Les recherches proposées porteront sur les thèmes suivants :

1. Facteurs de protection et de vulnérabilité à l’usage et à la dépendance
2. Temporalité des comportements de consommation

III. Usages sociaux de substances psychoactives

IV. Conséquences pathologiques des comportements de consommation

I. Facteurs de protection et de vulnérabilité à l’usage et à la dépendance

Les théories actuelles s'accordent pour penser que des drogues aussi différentes que les opiacés (morphine, héroïne), les psychostimulants (cocaïne, amphétamine, ecstasy), les dérivés du cannabis, l'alcool, le tabac, mais aussi certains comportements à risque, agissent sur les réseaux neuronaux du cerveau constituant un ensemble connu sous le nom de circuit de récompense. Néanmoins, ces processus varient selon les individus sans que les origines de ces variations soient encore élucidées. Malgré des développements significatifs récents, les mécanismes de la dépendance et de la sensibilisation restent mal connus.

En conséquence, l'approche biologique de la dépendance aux produits toxicomanogènes et aux psychotropes en général doit, pour être efficace, développer et intégrer divers niveaux de connaissances:

- au niveau moléculaire et cellulaire, par l'étude détaillée des récepteurs aux substances psychoactives, par l'étude des modifications induites sur les voies de signalisation intracellulaires, sur l'expression des divers gènes, sur diverses activités enzymatiques, sur les conductances ioniques, ...qui devraient conduire au développement raisonné de nouvelles stratégies pharmacologiques (prévention, substitution, sevrage...).

- au niveau physiologique, par l'étude de l'organisation et du fonctionnement des divers circuits neuronaux impliqués, leurs phénomènes d'adaptation lors de l'usage de psychotropes ou lors du sevrage, les modes de stimulation des circuits dits de récompense et la rémanence des changements du fonctionnement neuronal (sensibilisation). Ces recherches doivent, entre autres, être conduites soit sur des modèles in vitro reconstituant une partie du circuit (co-cultures, tranches de tissu, cultures organotypiques), soit in situ sur l'animal entier ou sur l'homme (en particulier par les techniques non invasives d'imagerie cérébrale).

- au niveau totalement intégré, par l'étude des facteurs psychologiques, cognitifs et affectifs, au travers notamment de la psychopathologie, des effets de la dépendance psychique et de leurs relations avec les états dépressifs, des relations entre environnement et psychisme, de leur influence sur les processus d'apprentissage et les fonctions mnésiques.

D'une manière générale, le croisement entre études sur l'homme et études sur les modèles animaux permet une double approche qui peut, au moins partiellement et avec les réserves et les limites d'usage, faire la part de la base neurobiologique du comportement toxicomaniaque et de la dépendance, et/ou d'une sensibilité individuelle liée à une psychologie à faible déterminisme biologique.

Même si il n'existe aucun modèle animal pouvant à lui seul rendre compte de toutes les composantes de l'addiction aux drogues, il est cependant possible d'en modéliser différents aspects. Le comportement d'autoadministration de drogues, la sensibilisation, la tolérance, la symptomatologie somatique et psychologique du manque, la rechute sont des manifestations comportementales objectivables très similaires à celles observées chez l'humain. L'analyse des processsus neuropsychobiologiques sous-jacents, alliant des approches moléculaires (signaux d'activation neuronale, de transduction cellulaire...), génétiques (souris transgéniques, lignées d'animaux sélectionnés), immunitaires, neurochimiques (mesures in vivo de la libération de certains neurotransmetteurs), neuropsychologiques (lésion ou inactivation de structures cérébrales), neuropharmacologiques (sites d'action de ces substances), comportementales (processus sociaux, cognitifs et conditionnement), permettra de proposer des hypothèses concernant les mécanismes fondamentaux des effets aigus et surtout à long terme des psychotropes sur le fonctionnement du système nerveux central et donc sur le comportement.

