet furent publiés (Weber et coll., 1966, 1967, 1974), mais ces rapports furent limités par des biais méthodologiques, c'est à dire, que des résultats de cas terminés et non terminés furent combinés, et que le traitement statistique fut inadéquat. Dans un effort de corriger ces limitations, les données furent réanalysées suivant des méthodes de recherche plus contemporaines (Weber et coll., 1985a, 1985b, Bachrach et coll., 1985).

L'échantillon total des cas fut divisé en deux parties : (1) les cas traités entre 1945 et 1961 où les données des résultats étaient disponibles à partir de la revue des enregistrements par des juges analystes qualifiés, et (2) les cas traités entre 1962 et 1971 où l'information à propos des résultats fut obtenue directement uniquement à partir des analystes traitants et des patients. Des mesures similaires furent employées dans les deux échantillons, de telle façon que les données du second échantillon puissent être employées pour une réplication partielle des résultats du premier échantillon. Dans les deux échantillons le résultat final de cas fut jugé suivant la possibilité d'analyse et le bénéfice thérapeutique. La capacité de faire une psychanalyse fut jugée à partir d'une combinaison de trois échelles à quatre points dans le questionnaire complété par les analystes pour les cas qui continuaient après leur qualification : (1) manipulation des données psychologiques, (2) utilisation de ressources à la terminaison, et (3) manifestations de transfert durant le traitement. Le bénéfice thérapeutique fut mesuré de trois façons : (1) circonstances de terminaison, (2) jugements cliniques directs d'amélioration, et (3) niveaux de changement (gain résiduel), disponibles seulement dans le premier échantillon. Pour rester aussi rigoureux que possible avec la méthodologie, les cas n'ont été retenus pour l'étude que quand il existait une information complète et sans équivoque concernant les circonstances de terminaison, et quand les analystes et les juges cliniques étaient confiants à propos de leurs évaluations, comme cela s'exprimait dans leurs cotations de confiance.

Les critères rigoureux d'inclusion ont sélectionné 295 analyses, 172 psychothérapies, et 114 patients psychosomatiques traités par psychothérapie, toutes conduites entre 1945 et 1961 (Weber et coll., 1985b). Ces patients étaient de classe moyenne, approximativement distribués du point de vue du genre et du statut conjugal, et situés dans un éventail d'âge allant de 18 à 59 ans, avec une large majorité se situant entre 20 et 34 ans. Les patients en analyse étaient caractérisés par un fonctionnement se situant dans la gamme des névroses au cours de l'examen initial, et les patients adressés en psychothérapie étaient considérés être différents en termes de motivation, de psychopathologie, et de capacité de s'inscrire dans un processus psychanalytique. Cent cinquante-neuf candidats conduisirent ces analyses, avec 98 d'entre-eux ne traitant qu'un seul cas, 5 en traitant deux, et le reste entre trois et cinq. Parmi les cas de psychothérapie, 105 candidats traitèrent un cas, 35 en traitèrent deux et le reste entre trois et cinq.

Les plus hauts niveaux de bénéfice thérapeutique furent trouvé dans les analyses se poursuivant au delà de la réception des candidats (et ainsi les plus longues, avec les candidats les plus avancés, pour une part des analyses) ; 52% se terminèrent par "agrément mutuel que le bénéfice maximum avait été atteint" ; 91% furent jugés "améliorés", avec une amélioration substantielle égale en termes d'aires primaires et secondaires de troubles, même si seulement 43% d'entre eux furent jugés avoir développé un processus psychanalytique.
Par contre, les analyses se terminant avant la réception des candidats (et ainsi, les plus courtes, mais impliquant également des candidats relativement moins expériementés) montrèrent un bénéfice moindre. Seulement 26% terminèrent avec un bénéfice maximum ; plus de la moitié terminèrent unilatéralement, avec 41% de non améliorés et 44% d'inchangés ou d'aggravés. La dimension du changement pour les cas d'analyse terminés en clinique fut, cependant, substantielle (suivant une mesure statistique de la taille d'effet [Cohen, 1969]) ; la taille d'effet pour les cas psychosomatiques fut modeste (.10-.30). Il y eut également un groupe de 28 patients dont les analystes changèrent de modalité de traitement en passant de la psychanalyse à la psychothérapie à la suite de leur réception ; ceux ci furent jugés à 86% "améliorés", avec 41% d'entre eux terminant avec un "bénéfice maximum".

