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	Le site des recherches fondées sur les pratiques psychothérapiques

Évaluation des psychothérapies psychodynamiques

Méta-analyse

ANDREWS G. HARVEY R.
Does psychotherapy benefit neurotic patients ?
Arch. Gen. Psychiatry. 38 (11), 1981 : 1203-1208

Traduction : Dr Jean-Michel THURIN ©

“La recherche sur l’efficacité des thérapies psychologiques est difficile, et les études sur les patients réels qui ont suivi un traitement ne sont pas communes. Les plaintes des patients réels ne coïncident pas toujours avec les critères d’inclusion ; leurs demandes conduisent souvent les thérapeutes à s’éloigner des protocoles de traitement ; leur compliance est souvent faible. Cela signifie que virtuellement toutes les études sur les populations cliniques sont méthodologiquement biaisées. Les études portant sur des sujets sélectionnés à partir de populations normales à cause de leur score de mesure élevé à la phobie des rats ou à la peur de parler sont différentes. C’est seulement dans de telles études que la recherche évaluative devient méthodologiquement parfaite. Dans ces études, le trouble est léger, les buts sont clairs, les traitements sont simples et les patients sont compliants. Dans des études de ce type, la recherche évaluative de traitement approche le top en terme de facilité de la recherche psychiatrique exploratoire. A ce niveau, la principale tâche de la psychiatrie n’est pas d’expliquer un comportement, mais d’assister en le changeant. C’est pour cela, qu’en dépit de ses biais, la connaissance sur le résultat des thérapies psychologiques avec des patients réels est particulièrement importante, pas seulement parce qu’elle a été gagnée à grand frais.

En faisant la revue des résultats d’un large ensemble d’essais contrôlés, les thérapeutes, les patients, les traitements et les mesures de résultats varient tellement que le résultat dans le détail représente souvent un effort insurmontable pour l’esprit humain qui s’y attelle. Ce qui se produit souvent est que celui qui réalise la revue cherche à mettre de l’ordre dans le chaos en écartant ou en se détournant progressivement de certaine études sur des bases méthodologiques jusqu’à ce qu’il obtienne un petit lot d’études gérables dont il pense qu’elles représentent le juste état de la question. Des données intéressantes sont ainsi souvent écartées et une sélection de biais peut modifier le résultat. Une technique pour synthétiser la connaissance existante à propos de la psychothérapie a été désepérément recherchée. Dans une première tentative, Luborsky et collaborateurs [1] examinèrent 40 études de psychothérapie chez des patients issus de la clinique. Ils utilisèrent une simple méthode de vote pour dégager les résultats en faveur d’un traitement ou d’un autre et conclurent que la psychothérapie était efficace. Cependant, leur technique ne permit qu’aux questions les plus simples d’être explorées.

Glass [2] introduisit la technique de la méta-analyse pour aider à l’intégration des résultats des études de recherche. La rationalité de la technique de méta-analyse se situe comme suit. Les symptômes des patients venant se faire soigner sont rangés suivant une échelle de sévérité ; les scores de symptômes des patients individuels seront normalement distribués autour du score d’un patient moyen. Une répartition aléatoire des patients dans des groupes de traitement et de contrôle va produire deux groupes avec une distribution semblable des symptômes. Après thérapie, la condition du groupe traité se sera améliorée davantage que celle du groupe de contrôle, et une mesure de l’efficience (effectiveness) se situe dans la distance qui existe entre les distributions de symptômes dans les groupes de contrôle et de traitement à ce moment. Celle-ci est mesurée en unités SD et est appelée “taille d’effet” (effect size). Elle est indépendante des propriétés de mesure de l’échelle utilisée, qu’il s’agisse d’une liste de symptômes, de l’évaluation de symptômes psychiatriques ou de la preuve d’une adaptation sociale. C’est la comparabilité des mesures de taille d’effet, dérivée de différents indicateurs de résultats, qui permet aux études de pouvoir être comparées par des techniques statistiques ; l’étude, et non le patient individuel, devient la base de l’analyse.