Par ailleurs, dans l'étude des caractéristiques individuelles qui prédisposent à la dépendance, l'analyse des mécanismes épigénétiques est essentielle, comme en témoigne la mise en place des circuits de récompense. A l'heure actuelle seule une partie de ces circuits est bien caractérisée (voie dopaminergique meso-cortico-limbique) mais peu de données existent sur ses autres composantes et leurs relations avec d'autres centres supérieurs, par exemple ceux qui contrôlent le système nerveux autonome. Il est donc important, pour déterminer les bases de la plasticité des circuits neuronaux, de connaître l'organisation et le fonctionnement de ces réseaux de neurones et d'étudier leur adaptation et leur réversibilité, respectivement lors de l'abus de drogues et au cours du sevrage.

II. Temporalité des comportements de consommation

Les recherches porteront sur l’étude des comportements de consommation dans leur temporalité, c’est à dire lors de la rencontre avec la substance ou le produit et tout au long des trajectoires de consommation, pour parvenir à identifier et à préciser des facteurs-clés de contrôle des risques, utilisés par les individus.

Elles auront plus particulièrement les objectifs suivants :

- Les trajectoires de consommation des substances psycho-actives chez un même individu tout au long de sa vie (variation des produits consommés, mono ou polyconsommation, usage d'un produit et dépendance à un autre, passage de la dépendance à un autre produit, maintien de l'abstinence).

- Les études développementales concernant la petite enfance, l'adolescence et l'âge adulte. Pour la petite enfance, seront particulièrement étudiés les effets à long terme des prescriptions médicales précoces et prolongées des produits psychotropes dès les deux premières années et l'impact des premières interactions mère-enfant sur le mode de relation à la pratique consommatoire de l'enfant puis de l'adolescent.

- L’individualisation de quelques situations types de rencontre avec le produit ou la pratique consommatoire pathogène en recherchant les facteurs de risque mais aussi de protection influençant l’évolution vers un abandon, un comportement d’usage maîtrisé ou une dépendance.

Les recherches concerneront particulièrement les sujets à "risques" qui semblent les gérer sans préjudice notable sur leur santé. Les risques liés aux comportements de consommation seront envisagés en termes d'apprentissage de "gestion des risques".

- la frontière entre certains médicaments psychotropes et les drogues illicites est remise en question par les recherches biologiques, épidémiologiques et de sciences sociales.

- la notion de dépendance dépasse très largement les drogues illicites : elle est globalement considérée par la psychiatrie, toutes tendances confondues, comme une relation pathologique indépendamment de l'objet sur lequel elle porte.

- on connaît mal les fonctions remplies par ces différentes substances ou pratiques pour les consommateurs eux-mêmes (automédication, dopage, " sociabilité ", etc.).

- les enquêtes épidémiologiques et en sciences sociales menées en France jusqu'à présent ont généré des connaissances importantes, mais elles ont porté surtout sur les populations dépendantes fréquentant les services spécialisés - il s'agit la plupart du temps de populations cumulant des handicaps sociaux multiples. Or, il est fort probable que ces usages ne soient pas les plus courants. Nous ne savons rien des consommations parmi les groupes sociaux aisés, les clients des médecins généralistes, les usagers occasionnels de drogues dures, les consommateurs de cocaïne, etc.

- les recherches se sont surtout limitées à deux produits : l'héroïne et le cannabis. Nous ne savons presque rien sur d’autres produits probablement largement consommés (cocaïne, hallucinogènes, amphétamines, etc.) et sur la polyconsommation. De plus les usages d'anxiolytiques (à l'exception de quelques enquêtes statistiques) et d'antidépresseurs n'ont pas été étudiés. Les usages de l'alcool, à l'exception de quelques rares enquêtes, surtout ethnographiques, ainsi que ceux de la cigarette sont une terra incognita pour la recherche en sciences sociales.