Dans l'ensemble, l'analysabilité a été modestement associée avec toutes les mesures de bénéfice thérapeutique, c-a-d que les corrélations se sont situées dans les intervalles 30-40. Cependant, 89% des patients analysables ont terminé avec un "bénéfice maximum", 78% ont été jugés "très améliorés" et 91% ont été diagnostiqués comme fonctionnant dans un registre névrotique. En revanche seuls 47% des patients jugés non analysables ont terminé avec un "bénéfice maximum", 40% ont été jugés "très améliorés". Clairement, les patients jugés analysables ont obtenu un bénéfice thérapeutique plus grand que les patients qui étaient jugés comme n'ayant pas développé un processus psychanalytique, mais seulement deux cinquièmes des patients qui restaient en analyse étaient caractérisés comme analysables à la fin. Ni la disposition à l'analyse ni l'avantage thérapeutique ne se sont avérés être plus que marginalement prévisibles à partir des supputations des Chefs de clinique (et il y avait quatre analystes séniors différents agissant dans cette capacité durant la tranche de temps de l'étude), les qualités des patients évaluées au début du traitement, les caractéristiques rudimentaires des candidat-analystes, ou les combinaisons de ces facteurs. Cependant, les cas étaient fortement pré-sélectionnés ; parce que les cas potentiellement inadéquats ont été initialement éliminés, seuls les cas les plus prometteurs étaient disponibles pour l'étude. D'autre part, quand les données ont été analysées rétrospectivement à partir de la perspective de l'analyste traitant à la terminaison, il y avait une relation plus substantielle entre les qualités du patient (par exemple, la motivation, l'intelligence psychologique, la tolérance affective) et les résultats cliniques (40-.50). La longueur de traitement était le seul facteur indépendamment mesuré qui a été uniformément corrélé avec le bénéfice thérapeutique et la disposition à l'analyse.

Dans la deuxième partie de l'étude (Weber et autres, 1985b), 36 analyses et 41 psychothérapies conduites par 43 candidats entre 1962-1971 pour lesquelles il y avait des données complètes et fiables ont été étudiées. Des questionnaires détaillés, incluant des échelles d'évaluation, ont été distribués aux candidats, aux patients, et aux superviseurs ; des données au sujet de l'analyste ont été obtenues à partir des enregistrements de l'lnstitut et des estimations du corps enseignant. Tandis que 96% des cas analytiques étaient considérés améliorés selon leurs analystes (un tiers se terminant avec "un bénéfice maximum" et un quart différent se terminant avec un accord mutuel mais sans bénéfice maximum), seulement 50% des cas analytiques ont été jugés avoir développé un processus analytique. La disposition à l'analyse a été de nouveau associée au bénéfice thérapeutique ; 78% des cas analysables ont été jugés "beaucoup améliorés" contrairement à 29% des cas où l'on avait jugé qu'un processus analytique ne s'était pas développé, et à 75% ont terminé avec un bénéfice maximum, contrairement à 38% des cas inanalysables. Le destin de ces traitements était de nouveau essentiellement imprévisible du point de vue de la perspective de l'évaluation, bien que la relation entre la disposition à l'analyse et le bénéfice thérapeutique soit parvenue au degré d'insight à la terminaison (Bachrach et al., 1985). La longueur de traitement, de nouveau, a été le seul facteur sensiblement associé à la disposition à l'analyse et au bénéfice thérapeutique.

Les mérites particuliers de cette étude sont qu'elle a inclus un grand nombre de cas représentatifs de patients s'appliquant à des cliniques psychanalytiques, qu'il y avait un grand nombre de facteurs cliniquement pertinents étudiés à partir de perspectives multiples, et qu'elle incluait des jugements indépendants des mesures de résultats par les analystes gradués pour certains des cas. Malheureusement, ces cas étaient ceux qui se terminaient prématurément.
Les limitations de l'étude ont inclus l'absence de définition convenable beaucoup de termes collatéraux, et il était difficile de s'assurer entièrement le leur sérieux et du point jusqu'auquel ils capturaient les constructions analytiques fondamentales. Les analystes étaient tous inexpérimentés, des dispositions n'ont pas pas été prises pour l'étude indépendante du processus de traitement ou de la contribution personnelle des analystes au résultat, et la focalisation des données était plus descriptive qu'intrapsychique. L'utilisation de cas cliniques à faibles honoraires et le fait que les analystes traitants étaient les juges finaux des résultats des "meilleurs" cas introduit des biais systématiques ; l'utilisation de méthodologies statistiques de grande puissance, multivariées tend également à obscurcir les différences individuelles.