Utilisant la définition de la psychothérapie de Meltzoff et Kornreich [3], Smith et Glass ont étudié les résultats de 375 études contrôlées de psychothérapie. Comme Luborsky et al. [1], ils conclurent qu’il existait une “évidence convaincante de l’efficacité des psychothérapies”. En moyenne, l’état du patient typique, après psychothérapie, était meilleur que celui de 75% des personnes non traitées. Ils élargirent ensuite la base de données en y incluant 100 nouvelles études [5] et arrivèrent à des conclusions similaires. Cet article fut suivi d’une critique considérable. Il fut considéré que les résultats pouvaient être remis en question par la présence de nombreuses études analogues et d’études qui portaient sur des patients atypiques qui n’avaient pas de raisons cliniques d’entrer dans les essais. C’est ainsi que les 475 études impliquaient des populations très différentes, allant des patients psychiatriques traditionnels jusqu’aux étudiants et personnes sollicitées par annonce pour participer à une étude. C’est ainsi que, pour résoudre cette question de savoir si les résultats originaux étaient biaisés par la présence de ces patients atypiques, nous obtînmes une copie des données de 475 études contrôlées. Elle fut réanalysée, le temps restreignant l’analyse aux études de patients névrotiques qui avaient participé à un traitement.

Méthode

Dans les données originales, seulement 46% des études concernaient des patients souffrant de névroses, de vraies phobies et de troubles émotionnels-somatiques, le type de patients qui habituellement recherchent une psychothérapie. Les autres concernaient des pseudo phobies, des psychotiques, des délinquants, des criminels, ou des toxicomanes, des personnes handicapées et des personnes normales. A un autre niveau, seulement 22% des études concernaient des patients qui s’étaient engagées dans un traitement en tant que personnes cherchant à faire une psychothérapie, c’est à dire, qui avaient recherché ce traitement elles-mêmes ou par quelqu’un de référence, tandis que 78% des études concernaient des clients envoyés ou sollicités pour un traitement, directement ou par annonce.

La présente analyse s’est efforcée d’inclure uniquement les études de personnes qui seraient allées normalement chercher une psychothérapie. C’est ainsi que les critères de Smith et al. ont été utilisés pour sélectionner les patients qui présentaient des névroses (incluant les névroses phobiques), les troubles dépressifs ou les troubles émotionnels somatiques, et avec comme second critère d’avoir sollicité le traitement elles-mêmes ou d’avoir été envoyées en traitement. Quatre-vingt uns essais contrôlé de névrosés qui avaient recherché une psychothérapie ont ainsi été identifiés [8-88]. Aucune de ces études n’a été codée comme une étude analogue.

Les calculs de taille d’effet de Smith et al. furent utilisés sans vérification indépendante. Pour chaque mesure de résultat dans chaque étude, ils avaient calculé la mesure standard d’amélioration, la taille d’effet. Elle était calculée comme la différence entre les scores moyens d’une mesure de résultat chez les patients traités et chez ceux qui appartenaient aux groupes de contrôle, et en divisant cette différence par la déviation standard des scores du groupe de contrôle pour cette mesure. La théorie sous-tendant la taille d’effet statistique considère que les scores de résultat sont normalement distribués et qu’il n’y a pas d’effet de seuil. Dans le cas idéal, une taille d’effet de +1.0 indique que la personne moyenne dans le groupe de traitement (qui a eu le même score de symptôme avant le traitement que la personne moyenne du groupe de contrôle) pourrait être considérée comme montrant une amélioration après traitement par rapport à 84% du groupe de contrôle, un gain de 34 % en pourcentage absolu. Les distributions (skewed) et les effets de seuil affectent le calcul de la taille d’effet, mais pas au point d’invalider la technique [89]. Des descriptions complètes de la technique pour le codage des détails des études et pour le calcul des tailles d’effet peuvent être trouvées dans les publications originales [4,5].

Une taille d’effet fut calculée à partir du résultat de chacune des variables rapportées. Comme les tailles d’effet devaient être mesurées au moins une fois après la fin du traitement et pour plus d’une variable de résultats, de nombreuses études produisaient plus qu’une taille d’effet. En fait, 292 tailles d’effet furent calculées à partir des 81 études contrôlées. Les tailles d’effet des différentes études devinrent des “variables dépendantes” dans la méta-analyse. Les éléments des études qui devinrent des “variables dépendantes” sont présentées dans le tableau 1 et la plupart des codages proviennent d’auto-questionnaires. Ils ne furent pas tous testés dans cette ré-analyse, mais la liste complète est donnée pour maintenir le sens des données originales. Le type de traitement fut classé par les auteurs originaux en utilisant un schéma de trois grandes approches de psychothérapie. Nous fîmes une modification à ce schéma. Sur les bases de similarité de concept et de similarité de population cible, nous avons reclassifié le conseil centré sur le client avec d’autres thérapies de conseil plutôt qu’avec les psychothérapies verbales.