Les recherches porteront sur les points suivants :

1. Consommations, groupes de consommateurs et trajectoires de vie.

Comment les produits s’inscrivent-ils dans les trajectoires individuelles en fonction de critères sociaux, économiques et culturels ? Nous ne disposons en effet pas de connaissances satisfaisantes sur les trajectoires temporelles de consommation, les motifs des variations d'intensité au cours de ces trajectoires, le rôle des prix et des pratiques associées. Il conviendrait de construire une typologie dynamique des groupes de consommateurs et de leurs usages à partir de critères multiples (caractéristiques socioprofessionnelles, participation éventuelle à un groupe de consommateurs, modes d'accès aux marchés, prix, quantités, etc.).

Comment s’articule la consommation d’un produit (par exemple, tabac, alcool, psychotropes, drogues " douces ", drogues dures…) avec celle d’autres produits ? Quels sont les effets recherchés ? Quels sont les effets ressentis lors de la consommation ? Quels sont les contextes et situations de consommation ?

Quelles sont les professions dans lesquelles il existe des " cultures " de la consommation ? Peut-on mettre en évidence des rapports particuliers entre lieu de travail, milieu (artistique, médical, etc.), d’une part, et produits spécifiques, d'autre part ? Quelles sont les fonctions de la consommation : sociabilité ? recréation ? multiplication de performances personnelles diverses? régulation des stress ? De plus, que signifient ces termes ? Les usages sont-ils liés à des périodes ou situations particulières comme l’inactivité professionnelle, les ruptures de relations affectives ou sexuelles, les mobilités géographiques liées au travail, les rites de transactions, etc. ? Comment circulent les produits ainsi que les savoirs locaux concernant leurs usages ? Quelles sont les règles sociales qui traversent ces milieux à propos de ces produits ? En quoi sont-elles liées aux modes de vie de ces populations ?

Quelle place occupe tel ou tel produit dans un milieu social particulier ? Quelles différences entre consommateurs intégrés socialement et autres consommateurs ? Les produits croisent-ils ou connectent-ils différents milieux ou groupes sociaux ? Dans une perspective diachronique, comment les trajectoires individuelles touchées par des substances psychoactives recoupent-elles (ou non) différents milieux ou réseaux ? Quelles sont les populations " cachées " concernées par ces produits psychoactifs ?

La priorité sera donnée aux projets portant sur des produits et des populations peu étudiés jusqu’à présent. Le comité d'évaluation sera très attentif à la mise en œuvre méthodologique, à la constitution d'échantillons raisonnés de taille suffisante, au choix des personnes-ressources et aux méthodes de recueil des données. Les critères de choix des personnes interrogées devront être explicités.

Les projets peuvent porter sur la comparaison de plusieurs aires géographiques (urbaine, rurale, régionale, transfrontalière, etc.). Les approches, méthodes et outils peu ou pas utilisés dans ce domaine en France sont encouragés, mais ils doivent être justifiés par rapport aux objectifs à atteindre. Différentes approches (qualitatives, quantitatives, ou croisées ; transversales ou longitudinales) sont possibles.

Chaque projet devra faire la preuve de la capacité de l’équipe à atteindre les groupes ou les individus à interviewer ou observer. L’aide à la recherche est ouverte à toutes les approches en sciences sociales. Il n'est pas nécessaire de posséder une expérience dans le domaine des substances psychoactives.

A la suite d’expertises menées à l’INSERM d’une part sur l’évaluation des traitements de substitution de la dépendance aux opiacés, d’autre part sur les risques de la consommation d’ecstasy, des priorités de recherche concernant ces deux domaines ont été définies.

En France, les traitements de substitution de la dépendance à l’héroïne reposent en grande partie sur la buprénorphine (Subutex®). A la différence de la méthadone, cette substance a fait l’objet de peu de travaux et mérite une attention particulière pour ce qui concerne l’évaluation des traitements et les formes de mésusage. Les autres thèmes de recherche concernent de façon plus générale la mise à disposition des traitements de substitution.

Les projets proposés porteront sur les thèmes suivants :

Parallèlement à des études de suivi de patients entrant dans des prises en charge fondées sur les traitements de substitution, des études des pratiques médicales portant en particulier sur les critères de décision et d’adaptation de la prescription et de la prise en charge apparaissent nécessaires pour comprendre les conditions concrètes de mise en œuvre des traitements de substitution.