Comme contribution importante, le projet de Colombia ne parle seulement dans les termes les plus généraux de la question de qui tire bénéfice de quel genre de traitement. Ses résultats suggèrent que les patients de clinique psychanalytique fonctionnant dans un éventail névrotique réalisent une bénéfice thérapeutique substantiel une fois traités par des candidats psychoanalystes en supervision, et que les patients les plus handicapés traités en psychothérapie par les mêmes candidats ne font pas aussi bien. Cependant, ce n'était pas une étude comparative du fait que les patients ont été référés pour la psychothérapie parce qu'ils ont été considérés comme convenant mal pour la psychanalyse. Par conséquent, on ne peut pas indiquer si la supériorité de la psychanalyse par rapport à la psychothérapie était une fonction de la modalité de traitement, des limitations des patients traités par psychothérapie, ou d'une quelquonque interaction. En raison de la nature du procédé de sélection, nous apprenons plus au sujet des genres de patients qui tirent bénéfice de la psychanalyse d'un candidat que sur les genres de patients qui n'en tiren pas .

L’étude prévisionnelle de l’Institut Psychanalytique de Boston

En 1960, Knapp et coll. ont rapporté le projet conduit à l’Institut psychanalytique de Boston, examinant la pertinence de 100 cas analytiques supervisés, étudiés durant la première année. Sashin et coll. (1975), inspirés par ce travail, ont étudié 130 cas contrôle, payant peu et traités par 66 analystes en formation entre 1959-1966. Les patients âgés de 19 à 40 ans, étaient bien instruits, et à peu près répartis équitablement entre les deux sexes. Ils ont été reçus par un ou deux analystes expérimentés pour des entretiens de sélection, analystes qui présentaient leurs conclusions devant une commission d’admission qui faisait la recommandation finale. Tous les cas ont été considérés fonctionner dans un registre névrotique et avec l’indication d’analyse par le candidat : 39 ont reçu le diagnostic d’hystérie, 37 d’obsessionnel-compulsif, 17 de névrose mixte, et 17 ont reçu d’autres diagnostics. Les résultats ont été rapportés rétrospectivement par les analystes traitant (parfois des années après que les analysants aient terminé) selon le changement général global, les circonstances de la fin et les six échelles cliniques (développées par Knight, 1941) : (1) La diminution du symptôme, (2) la gêne du symptôme, (3) la productivité au travail, (4), l’adaptation sexuelle, (5) les relations interpersonnelles et (6) l’insight. Des distinctions entre la possibilité d’analyse et le bénéfice thérapeutique ont été réalisées.

L’objectif du projet consistait à déterminer s’il était possible de prédire des résultats à partir de données obtenues au cours de l’évaluation et quels facteurs seraient les plus utiles pour prédire les résultats. Un questionnaire structuré a été envoyé à tous les analystes concernant les circonstances de fin de leurs cas, les évaluations du changement global sur une échelle à sept points et l’évaluation selon l’échelle à six points de Knight. Soixante-douze pour cent des analystes ont répondu, et aucune différence significative n’a été trouvée dans les circonstances de fin entre les cas des analystes qui ont répondu et ceux qui ne l’avaient pas fait. Deux analystes diplômés et un candidat avancé/participant plus âgé de la recherche travaillant indépendamment, ont été formés pour évaluer de manière fiable les données à évaluer et pour réaliser indépendamment des prédictions de résultat. À l’origine, 171 facteurs patient ont été choisis à partir de la littérature et de l’expérience clinique comme pouvant être prédictifs potentiellement du résultat, mais seulement 46 qualités ont été retenues du fait de considérations pour conserver la fiabilité.

Soixante-neuf pour cent des cas ont été rapportés avoir terminé « par consentement mutuel », 27% de manière prématurée et 4% sont devenus interminables. Soixante-quinze pour cent ont été jugés avoir été améliorés au moins modérément, 4% ont été considérés inchangés et 6% empirés, avec des cotations correspondantes de changement sur les échelles de Knight (Voir Tableau 6) où deux-tiers des cas ont été jugés améliorés. L’amélioration a été la plus importante pour les cas s’étant terminés par « consentement mutuel ».