Résultats

Caractéristiques des études

Ces résultats concernent donc un sous échantillon des données originales. Il s’agit de 81 essais contrôlés publiés entre 1941 et 1976 et portant sur 2202 personnes présentant des plaintes névrotiques ayant sollicité un traitement. 88% avaient des névroses ou de vraies phobies et 12% des plaintes somatiques émotionnelles. Aucune étude ne concernait seulement des dépressifs.

La moyenne d’âge était de 30 ans (intervalle de 7 à 52 ans). 50% étaient de sexe masculin. Les trois quarts étaient jugés ou connus comme ayant une intelligence moyenne, et un quart comme ayant une intelligence au dessus de la moyenne. Seulement 3% des sujets se situaient aux extrêmes du statut socioéconomique, c’est à dire au chômage ou avec des revenus indépendants. 52% des chercheurs étaient des psychiatres, 28% étaient psychologues, et 20% travaillaient dans l’éducation. Le thérapeute moyen (dans 25% des cas, le chercheur faisait la thérapie) avait une expérience de quatre ans (écart de un à quinze ans), l’équivalent d’un doctorat de psychologie ou d’une formation complète de psychiatre. Deux tiers des études avaient été conduites dans un cadre de soin et la plupart des autres dans des lieux d’éducation.

La qualité du design de la recherche peut être jugé à partir des données suivantes. Dans 94% des études, les sujets étaient orientés de façon aléatoire soit vers des groupes de traitement soit vers de groupes de contrôle dans lesquels ils étaient inclus. Le phénomène d’attrition des sujets était faible, et 85% des études avaient perdu moins de 15% de sujets au moment de l’évaluation. La plupart des études évaluaient les conditions des sujets à la fin de la thérapie, et 57% des tailles d’effets étaient calculées à partir de mesures recueillies à ce moment. Pour 71 tailles d’effet l’intervalle d’évaluation du traitement se situait entre 1 et 13 semaines (moyenne, 9 semaines ou deux mois) ; pour 56 tailles d’effet, il se situait entre 14 et 250 semaines (médiane, 39 semaines ou 9 mois après la fin du traitement).

Soixante dix-sept pour cent des traitements étaient conduits comme des psychothérapies individuelles. La durée moyenne de la thérapie était de 15 heures (moyenne, 17,8 heures ; écart, de une à 100 heures). Vingt-neuf pour cent des tailles d’effet concernaient des thérapies de une à neuf heures, 33% de dix à 19 heures, et 38% des thérapies prenaient 20 heures ou plus. La thérapie durait en moyenne 15 semaines (écart, de une à 102 semaines).

Dans 25% des études, le chercheur faisait la thérapie, dans 66% il connaissait la composition des groupes mais ne faisait pas la thérapie, et dans seulement 9% il était aveugle à leur statut ; il n’y avait cependant pas d’indication que l’absence d’aveugle ait conduit à une inflation de la taille d’effet, la moyenne des tailles d’effet étant respectivement de 0.68, 0.71, et 0.93, respectivement pour les trois niveaux d’invisibilité (F =2.0, P = .14). Vingt-cinq pour cent des mesures de résultat étaient des auto-mesures d’anxiété ou de symptômes, et 36% étaient de mesures d’analyse de l’adaptation globale. Les autres mesures utilisées étaient des mesures d’estime de soi, de symptômes somatiques et d’adaptation sociale et au travail. Contrairement à l’étude originale [5], il n’y avait pas de corrélation significative dans les données présentes entre la taille et la sensibilité de ces différents résultats de changement.

Résultat de la psychothérapie

La moyenne des 292 calculs de mesures d’effet fut de 0.72. Cela signifie que pour les névroses, le sujet moyen après traitement avait des scores supérieurs à ceux de 76% des sujets du groupe de contrôle évalués au même moment. L’éventail des tailles d’effet se distribuait de -0.79 à 2.93. Dans l’ensemble des données, la moyenne des 1448 tailles d’effet pour les patients non névrotiques qui avaient suivi un traitement était de 0.87, ce qui est plus important que celle du présent échantillon de névrosés, mais pas de façon significative (F=3,4, P=.07).

En ce qui concerne les grandes classes de psychothérapies, les thérapies verbales avaient une mesure d’effet de 0.74, les thérapies comportementales de 0.97, et les thérapies de développement de 0.35. Les différences entre chacune des grandes classes de psychothérapie étaient significatives (P<.001). les nombres et les moyennes de la taille d’effet pour chaque classe de traitement sont donnés dans le tableau 2. il y eu 28 tailles d’effet extraites d’études dans lesquelles un groupe traité par placebo était comparé avec un groupe de contrôle non traité. la taille d’effet moyenne pour le placebo était de .55. les psychothérapies verbales et comportementales étaient supérieures au traitement placebo ; les thérapies développementales ne l’étaient pas.