La consommation du Subutex® hors traitement, sa combinaison avec d’autres substances psychoactives, son injection fréquente sont un objet de préoccupation pour de nombreux médecins et professionnels de première ligne et peuvent mettre en question son intérêt thérapeutique au plan individuel et collectif. Il importe d’aborder ces formes de mésusage en étudiant les facteurs qui lui sont associés et sa place dans les pratiques d’usage en relation avec le contexte de vie, les effets attendus, l’histoire des individus et des groupes etc.. Cette étude peut reposer aussi bien sur des travaux quantitatifs que sur des travaux anthropologiques menés hors des services de soins. Ces études devraient permettre d’aborder la question de l’usage du Subutex® par des personnes non dépendantes de l’héroïne et d’évaluer le risque que sa large disponibilité en fasse un produit de transition vers des formes plus graves de consommation de substances psychoactives.

Les traitements de substitution favorisent le suivi de la grossesse, réduisent les risques périnataux, améliorent les conditions de l’accouchement et des premières semaines de vie de l’enfant : l’intérêt relatif du Subutex® et de la méthadone devrait être documenté à partir d’études observationnelles portant sur le suivi de la mère et de l’enfant.

L’usage de drogue est associé chez de nombreux sujets à une souffrance psychique lié à l’usage de drogue et aux conditions de vie ; une part, non négligeable mais mal quantifiée, souffre de pathologie psychiatrique qui peut être ou non associée à la dépendance à l’égard des drogues. Si une prise en charge de cette comorbidité est reconnue comme nécessaire, sa réalisation est limitée par les incertitudes quant aux méthodes à adopter, aux stratégies convenant à la diversité des comorbidités, à l’absence de structures de soins adaptées. Deux thèmes apparaissent prioritaires : d’une part, la mesure des troubles psychologiques et psychiatriques dans les études de suivi et leurs relations avec la consommation de drogue, d’autre part, les interactions entre les traitements de substitution, les médicaments psychotropes et les drogues, tant du point de vue pharmacologique que dans les modes de vie.

Le système de soins aux usagers de drogue qui a reposé depuis le milieu des années 70 sur des institutions spécialisées fonctionnant autour du schéma d’une chaîne thérapeutique a été profondément remodelé par les nouvelles approches et méthodes de soins. De nouvelles filières de soins apparaissent à l’instar de ce qui se passe dans d’autres secteurs de la santé. Les réseaux de soins ont à la fois l’objectif de créer de nouvelles conditions de prise en charge et d’offrir à chaque patient des soins et des prestations éducatives et sociales dans le cadre d’une prise en charge globale. L’appellation de réseaux recouvre aujourd’hui des associations de professionnels ayant une histoire, une expérience, des objectifs, des modes de fonctionnement et des performances très hétérogènes. Des travaux devraient s’attacher à analyser la réorganisation des services, la redéfinition des rôles professionnels ainsi que le fonctionnement économique des soins aux toxicomanes.

L’offre massive du Subutex® transforme l’offre de produits illicites au niveau local et au niveau national. Cette transformation se conjugue à des évolutions plus générales du marché des drogues illicites. Les travaux anthropologiques devraient être complétés par des études plus larges du trafic pour comprendre le fonctionnement des marchés.

L’expertise collective de l’INSERM a passé en revue la littérature internationale et les données disponibles sur l’usage de l’ecstasy qui connaît en France un développement rapide chez les jeunes et dont les risques à court et à long terme sont encore mal compris. Trois champs de recherches ont été dégagés :

A la suite de traitements chroniques par la MDMA (méthylène dioxy méthyl amphétamine), une destruction sélective des terminaisons sérotoninergiques a été mise en évidence chez les rongeurs et les primates. Chez ces derniers, les possibilités de repousse neuritique sont inexistantes en raison de la mort du corps cellulaire. D’après ces travaux, il existe de fortes présomptions pour l’existence d’un tel risque chez les primates humains. Des travaux sur des échantillons recueillis après décès ou d’imagerie cérébrale chez des consommateurs réguliers d’ecstasy, permettraient de confirmer la neurotoxicité de la MDMA chez l’homme.