Tableau 6

Les chercheurs ont essayé ensuite de déterminer quels facteurs dans l’évaluation initiale pourraient être prédictifs. Du fait des soucis liés à la fiabilité des cotations de l’analyste, les circonstances de fin ont été utilisées comme le critère principal. Seuls huit facteurs patient initiaux (les caractéristiques simples de l’histoire clinique qui pouvaient avoir été caractéristiques de l’échantillon) ont fait la différence entre les quatre circonstances de fin. Tous les autres facteurs, y compris la tolérance à l’angoisse, le diagnostic et les prévisions de résultat des juges, ne faisaient pas de différence entre les circonstances de fin. Cependant, la longueur du traitement, a été associée à un résultat plus favorable pour les cas qui se sont terminés de manière satisfaisante. À la suite de la publication du rapport du projet, des analyses statistiques complémentaires ont été réalisées. Cinquante et un facteurs prédictifs ont été corrélés aux douze mesures de résultat, mais seulement 3% ont atteint des niveaux conventionnels de signification statistique ; l’ampleur de la relation qui est apparue était petite (écart de 20) et a donné « peu de sens clinique ». Il n’a pas été possible dans ces conditions de prévoir avec efficacité les résultats de ces cas à partir des caractéristiques des analysants jugées dans l’évaluation initiale. Les chercheurs ont suggéré que la faible prédiction aurait pu être fonction de la variabilité des rapports d’admission initiaux et qu’un groupe hautement sélectionné de cas a été étudié en limitant les possibilités de distinction dans cette étroite fourchette, par exemple à l’évaluation initiale « presque chaque patient … semblait avoir une forte motivation, pas de perversion, pas d’histoire de dépression sévère, une certaine conscience de ne pas avoir été à la hauteur de ses propres capacités, pas de difficultés de sentiments de confusion ou de fusion, semblait bien fonctionner dans un domaine externe de sa vie et avoir de l’affect disponible » (Sashin et coll. 1975, p. 352).

Le mérite particulier de cette étude est le grand nombre de cas et les variables cliniquement pertinentes étudiées avec grande précaution pour la fiabilité, le biais d’échantillon et la qualité des données. Les patients ont été soigneusement choisis comme étant adaptés à l’analyste en formation, et le processus de sélection a été représentatif de la pratique clinique analytique. Les limites de l’étude incluent sa méthodologie rétrospective, le fait que les analyses étaient toutes conduites par des analystes en formation, et que ces dispositions n’ont pas été faites pour l’étude indépendante des processus de traitement ou de la contribution personnelle des analystes aux résultats. De plus, les distinctions entre le bénéfice thérapeutique et le développement du processus analytique n’ont pas été réalisées : les données sont plus descriptives qu’intrapsychiques ; les seules données sur les résultats viennent des analystes traitants eux-mêmes, avec la possibilité inhérente de biais. L’emploi de cas cliniques, payant peu, a aussi introduit des biais cliniques systématiques. Mais cela a été une étude méthodique, même si les conclusions prédictives sont négatives, l’étude fournit de l’information sur le résultat et souligne les domaines d’étude future. En ce qui concerne la question centrale de qui bénéficie de quelle sorte de traitement, cependant, elle n’accroît pas notre connaissance.

Études supplémentaires de l’Institut Psychanalytique de Boston.

Kantrowitz et ses collègues (Kantrowitz et coll., 1975, 1987a, 1987b ; Kantrowitz, 1987) ont conduit une étude prospective sur la pertinence de la psychanalyse en utilisant un test psychologique tout comme des méthodes cliniques habituelles d’évaluation. Durant la période de l’étude qui a commencé en 1972, 84 patients ont demandé une analyse à faible coût à la clinique de l’Institut Psychanalytique de Boston, 35 ont été acceptés en analyse et 22 ont en fait commencé. Ces 22 patients ont passé une batterie de tests psychologiques (Rorschach, TAT, Draw-A-Person, Cole Animal Test et les tests verbaux sélectionnés WAIS) avant de commencer l’analyse : les données des tests ont été évaluées par la suite sur des échelles à sept points d'abord de la réalité, de niveau et de qualité des relations d’objet, de motivation pour le traitement, de disponibilité de l’affect, et de tolérance. Les cotations ont été faites indépendamment et de manière fiable par deux psychologues (dont une formée à la psychanalyse). En même temps, les chercheurs ont coté chaque patient sur les mêmes échelles, mais il n’était pas possible de déterminer la fiabilité de leurs cotations puisqu’il y avait 12 chercheurs différents. Tous les patients ont été considérés comme fonctionnant sur un mode névrotique par la commission d’admission (ce qui n’était pas secret pour les conclusions du test psychologique) ; ils étaient âgés de 21 à 32 ans, étaient de bonne instruction et approximativement répartis de manière équilibrée entre les deux sexes. À la fin, une batterie de tests a été réalisée à nouveau et un bref entretien a été conduit par l’examinateur. Une année plus tard, un entretien structuré, enregistré en audio a été mené avec chaque analyste traitant, entretien conçu pour obtenir des données qui concernent le processus analytique et son résultat.