Est-ce que les psychothérapies ne bénéficient qu’à ceux qui vont globalement bien ? Existe-t-il une relation entre le nombre d’heures de traitement et l’amélioration ? Combien de temps les bénéfices obtenus durent-ils ? Ce sont toutes des questions importantes. La population clinique traitée variait d’étude en étude, et il n’y avait pas de mesure commune de sévérité. Cependant, 31% des tailles d’effet provenaient de patients traités dans le cadre d’une école ou d’un collège ; 45% étaient des patients ambulatoires suivis dans une clinique, un centre de santé mentale, ou en pratique privée ; 20% étaient des patients traités à l’hôpital. On considère généralement que cet éventail de lieux de traitements serait parallèle à l’accroissement des niveaux de sévérité et de maladie. Les 11 tailles d’effets de traitements dans d’autres lieux et les 28 tailles d’effet relatives à des traitements par placebo furent exclues et les relations entre les 251 tailles d’effet restantes et les trois variables (sévérité en fonction du lieu de soin; heures de thérapie, et intervalle traitement - suivi) furent explorées.

La taille moyenne d’effet pour les cas dans les collèges et écoles était de 0.67, pour les patients ambulatoires de 0.76 et pour les patients hospitalisés de 1.00. Une analyse de variance de cette augmentation de l’efficience avec les patients les plus atteints était significative (P=.02). La taille d’effet moyenne pour la psychothérapie brève (écart de 0 à 9 heures, moyenne cinq heures) était de 0.68, pour les thérapies courtes (écart de 10 à 19 heures, moyenne 12 heures) elle était de 0.73, et pour les thérapies de 20 à 100 heures (moyenne, 30 heures) elle était de 0.86. Une analyse de variance de cette relation entre amélioration et heures de thérapies n’atteignait pas la signification statistique (P=.09). La taille d’effet moyenne à la fin de la thérapie était de .76, pour des mesures prises à une moyenne de deux mois plus tard elle était de .82, et pour des mesures prises à une moyenne de 9 mois après traitement, elle était de .71. Ces relations, distinguées par classes de psychothérapies, sont présentées sur la figure. Quand ces quatre variables étaient rapportées à la taille d’effet, 17% de la variance était expliquée, 15% par le type de traitement seul. Il n’y avait pas de variance additionnelle expliquée par les interactions entre le lieu, les heures, la durée de suivi et/ou le type de traitement.

Commentaire

Pour éviter les biais de sélection, Smith et al. obtinrent de sources publiées et non publiées le plus d’études possibles. Malheureusement, les 475 études n’étaient pas représentatives de la pratique psychiatrique. Les critères utilisé pour sélectionner le présent sous-ensemble d’études sont cohérents avec les réalités de la pratique psychiatrique, mais même avec ces restrictions, la littérature publiée de 1976 n’était pas encore un miroir de la pratique.

La seconde question est de savoir si la technique de méta-analyse est appropriée. Le concept original de calcul de la taille d’effet est valide et l’idée d’utiliser cette mesure standardisée d’amélioration comme une variable dépendante quand on a un pool d’études est attirante. La question principale est de savoir si une distribution faussée, des effets de seuil, ou d’autres déviations de la normalité invalident la procédure. Ces questions ont été argumentées de façon convaincante par Smith et al., et quand ces questions ont été examinées dans des populations définies, les techniques de méta-analyse se sont révélées satisfaisantes.

La question méthodologique la plus importante et la plus sérieuse reste l’absence de données sur la sévérité ou le diagnostic. Par exemple, la connaissance que les thérapies verbales ou comportementales sont supérieures pourrait être invalidée si les études concernant les thérapies de conseil s’avéraient uniquement pratiquées sur des cas sévères ou intraitables. Les données examinées suggèrent une autre situation. Les thérapies verbales et comportementales étaient plus généralement appliquées au traitement de cas psychiatriques et les thérapies de développement à des problèmes “d’adaptation”.
Il existe d’autres différences entre les thérapies dynamiques verbales ou comportementales. Selon l’étude de McCord, le conseil peut bien soutenir et conforter, mais il ne peut soigner, au moins dans le sens d’équiper la personne de nouvelles capacités de faire face à de nouvelles difficultés. C’est ce que les thérapies dynamiques et comportementales accomplissent, avec l’objectif de laisser le patient avec de nouvelles techniques pour comprendre et affronter de nouvelles crises. En fait les développements cognitifs des thérapies comportementales font apparaître que l’écart qui les sépare des thérapies psychodynamiques se réduit rapidement. La situation concernant la durée du traitement avec les psychothérapies comportementales et verbales est similaire. Bien que les différences dans la durée soient significatives (ki2 = 10.6, P<.01), les exceptions sont fréquentes. en fait, un tiers de thérapies comportementales et la moitié des psychothérapies verbales durent plus de 20 heures ; au contraire, un sixième des thérapies verbales et un tiers des thérapies comportementales prennent moins de 10 heures.