Il semble que la MDMA ne soit pas directement responsable de cette neurotoxicité. Il pourrait s’agir de la MDA (méthylène dioxy amphétamine), métabolite de la MDMA ou de dérivés de la dopamine, neurotransmetteur libéré par la MDMA. Des études comparatives de la neurotoxicité de la MDA et MDMA chez les primates pourraient en partie, répondre à cette question. Dans le cadre de cette recherche, des cibles pharmacologiques de produits protecteurs des neurones sérotoninergiques pourraient être identifiées.

La différence de sensibilité aux effets neurotoxiques de la MDMA entre rongeurs et primates n’est pas explicitée. Il existe également des différences interindividuelles au sein d’une même espèce. Dans cette perpective, se pose le problème de la nature des facteurs de vulnérabilité, susceptibles chez l’homme de favoriser le rôle neurotoxique de la MDMA. Les conditions environnementales, les toxiques associés pourraient également intervenir.

Dans un certain nombre de situations expérimentales classiquement utilisées pour l’étude des substances toxicomanogènes, la MDMA induit chez l’animal un comportement similaire à celui mis en évidence pour des substances aux propriétés addictives démontrées : effets généralisables à ceux de la cocaïne et de l’amphétamine ; propriétés appétitives mises en évidence par la préférence de place conditionnée et par le comportement d’autostimulation électrique du système de récompense dans le cerveau. Le comportement d’autoadministration intraveineuse de la MDMA, observé chez le singe, constitue un bon index des potentialités toxicomanogènes du produit. Cependant, ces études doivent être complétées par la recherche des caractéristiques biocomportementales de cette autoadministration en comparaison avec d’autres drogues et dans différents contextes. En appliquant les modèles existants pour l’héroïne et la cocaïne, il devrait être possible d’étudier l’initiation, le maintien et éventuellement la rechute dans la consommation, de même que les conséquences d’un sevrage après une prise prolongée de MDMA. Les possibilités de dépendance chez l’homme ne sont donc pas exclues, d’autant que la pratique clinique la met parfois en évidence.

D’une façon générale, les recherches devraient s’orienter sur les effets à moyen et long terme d’une administration prolongée. L’existence d’une sensibilisation directe par administration répétée de MDMA ou croisée pour d’autres substances pourrait rendre compte du phénomène de polytoxicomanie. De nombreuses études seront encore nécessaires pour expliquer les différences individuelles.

3. Epidémiologie de la consommation d’ecstasy en France

Les changements rapides de la nature des drogues de synthèse et de leurs usages rendent nécessaires l’actualisation des estimations des prévalences en population générale. Les enquêtes en milieu scolaire sont une bonne approche épidémiologique pour suivre l’évolution de la diffusion d’un produit. Ces études devraient permettre d’analyser le processus de consommation d’ecstasy chez les adolescents (usage ponctuel, répété, dépendance), d’identifier différents sous-groupes de consommateurs et leurs caractéristiques sociales, de mettre en évidence les produits consommés en associations (polyconsommation). Ces enquêtes devraient également étudier comment l’ecstasy est perçu par rapport aux autres produits.

Les enquêtes menées à partir des centres spécialisés de soins aux toxicomanes, en milieu pénitentiaire, auprès des médecins généralistes ou en milieu ouvert donnent des indications sur le spectre des substances disponibles sur le marché de la drogue. Elles permettent aussi de montrer les caractéristiques principales des usagers d’ecstasy sur le plan socio-démographique, pénal et sanitaire. L’évolution continue des pratiques et usages nécessite d’organiser par ailleurs avec ces partenaires un réseau sentinelle à réactivité rapide pour identifier au plus tôt les nouvelles tendances.

Une recherche en modélisation mathématique pourrait être entreprise pour améliorer les estimations quantitatives des usagers, des consultants en service de soins et des sujets décédés sur une période donnée et dans une zone géographique délimitée.