Les résultats ont été évalués selon le développement du processus analytique et le bénéfice thérapeutique. La possibilité d’analyse a été jugée à partir de l’entretien de suivi avec l’analyste traitant sur une échelle à quatre points : (1) analysable avec résolution de la névrose de transfert. (2) analysable avec résolution partielle de la névrose de transfert. (3) analysable avec variations, résolution partielle de la névrose de transfert. (4) inanalysable. Le bénéfice thérapeutique a été jugé à partir d’entretiens de suivi avec l’analyste traitant avant et après l’analyse des données de test en termes de changements dans l'abord de la réalité, les relations d’objet et la disponibilité de l’affect et la tolérance sur un certain nombre d’échelles.

Sur les 22 cas, 9% ont été jugés « analysables avec résolution de la névrose de transfert ». 32% « analysables avec résolution partielle de la névrose de transfert ». 23% « analysables avec variations », et 36% « inanalysables ». Chose intéressante, un conflit en supervision est survenu dans 6 des 8 cas jugés inanalysables. En termes de bénéfices thérapeutiques, six cas seulement ont été jugés améliorés dans l’organisation de l’affect (tous étaient jugés analysables), mais les cotations des testeurs ne corrélaient pas avec celles de l’analyste sur la plupart des autres dimensions. Les patients qui avaient au départ de hauts niveaux de relations d’objet n’ont pas plus changé que ceux qui avaient les niveaux les plus bas avant traitement, et ni les tests psychologiques avant et après ni les cotations de changement dans le test de réalité n'ont montré de changements significatifs de manière statistique. Ainsi, alors que ces cas ont montré un grande part de bénéfice thérapeutique, seulement 41% ont été jugés avoir développé un processus analytique, et les évaluations avant traitement basées sur le test psychologique ou l’entretien clinique n'ont pas permis de prédire le degré de possibilité d’analyse ou le bénéfice thérapeutique. Un des résultats les plus saisissants a été que les patients, en tant que groupe, sont apparus plus détériorés dans le test psychologique qu’à la commission d’admission ou à leur analyste. Par exemple, du point de vue des chercheurs de l’évaluation initiale, 8 cas étaient considérés névrotiques, trois de « caractère narcissique », 5 « borderline », « 3 borderline avec processus psychotique » et trois de « caractère psychotique ».

Dans une étude de suivi ultérieure réalisée pour en apprendre davantage sur la stabilité du changement produit par l’analyse, Kankrowitz et coll. (1989, 1990a, 1990b, 1990c) ont mené des entretiens de deux heures semi-structurés avec 17 des 22 cas d’origine, 5 à 10 ans après la fin de leur traitement. Selon les descriptions que les patients ont faites d’eux-mêmes, trois ont continué à s’améliorer sans traitement supplémentaire, quatre sont restés stables, six ont eu une évolution avec des hauts et des bas, et quatre ont empiré en dépit d’un traitement supplémentaire. Les patients qui avaient été jugés analysables à l’origine n’ont pas maintenu leurs gains plus que ceux pour lesquels un processus analytique ne s'était pas été développé, mais 13 des 17 cas ont développé des capacités d’auto-analyse. Aucune des mesures d’origine n'a prédit le niveau de fonctionnement 5 à 10 ans après la fin. Sur la base de ces conclusions, les chercheurs ont souligné l’importance de « l’adéquation » analyste-analysant, mais ils n’ont pu fournir que des cas isolés limités pour soutenir leur affirmation. Cependant, ils ont discuté certaines limites de leur étude, par exemple un entretien semi-structuré de deux heures 5 à 10 ans parès la fin ne peut pas fournir les données nécessaires pour une évaluation réaliste de la stabilité du changement ou le développement de la capacité d’auto-analyse.

Un mérite particulier de cette étude est son effort à explorer l’utilité des méthodes extra-cliniques pour l’évaluation de la pertinence et du bénéfice thérapeutique. Mais en se limitant à une batterie de tests relativement non structurés, au contraire de l’étude Menninger, les chercheurs se sont privés de l’occasion d’évaluer le fonctionnement du moi dans des circonstances relativement structurées correspondantes à la vie quotidienne. Les évaluations du rapport à la réalité, basées sur des tests relativement non structurés n’ont pas fait qu’être en désaccord avec les évaluations des analystes qui ont sélectionné et les analystes traitants, mais aussi elles n’ont pas été corrélées à l’évaluation du résultat des analystes traitants. (C’est l’inverse de ce qui a été trouvé dans l’étude Menninger, dans laquelle des échelles Wechsler structurées et entières ont été incluses dans la batterie de tests). Certaines des différences entre les évaluations des tests cliniques et psychologiques peuvent être comprises comme cela, surtout en ce qui concerne l’étendue de la psychopathologie.