Principaux acquis

Il y a trois résultats principaux dans cette étude. ils concernent l’extension de la supériorité du groupe traité, la stabilité de l’amélioration et le nombre d’heures requis pour obtenir ce résultat.

Le premier indique un gain général de 26% dans l’échelle chez les groupes traités par rapport aux groupes non traités. Savoir si cela est cliniquement important est difficile à déterminer. Les changements sur le GHQ de cette ampitude seraient cliniquement importants, mais la plupart des études ont utilisé des échelles moins bien validées. Les traitements placebo et les thérapies de conseil ont généré des tailles d’effet de 0.5 SD. Les psychothérapies dynamiques traditionnelles et comportementales ont généré une taille d’effet moyenne de 0.86. Ce changement devrait être significativement important sur la plupart des mesures.

Le second résultat est que l’amélioration produite était stable dans le temps. Les données étaient croisées et ne donnaient pas d’argument que cela puisse être un artefact car les études avec des résultats initialement faibles avaient cessé de suivre leurs patients. La stabilité relative du résultat ne signifie pas que les patients ne rechutent pas ; certains le font, les conditions d’autres continuent à s’améliorer, et certains restent exactement au même point qu’ils étaient à la fin de la thérapie. Les personnes qui rechutent retournent généralement voir leur thérapeute pour une aide supplémentaire, tandis que d’autres sont moins enclins à le faire. L’expérience clinique est ainsi biaisée, et le jugement basé seulement sur elle sous-estimera les bénéfices du traitement. L’examen en détail des données de l’évaluation du traitement confirme la tendance qui est évidente sur la figure ; les bénéfices sont stables pendant de nombreux mois mais déclinent lentement après, à un rythme estimé de 0.2 unités de taille d’effet par an.

La troisième découverte, qui est que l’accroissement des périodes de thérapie n’est pas fortement associée avec un accroissement du bénéfice, demande un commentaire. Les variations dans le type de trouble et dans le type de thérapie ont probablement inhibé l’apparition d’une relation possible. Les études particulières tendent à se focaliser sur des patients présentant un éventail réduit de sévérité et de diagnostic. Les personnes avec des troubles de l’adaptation qui se rendent à la consultation d’un centre de santé mentale, les agoraphobiques traités dans une clinique de thérapie comportementale et les névrosés anxieux qui se présentent dans une clinique psychothérapique universitaire ont peu de probablité de se retrouver dans la même étude. Le premier groupe n’aura besoin que de quelques séances pour que la solution de leur conflit devienne claire. Le second groupe répondra à 10 ou 15 heures de thérapie comportementale, tandis que les névrosés anxieux, même dans une orientation de psychothérapie dynamique de résolution brève de problème pourront prendre de 30 à 50 heures. Tous les patients dans les trois groupes iront mieux dans une même proportion, mais ils auront nécessité des types de traitement et des durées de traitement différents.
Les codages utilisés dans cette étude ne permettent pas d’examiner directement la question. En dépit de ce problème, les données présentes démontrent une forte tendance à ce que des thérapies plus longues soient associées à une plus grande amélioration. Il a été estimé à partir d’une régression linéaire de la relation entre les heures de thérapie et l’amélioration que 100 heures de thérapie seraient associées à une taille d’effet de 1.4, une situation dans laquelle l’état du patient moyen traité serait meilleur que celui de 95% des patients non traités. Nous sommes d’accord pour dire que cette relation est probablement non linéaire, mais il n’y a pas de raison de choisir un modèle alternatif actuellement. Il y a peu de recherche sur les thérapies plus longues, et il est sûrement temps de soutenir plus de recherche sur de tels traitements. Les coûts social et économique des troubles de la personnalité et des névroses chroniques sont considérables; il semble naïf de croire que la psychot&eacuthe;rapie brève puisse être tout ce qui est requis ; évidemment, certains de ces états requerront un traitement prolongé et intensif. Il est essentiel que de tels traitements puissent être un axe central de recherche évaluative.