Les forces de cette étude incluent sa méthodologie prospective, l’effort pour étudier la contribution de l’analyste au processus de traitement, l’accent mis sur le suivi, et de façon logique la focalisation analytique. La distinction entre le développement du processus analytique et du bénéfice thérapeutique, et l’adéquation entre analysant et analyste sont des considérations cliniques/méthodologiques importantes. Les limites de l’étude comprennent la petite taille de l’échantillon et les méthodes de rassemblement des données, la dépendance à l’égard du travail des analystes en formation, les interprétations parfois imprécises des concepts, la fiabilité indéterminée des cotations cliniques et le manque de données plus qu’impressionnistes pour les conclusions basées sur des résultats généralement négatifs, par exemple le caractère central de « l’adéquation » analysant-analyste.

Les études de l’Institut Psychanalytique de New York

Erle (1979) et Erle et Goldberg (1984) ont mené une série d’études pilote dont l’objectif était de peaufiner des hypothèses pour une étude prospective future (désormais en cours) centrée sur les résultats analytiques. Erle (1979) a étudié 40 cas du Centre de Traitement, menés par des étudiants analystes entre 1967-1969, avec un groupe de comparaison de 42 cas traités par 7 analystes diplômés.

Durant la période de l’étude, 870 patients ont souhaité bénéficier d’une analyse à faible coût au Centre de traitement, 50 ont été acceptés et 40 ont commencé le traitement. Sur ces 40 cas, 37,5% ont reçu le diagnostic initial de névroses de caractères mixtes, 27,5% d’hystériques et 15% de caractères obsessionnels. La majorité était âgée entre 21 et 28 ans et était de bonne éducation ; les trois quarts étaient des femmes. Chaque patient a été au départ interviewé par un des trois analystes qui sélectionnait pour évaluer si l’analyse était appropriée au candidat. Les cas douteux ont été présentés à une Commission d’admission composée d’analystes expérimentés. Des recommandations finales ont été faites par le Directeur Médical du Centre de Traitement. Cette procédure de sélection tend à être une des plus rigoureuse pour les cliniques psychanalytiques.

Dans chaque cas, le chercheur a étudié l’application, les rapports des entretiens d’admission, le rapport de la réunion de la Commission d’admission, les rapports périodiques des cas et a discuté chaque cas avec l’analyste et le superviseur plusieurs fois durant le traitement. Les résultats ont été jugés, en partie par la qualité de la terminaison suivant l’impression de l’analyste de satisfaction mutuelle et de l’étendue du travail accompli. Les analystes et les superviseurs ont aussi coté chaque cas sur une échelle à 6 points, en termes de caractère approprié pour un premier ou second cas [supervisé]. En utilisant ces données, le chercheur a catégorisé les cas en termes de bénéfice thérapeutique (comme « très bon résultat », « bénéfice substantiel, mais questions significatives non résolues », « peu de changement », « processus de traitement établi non significatif ») et le caractère approprié pour un premier ou second cas supervisé (comme « développement d’un processus analytique classique », « notable, mais non classique », « non analysable », « non analysable dans cette situation », « resté en traitement, mais pas un bon cas pour un étudiant »).

Soixante-trois pour cent des cas se sont avérés avoir un accord mutuel sur la terminaison, mais seulement 27,5% ont été considérés « achevés » les autres étant considérés comme « inachevés » du fait d’une terminaison prématurée ou d’autres difficultés non résolues. Les trois-quart des patients sont restés en analyse pendant plus de deux ans et la longueur du traitement a été associé à davantage de résultats favorables. Alors que seulement 12% des patients restant en analyse moins de deux ans ont été jugés avoir un « très bon » résultat thérapeutique, 52,5% ont montré « un bénéfice substantiel », 17,5% « peu de changement » et 22,5% n’ont établi « aucun processus de traitement significatif ». Ainsi, alors que 60% des 40 cas ont été jugés avoir atteint un bénéfice thérapeutique substantiel, seuls 42,5% d’entre eux ont été jugés avoir développé un processus analytique : parmi les autres, 5% ont suivi un parcours « utile mais non classique », 37,5% ont été considérés « non analysables », 7,5% « non analysables dans cette situation » et 7,5% restés en traitement sans être un bon cas pour un étudiant. » Quinze des dix-sept cas où un processus psychanalytique s’est développé, ont été jugés avoir un bénéfice thérapeutique substantiel, alors que seulement neuf des 23 cas inappropriés à l’analyse ont atteint un bénéfice substantiel. Les diagnostics à fin de la psychanalyse ont été différents de l’impression initiale dans presque la moitié des cas, tous du côté d’une pathologie plus sévère. Les données rassemblées à la commission d’admission ont montré que seulement 8 des 14 cas où il y avait des questions substantielles se sont avérés ne pas être appropriés. Certains cas se sont avérés mieux adaptés pour la psychanalyse. Les caractéristiques rudimentaires des patients, diagnostiques ou démographiques, n’ont pas été associées au résultat, mais à nouveau cela a été un groupe de patients extrêmement présélectionné.

Le groupe de comparaison des analystes diplômés a fait des jugements sur la possibilité d’analyse et le bénéfice thérapeutique suivant sa façon de faire habituelle. Ces cas étaient plus âgés (47% au-dessus de 29 ans), étaient répartis de façon plus équitable entre hommes et femmes, avaient plus fréquemment un métier et avaient reçu essentiellement un diagnostic de caractère névrotique. Cinquante-cinq pour cent ont été jugés avoir atteint un bénéfice substantiel et 60% avoir développé un processus analytique. Cependant, ces chiffres doivent être considérés comme provisoires parce que 40% des cas étaient encore en analyse au moment du recueil de données. Des 25 cas arrivés à terme, seuls 6 ont été considérés avoir des terminaisons « satisfaisantes » et 19 des terminaisons prématurées : à la fin, 18 des 25 cas étaient considérés avoir une pathologie plus sévère qu’au départ. « Le caractère approprié » avait une signification différente dans les deux groupes. Parmi les analystes diplômés, le caractère approprié se référait au développement du processus analytique, alors que dans le groupe étudiant, il se référait à l’expérience et à la formation du candidat.

Erle et Goldberg (1984) ont alors étudié le travail de 16 analystes expérimentés ayant essentiellement des pratiques analytiques. Durant l’étude initiale (1973-1977), ils ont rapporté chacun de 3 à 15 cas avec une moyenne de 10 cas. En tout, 160 cas ont été rapportés avec une large série de symptomatologie généralement névrotique, certains patients semblant « idéaux », alors que d’autres ont été pris pour des raisons « héroïques ». Ces patients avaient de 20 à 54 ans et étaient tous de bonne éducation ; 61% étaient des hommes. Dix-neuf cas ont commencé une thérapie qui est devenue une psychanalyse au bout d’un mois à 24 mois. L’analyse la plus longue a duré 12 ans et demi. Un questionnaire semi-structuré a été distribué aux analystes sur les caractéristiques de leurs cas, comme la description de l’analyse, le processus analytique, ce qui a fait choisir de recommander l’analyse. En utilisant cette information, les chercheurs ont catégorisé les cas selon quatre niveaux de « caractère approprié » de l’analyse et quatre niveaux de bénéfices thérapeutiques. À l’époque du rassemblent des données finales, 61% des cas étaient achevés : 26% des cas achevés ont été considérés avoir développé « un processus analytique classique », 28% ont nécessité « des modifications ou ont eu des résultats limités » et « 35% des cas ont été jugés non analysables ». Tous les cas jugés analysables ont terminé avec au moins un bénéfice thérapeutique modéré, mais 16 cas non analysables ont aussi été jugés avoir atteint une bénéfice thérapeutique « bon-excellent ». Les 15 cas (38%) qui ont reçu une cotation de « aucun bénéfice thérapeutique significatif » ont aussi été considérés comme « non analysables ». La longueur du traitement a été associée favorablement aux résultats positifs. Soixante-seize pour cent des patients ayant terminé et ayant été en analyse pendant plus de trois ans ont atteint un bénéfice thérapeutique « bon-excellent », alors que seulement 37% des cas non analysés ont été cotés de la sorte. Le caractère approprié de l’analyse et le bénéfice thérapeutique se sont une nouvelle fois avérés ne pas être synonymes.

Le mérite particulier de ces études comprend accent qui y est placé sur la distinction entre processus analytique et bénéfice thérapeutique ; leur perspective analytique ; les discussions judicieuses de questions cliniques, théoriques et méthodologiques ; la reconnaissance du besoin de séparer le travail des analystes expérimentés et des étudiants ; et l’effort d’étudier le travail d’analystes expérimentés. Tous les patients ont été soigneusement choisis comme étant appropriés à des analystes particuliers par lesquels ils ont été traités, et les analystes diplômés ont été choisis à partir de leur expérience et de leur réputation parmi leurs collègues.