Conclusions

Kazdin et Wilson [94] ont insisté sur l’importance de déterminer l’efficacité relative de différentes thérapies et suggéré que les critères d’évaluation tels que l’importance clinique du changement, l’efficience rapportée au coût et l’acceptabilité par le patient devraient être considérés comme aussi importants que des critères traditionnels tels que la résolution de symptôme. Nous pensons que ces questions sont trop larges pour qu’il puisse y être répondu par la psychothérapie en général. La question la plus pratique est de savoir quel traitement produit le meilleur spectre de résultats pour un trouble particulier ? Quand la méta-analyse a été utilisée dans cette voie, pratiquement toutes les réponses spécifiques sont venues au premier plan [89,91]. Même avec la restriction concernant le diagnostic utilisée dans la présente étude, les réponses sont encore trop générales et ne permettent que la simple conclusion qui suit : elle est que chez des patients avec des névroses, des courtes périodes de psychothérapie verbale ou comportementale peuvent produire une amélioration significative qui persiste pendant au moins une année. Cette information est valable pour toute personne avec un conflit névrotique qui s’intéresse à la psychothérapie. Elle est également rassurante pour le psychothérapeute qui se trouve sous la scrutation des agences gouvernementales et des assureurs.

Références bibliographiques

lien

Tableau 1. - Codifications utilisées dans l’étude

Taille d’effet moyenne pour chaque type de traitement

Commentaires :

Qu'entend l'auteur par " neurotic " patients ? : sagit-il de névrosé au sens de " normal " ? de symptômes névrotiques ? de structure névrotique ? de névrose maladie ? de névrose - conflit ?

Les patients qui consultent psychiatre, psychologue ou enseignants sont-ils les mêmes ?

Peut on mettre sur le même plan psychothérapie dynamique, comportementale, de développement, de conseil ?

Comment faire une évaluation sérieuse en l'absence de données sur la sévérité ou le diagnostic.

Les vraies questions posées par l'article : - Est -ce que les psychothérapies ne bénéficient qu'à ceux qui vont globalement bien ? ; Existe -t-il une relation entre le nombre d'heures de traitement et l'amélioration ? - Combien de temps les bénéfices obtenus durent-ils ? Y-a-t-il une "évidence convaincante de l'efficacité des psychothérapies ? si les " vraies "psychothérapies donnent les mêmes résultats que les " fausses " : un an de répit, pourquoi entreprendre une formation longue et couteuse ?

Questions de stratégie économique: -"Chez des patients avec des névroses, de courtes périodes de psychothérapie verbale ou comportementale peuvent produire une amélioration significative qui persiste pendant au moins une année. Ce résultat est rassurant aussi bien pour les patients que pour les professionnels soumis à la scrutation des agences gouvernementales et des assureurs".

-" les critères dévaluation tels que l'importance clinique du changement, l'efficicence (au travail ?) rapportée au coût et l'acceptabilité par le patient devraient être considérés comme aussi importants que des critères traditionnels tels que la résolution de symptôme.

En définitive, cette étude témoigne de l'aptitude au transfert de personnes en proie au " conflit (normal) névrotique. Le risque serait d'en déduire que quel que soit le choix thérapeutique " ça marche " et donc d'aller au plus économiquement acceptable en terme de durée, de politique de formation des "thérapeutes". Le fait que les résultats ne persistent pas ne risque-t-il pas d'augmenter la résistance au traitement, le découragement et le passage à la chronicité ? Si l'objectif se situe au niveau du sujet économique, de sa place dans le système de production et de sa rentabilité à court terme, cette étude est instructive. Elle reste également valable dans les résistances ultérieures aux traitements et la nécessité dans une économie peu florissante d'accroître les arrêts maladies plutôt que de gonfler les chiffres du chômage, ce qui nest pas bon pour le moral de la population. Quant au coût affectif pour le sujet souffrant, sa famille, son environnement, comment se chiffre t-il en termes de santé publique ? On voit donc que l'objectif de ces évaluations des psychothérapies, sous couvert de recevabilité "scientifique" pose dénormes problèmes éthiques en fonction du destinataire : Usager, professionnel, Sécurité Sociale, Mutuelle, Assureur.

Dernière mise à jour : mardi 15 octobre 2002 9:46:52