D’un autre côté, comme cela a été indiqué par les chercheurs, les études ne sont que préliminaires en nature, c’est-à-dire impressionnistes avec une méthodologie rétrospective. Des termes et des concepts fondamentaux (comme le bénéfice thérapeutique, le processus analytique) n’ont pas été standardisés ou opérationnalisés. Comme les chercheurs le font remarquer avec sagesse, les catégories pourraient refléter différents types ou degrés de changement. En dépit du soin considérable qu’ils ont porté à cette question, ils n’ont pas trouvé comment assurer qu’ils partageaient un langage commun avec les analystes qui remplissaient les questionnaires, ce qui pose des questions sur la fiabilité et sur la possibilité de comparaison de l’observation. En dépit de la reconnaissance des chercheurs des difficultés liées à la non distinction des cas terminés et de ceux qui ne l’étaient pas par rapport au résultat, des résultats mélangés sont rapportés par les analystes expérimentés. Finalement, le traitement statistique des données a été limité aux méthodes les plus simples et les plus descriptives et ne tirent pas profit des potentiels de méthodes plus puissantes.

Études cliniques de suivi

Une autre série d'études pertinente pour les résultats de psychanalyse dérive d'une méthodologie clinique développée par Pfeffer (1959). Cette méthode consiste en une série de quatre à six entretiens hebdomadaires relativement non structurés conduits par un analyste autre que l'analyste traitant, plusieurs années après la terminaison. Les entretiens sont étudiés au niveau des données relatives à la symptomatologie, aux manifestations de transfert, et à leur résolution. Un résumé est écrit par l'analyste de suivi, qui est comparé à un compte préparé indépendamment par l'analyste traitant. Dans neuf cas rapportés par Pfeffer (1959, 1861, 1963) - des cas suivis en privé et en centre avec différents degrés de bénéfice - il y a eu un résultat consistant : dans chacun, une brève recrudescence des phénomènes de transfert s'est produite, représentative de l'analyse, dont il a été possible de dresser un tableau du cours de l'analyse hautement comparable au compte rendu de l'analyste traitant. Pfeffer (1959) en a conclu que " Ces aspects de la névrose de transfert qui sont inanalysés restent organisés comme des résidus de transfert qui sont disponibles pour des réactions névrotiques dans certaines situations de vie. Ces restes hautement organisés sont aussi pratiquement disponibles pour émerger dans les études de suivi … "

Soixante-deux cas, conduits par trois configurations additionnelles d'investigateurs employant essentiellement cette méthode, ont été rapportés à la suite. Tous confirment les résultats de Pfeffer. De San Francisco, Oremland et al. (1975) ont rapporté deux cas analysés avec succès par des analystes gradués. Norman et al. (1976)ont rapporté cinq analyses conduites avec succès par des analystes gradués, incluant trois analystes en formation. Des aires d'incompétude ont été trouvées dans toutes les analyses, conduisant les auteurs à conclure que la névrose de transfert n'est pas refermée, mais que l'analysant gagne de la maîtrise sur les aires antérieures de conflit. La névrose de transfert devient une structure inconsciente, et les capacités résultantes reflètent une croissance. De Chicago, Schlessinger et Robbins (1974) ont rapporté six cas avec une méthodologie accrue. L'analyse d'un cas contrôle terminé avec succès a soumis le matériel à propos du commencement de l'analyse, la période de décision pour terminer, et les séances finales, à un groupe de candidats avancés. Le groupe a étudié le matériel au microscope, et une série d'entretiens de suivi non structurés a été conduite par un analyste sénior de deux à cinq ans après la terminaison. Dans tous les cas, des aires d'incomplétude ont été trouvées, en dépit du développement d'un processus analytique et d'un bénéfice thérapeutique substantiel. Schlessinger et Robins (1975) ont faire le revue en détail d'un autre cas clinique, et les résultats ont confirmé le rapport précédent ; ils ont suggéré que tous les cas révélaient une maîtrise du conflit et le développement d'une fonction d'auto-analyse comme un résultat significatif de l'analyse. Schlessinger et al. (1987, non publié) ont rapporté qu'un total de 55 cas avaient été étudiés depuis le moment où le groupe avait commencé son travail, et que la méthode développée par Pfeffer et les résultats concernant le caractère non complet d'analyses étant des succès ont été confirmés.

(à suivre …)

Dernière mise à jour : 30/01/07